Симптоматологія недостатності кровообігу Доцент кафедри пропедевтики внутрішньої медицини Вінницького національного медичного університету ім. М. І. Пирогова Распутіна Л. В.
Зміст лекції Поняття недостатності кровообігу; Класифікація недостатності кровообігу; Симптоматологія гострої серцевої недостатності; Симптоматологія гострої судинної недостатності; Симптоматологія хронічної серцевої недостатності; Інструментальні та лабораторні методи обстеження при серцевій недостатності; Клінічний приклад.
Недостатність кровообігу – це патологічний стан, при якому серцевосудинна система нездатна доставляти органам та тканинам кількість крові, що необхідна для їх нормального функціонування в спокої або при підвищених вимогах (фізичне, емоційне навантаження, інтеркурентні захворювання)
Серцева недостатність це патофізіологічний синдром, при якому в результаті того чи іншого захворювання серцево-судинної системи відбувається зниження насосної функції, що призводить до дисбалансу між гемодинамічною потребою організму й можливостями серця. Європейські рекомендації з діагностики та лікування СН.
Класифікація серцевої недостатності Серцева недостатність Гостра, Хронічна Клінічні стадії (за класифікацією Н. Д. Стражеско, В. Х. Василенко) Варіанти СН (з систолічною дисфункцією лівого шлуночка, з діастолічною дисфункцією лівого шлуночка) Функціональний клас (за NYHA)
Гостра серцева недостатність (СН) Гостра СН – патологічний стан, що - розвивається швидко, раптово (протягом декілька хвилин – годин), супроводжується порушенням функції органів або виникають такі патологічні зміни, які представляють безпосередню загрозу для життя хворого. Гостра СН – клінічний синдром, який проявляється: Зменшенням серцевого викиду; Тканинною гіпоперфузією; Застійними явищами у тканинах.
Гостра серцева недостатність (СН) може розвиватись як: Гостре захворювання de novo (без наявної раніше дисфункції серця); Гостра декомпенсація хронічної серцевої недостатності.
Класифікація гострої СН Гостра лівошлуночкова недостатність Гостра правошлуночкова недостатність Гостра недостатність лівого передсердя Гостра судинна недостатність
ГОСТРА ЛІВОШЛУНОЧКОВА НЕДОСТАТНІСТЬ Клінічні варіанти: Серцева астма Набряк легень Причини виникнення: Гострий ІМ Декомпенсація ХСН Пароксизм над- або шлуночкової тахікардії, фібриляція передсердь (Тахісистолія) Гіпертонічний криз ДКМП Аортальні вади серця
ГОСТРА ЛІВОШЛУНОЧКОВА НЕДОСТАТНІСТЬ Патогенез: критичне падіння систолічної функціі ЛЖ ↑ тиску в лівому передсерді і венах МКК, застій в легенях ↑ тиску в легеневих капілярах і ЛА, рефлекс Китаєва, - рефлекторний спазм легеневих артеріол, в результаті чого зменшується притік крові до легеневих капілярів з ПЖ, але різко зростає тиск в ЛА пропотівання плазми спочатку в інтерстиційний простір, потім в альвеоли
Серцева астма (інтерстиціальний набряк) Скарги: хворий просипається вночі, відчуває раптове відчуття нестачі повітря, задишка, яка переходить в ядуху. Об´єктивно: Хворий збуджений, намагається зайняти положення ортопное, вираз обличчя страдницький, шкіра волога, сірого відтінку, слизові оболонки синюшні. Дихання затруднене, задишка інспіраторна, участь додаткових м’язів в акті дихання В легенях: ослаблене везикулярне дихання, помірна кількість вологих дрібнопухирчастих незвучних хрипів, переважно в нижніх відділах, можливі поодинокі сухі розсіяні хрипи на тлі жорсткого дихання. Пульс частий, слабкий, аритмічний При перкусії: зміщення лівої межі серця назовні (дилятація ЛШ). Аускультація: ЧСС 100– 110 за хв. Тони сердца ослаблені, на верхівці - протодіастолічний ритм галопу, акцент та роздвоєння ІІ тону над легеневою артерією АТ – тенденція до зниження
Диференційна діагностика бронхіальної і серцевої астми Клінічні дані Бронхіальна астма Серцева астма Анамнез Епізоди експіраторної задишки Захворювання серця Експіраторна Інспіраторна Фіксація м’язів плечового поясу Ортопное Розсіяні сухі свистячі хрипи Вологі незвучні дрібнопухирчасті хрипи в нижніх відділах Рідко Часто Не змінені Часто збільшена Густа, в’язка, погано відходить Рідка, піниста, часто рожева, добре відходить Характер астми Вимушене положення Аускультація легень Набряки Розміри печінки Харкотиння
Альвеолярний набряк легень Шумне часте дихання, дистанційні великопухирчасті вологі хрипи (клокочуче дихання) Кашель з виділенням пінистого харкотиння білого або рожевого кольору, рідкої консистенції. Кількість піни може сягати 3 -5 літрів, бути причиною асфіксії Аускультація: на тлі ослабленого везикулярного дихання - велика кількість вологих хрипів різного калібру Аускультація серця: прогресуюче ослаблення тонів серця, протодістолічний або пресистолічний ритми галопу Зниження АТ. Пульс частий, іноді аритмічний, малого наповнення.
Гостра лівопередсердна недостатність Причини: мітральний стеноз з високою легеневою гіпертензією. Симптоми: - Пароксизми кашлю вночі та при фізичному навантаженні; - Кровохаркання; - Задишка інспіраторна; - Ядуха (напади серцевої астми)
Гостра правошлуночкова недостатність Причини: - ТЕЛА, - ІМ з враженням міжшлуночкової перетинки, - розрив МШП при гострому ІМ, - спонтанний пневмоторакс, - важке загострення БА. Симптоми: - Набухання шийних вен, - Різке і болюче збільшення печінки, - Набряки, - Симптом Плеша, - Асцит.
Гостра правошлуночкова недостатність ЕКГ: підвищення амплітуди Р ІІ, ІІІ, V 1 -V 2, високий зубець R у ІІІ, avf, V 2, глибокий зубець S в І, avl і V 5 -V 6, зниження зубця Т у V 1 -V 2, відхилення електричної осі серця вправо. Ехо. КГ: Дилятація порожнини правих відділів серця.
Гостра судинна недостатність Класифікація: Непритомність - ГСН, яка виникає в результаті раптового погіршення мозкового кровотоку Колапс - ГСН, яка виникає внаслідок зниження судинного тонусу або ОЦК, характеризується різким, але зворотнім падінням АТ Шок - низка патогенетично подібних станів, які характризуються критичним зниженням кровопостачання тканин з порушенням метаболізму, кислотно-лужної рівноваги, розвитком гіпоксії і виникає внаслідок дії екстремальних факторів
Непритомність раптова короткочасна втрата свідомості та м´язевого тонусу, що виникає внаслідок транзиторної гіпоперфузії мозку
Класифікація непритомності: 1. Кардіогенна непритомність (зменшення серцевого викиду): Аортальний стеноз Стеноз легеневої артерії Масивна ТЕЛА Міксома та шаровидний тромб лівого передсердя Тампонада серця Гострий ІМ Порушення ритму серця: Шлуночкова тахікардія або фібриляція шлуночків Повна АВ блокада
Класифікація непритомність: 2. Гемодинамічна непритомність: Неадекватна артеріальна вазоконстрикція: Вазовагальна непритомність Постуральна гіпотензія Симпатектомія (фармакологічна – альфа-блокатори, хірургічна) Гіповолемія: Шлунково-кишкова кровотеча Хвороба Адісона Падіння венозного тонусу: Передозування нітратів, гангліоблакоторів 3. Обструкція мозкових судин: Спазм або тромбоз Стиснення артерій Гіпервентиляція
Непритомність Ознаки: Передвісники: генералізована м'язева В вертикальному слабкістю зниження постурального тонусу, нездатність стояти прямо втрата свідомості на декілька секунд - хвилин положенні (стоячи, сидячи) - відчуття млості, руху або покачування підлоги, позіхання, “мушки” перед очима, шум в вухах, нудота
Об’єктивно: • Обличчя бліде або сіре, холодний піт • Свідомість відсутня • Хворий лежить, м’язи розслаблені, іноді одразу після втрати свідомості – судоми • Функції тазових органів контролюються • Пульс слабкий, АТ може бути знижений • Дихання майже не помітне В горизонтальному положенні стан покращується: пульс стає частим, повним, дихання - глибоким, шкіра звичайного кольору, хворий адекватний, але відчуває різку слабкість.
Колапс гостра судинна недостатність внаслідок падіння судинного тонусу та відносного зменшення ОЦК, яка характеризується різким, але зворотнім падінням АТ
Колапс NB! Втрата свідомості настає лише при критичному падінні АТ. На відміну від шоку, відсутні порушення мікроциркуляції, тканинної перфузії, кислотно-лужного стану і генералізованим порушення функції клітин Причини: Інфекції, інтоксикації Перерозподіл крові (ортостаз, гострі захворювання черевної порожнини) Зневоднення (діарея, блювання, поліурія) Переохолодження, перегрівання Фізичне виснаження Різкий больовий синдром
Клінічні симптоми колапсу: Раптова слабкість, запаморочення Свідомість збережена Хворий млявий, байдужий Риси обличчя загострені Шкіра та слизові оболонки бліді, холодний липкий піт, кінцівки холодні Дихання поверхневе Пульс ниткоподібний Вени не пальпуються, “порожні” АТ менше 80 мм. рт. ст. Загальні заходи: горизонтальне положення з піднятими ногами, гарячий міцний чай, кава, тонізуючий напій (елеутерокок, лімонник), оксигенотерапія.
Шок гостра судинна недостатність, яка характеризується зниженням судинного тонусу та гострим зменшенням ОЦК.
Шок Класифікація Гіповолемічний (постгеморагічний, травматичний, опіковий, після блювання) Кардіогенний (при інфаркті міокарда) Судинний (септичний, анафілактичний) Обструктивний (перешкода кровотоку – закупорка передсердя кулястим тромбом, тромбоемболія основного стовбура та великих гілок легеневої артерії, тампонада серця при розриві).
Симптоми шоку Порушення гемодинаміки Тахікардія Зменшення артеріального і пульсового тиску Зменшення УО серця, ФВ Диспное Зменшення ЦВТ Потьмарена свідомість Розлади мікроциркуляції Холодна, волога, блідо-ціанотична або мармурова шкіра Різко уповільнений кровотік нігтьового ложа Температурний градієнт між шкірою і прямою кишкою > 20 С Олігурія (< 30 мл/хв) Метаболічний ацидоз
Кардіогенний шок (гостра серцево-судинна недостатність) Некроз 40% міокарду ЛШ, часто закінчується летально. У 50% хворих КШ виникає в першу добу, частіше при передньому ІМ. Свідомість: короткочасне збудження, потім адинамія, загальмованість, втрата свідомості Ціаноз, шкіра бліда волога, холодна (холодний липкий піт) Пульс слабкого наповнення, іноді не визначається, тахікардія Зниження АТ (пізня ознака), ПАТ<30, тони Короткова ослаблені Тони серця різко ослаблені, часто аритмічні, протодіастолічний ритм галопу, часто систолічний шум Олігурія Серцева астма і набряк легень
Хронічна серцева недостатність ХСН – патофізіологічний синдром, при якому серце внаслідок порушення насосної функції не може задовольняти потреби метаболізму тканин. Це клінічний синдром, типовими ознаками якого є прогресуюче зниження толерантності до фізичного навантаження, затримка рідини в організмі.
Причини серцевої недостатності Причини СН 5 20 15 65 ІХС ГХ Хвороби міокарда (кардіопатії, запальні захворювання, вади серця) Рідкісні причини
Патофізіологічні причини 1. Гемодинамічне перевантаження шлуночків: 1. 1. «Перевантаження тиском» 1. 2. «Перевантаження об´ємом» 2. Первинне враження міокарда: ІХС, ДКМП, міокардити, вторинні кардіопатії. 3. Порушення наповнення шлуночків: тахісистолія, перикардит, AV – блокада, гіпертрофічна кардіоміопатія
Гемодинамічне перевантаження шлуночків Перевантаження тиском Перевантаження об´ємом Причини: артеріальна гіпертензія, аортальний стеноз, стеноз легеневої артерії Причини: недостатність аортального клапана, недостатність мітрального клапана, кардіоміопатія, дифузний кардіосклероз. Збільшення внутрішньоміокардіального напруження; пусковий механізм гіпертрофії ЛШ Сприяє ранньому формуванню дилятації (розширення) відповідного відділа серця
Основні компенсаторні механізми 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Механізм Франка-Старлінга (підсилення систоли при діастолічному перевантаженні); Ремоделювання міокарда; Активація РААС; Вазоконстрикція; Підвищення функції симпатичної нервової системи; Рефлекс Бенбриджа з порожнистих вен та передсердя; Затримка натрію, води, збільшення ОЦК.
Компенсаторні симптоми при СН Тахікарія • Підвищення енергетичних витрат • Зниження серцевого викиду Гіпертрофія міокарда • Підвищення діастолічної ригідності лівого шлуночка Прогресування Дилятація серця • Ремоделювання міокарда • Систолічна дисфункція Серцевої недостатності
Ремоделювання лівого шлуночка Це сукупність змін його форми та величини порожнини, маси, структури, метаболізма міокарда, що виникає у відповідь на неадекватні гемодинамічні умови функціонування міокарда або первинне враження міокарда
Послідовність ремоделювання міокарда при інфаркті міокарда
Клінічні стадії хронічної серцевої недостатності (за класифікацією Н. Д. Стражеско, В. Х. Василенко) Стадія Ознаки І стадія Початкова недостатність. Ознаки СН (задишка, тахікардія, стомлюваність) виникають лише при навантаженні, в спокої всі зміни відсутні. ІІ стадія Вираженні ознаки СН, порушення гемодинаміки (ЛШ, ПШ), наявність порушень в спокої: ІІА помірно вираженні ознаки СН, переважно деяких відділів серця; ІІБ глибокі порушення гемодинаміки, ознаки СН лівих та правих відділів ІІІ стадія Кінцева, дистрофічна, незворотні зміни структури тканин та органів
Функціональний клас СН за NYHA ФК Характеристика І Пацієнти з захворюванням серцево-судинної системи, у яких виконання звичайних фізичних навантажень не викликає задишки, серцебиття, втоми ІІ Пацієнти з захворюванням серцево-судинної системи та помірним обмеженням фізичного навантаження. Задишка, серцебиття, втома виникають при звичайних фізичних навантаженнях ІІІ Пацієнти з захворюванням серцево-судинної системи та вираженим обмеженням фізичної активності. В спокої скарги відсутні, проте виникають навіть при помірних фізичних навантаженнях ІV Пацієнти з захворюванням серцево-судинної системи, у яких будь-який рівень фізичної активності викликає симптоми СН, а також вони виникають в спокої
Функціональний клас СН за NYHA
Класифікація серцевої недостатності Лівошлуночкова Правошлуночкова Тотальна
Варіанти серцевої недостатності Варіант Ознаки СН Із систолічною дисфункцією лівого шлуночка ФВ ЛШ 45% і менше Зі збереженою систолічною функцією лівого шлуночка ФВ ЛШ більше 45%
Клініка серцевої недостатності Суб´єктивні симптоми Задишка при фізичному навантаженні; Слабкість; Стомлюваність; Кашель при фізичному навантаженні та/або в положенні лежачи; Нічна пароксизмальна задишка; Олігоурія; Набряки. Симптоми з боку ШКТ: (важкість в животі, нудота, запори, анорексія) Скарги зі сторони ЦНС: (сонливість, збудження, дезорієнтація) Об´єктивні симптоми Двобічні периферичні набряки; Набухання та пульсація яремних вен; Асцит; Ціаноз; Гідроторакс (частіше правобічний); Двобічні дрібнопухирчасті хрипи; Тахіпное; Тахікардія; Збільшення розмірів серця; ІІІ протодіастолічний тон ( «ритм галопу» ); Акцент ІІ тону над легеневою артерією.
Основні клінічні прояви СН Задишка – суб´єктивне відчуття дискомфорту в грудях, пов´язаного з утрудненням дихання, почуття стиснення в грудях при вдиху і нестачі повітря, неможливість глибокого вдиху і повного звільнення від повітря при видиху. Найбільш частий та ранній симптом лівошлуночкової серцевої недостатності. Задишка носить прогресуючий характер: від помірної на початковий стадіях до постійної.
Відмінності задишки серцевого і легеневого походження Методи дослідження Ознаки Анамнез Порушення дихання легеневого походження звичайно на початку хвороби розвиваються повільніше, ніж при ураженні серця; нічні пароксизми однаково часто Фізикальне обстеження Типові ознаки враження легень та серця; симптоми можуть бути відсутні у спокої і з´являються при фізичному навантаженні Дослідження функції зовнішнього дихання Симптоми бронхолегеневих захворювнь не виникають при ОФВ 1 більше 80%, або ЖЕЛ більше 80%. Ехо. КГ Звертають увагу на ФВ, яка має бути знижена
Кашель носить персистуючий характер, є ознакою лівошлуночкової недостатності. Причина: застій крові в судинах малого кола кровообігу. Може бути зумовленим дилятацією ЛП, рефлекторно від застійних бронхів. Характер кашлю: підсилюється до вечора, підсилюється при фізичному навантаженні, може супроводжуватись харкотинням з прожилками крові.
Набряки – це збільшення розміру тієї чи іншої частини тіла, - зумовлене надмірним скупченням інтерстиціальної рідини. На ранніх етапах виникають приховані набряки (затримка до 5 літрів рідини може протікати безсимптомно). Для діагностики прихованих набряків застосовують: контроль діурезу, контроль ваги хворого, проба на гідрофільність тканин. Локалізація на початкових стадія на кінцівках, або на попереку, потім поширюються на все тіло. Набряки холодні, ціатотичні, висхідні. Причини виникнення набряків: Зниження серцевого викиду Зниження перфузійного тиску в нирках Активація симпато-адреналової системи Збільшення активності реніна Затримка натрію, води Підвищення дистальної реабсорбції
Набряки Гідроторакс – накопичення рідини вплевральній порожнині. Рідина – трансудат. Частіше накопичується у правій плевральній порожнині. Асцит – накопичення вільної рідини у черевній порожнині. Ознака правошлуночкової недостатності. Анасарка – загальний набряк підшкірної клітковини тіла.
Набряки Деталізація скарги проведені диф. діагнозу: Коли вперше виникли набряки? Чи відзначається біль в ураженій кінцівці? Чи зменшуються набряки протягом ночі? Чи з´являється задишка при фізичному навантаженні та в горизонтальному положенні? - Чи були в анамнезі захворювання нирок? - Чи приймає пацієнт лікарські препарати? - Чи були в анамнезі гепатит або жовтяницю? -
Об´єктивне обстеження Ø Положення хворого ортопное; Ø Шкіра: блідість та акроціаноз; Ø Набрякання шийних вен (підвищення венозного тиску у великому колі кровообігу) Ø ЧД – тахіпное. При перкусії – притуплення перкуторного звуку в нижніх відділах, при аускультації – дихання везикулярне, ослаблене в нижніх відділах, вологі дрібнопухирчасті хрипи в нижніх відділах з двох сторін;
Об´єктивне обстеження Ø Пульс – тахікардія, малої величини, м´який; Ø Зменшення пульсового тиску (із-за зниження серцевого тиску), підвищення діастолічного тиску (периферична вазоконстрикція) Ø Перкусія меж серця – розширення меж відносної серцевої тупості, переважно вліво та вверх; Ø Аускультація серця – ослаблення тонів, можливо поява акценту ІІ тону в ІІІ точці, можливо ритм галопу. Ø Збільшення живота за рахунок вільної рідини, збільшення розмірів печінки. Ø Периферійні набряки (холодні, щільні, ціанотичні)
Ціаноз – синюшний відтінок шкіри й - видимих слизових оболонок в результаті підвищеного вмісту неокисленого гемоглобіну. Ціаноз виникає, коли концентрація редукованого гемоглобіну перевищує 50 г/л. Механізм периферійного ціанозу: Зменшення серцевого викиду; Вплив холоду; Артеріальна недостатність; Перерозподіл крові з кінцівок; Венозна недостатність.
Гепатомегалія Причина : підвищення тиску в правому передсерді та порожнистих венах, сповільнення кровотоку, застій венозної крові в печінці. Властивості: нижній край виступає з-під краю реберної дуги; заокруглений; щільний; болючість постійна (розтягнення капсули), наростає при пальпації.
Гепатомегалія При прогресуванні СН – формуються незворотні зміни, дистрофія печінкових клітин, дифузний розвиток сполучної тканини з рубцюванням ( «мускатна печінка» ). Ознаки порушення функції печінки – іктеричність шкіри та слизових оболонок, диспротеїнемія.
Порушення функції ШКТ Гастрит з атрофією шлункових залоз. Симптоми: нудота, зниження апетиту, метеоризм, закрепи. Механізм – гіпоксія на тлі хронічної серцевої недостатності.
Порушення функції нирок Зниження ниркового кровотоку, рефлекторний спазм ниркових артеріол, підвищення тиску в ниркових венах. Зменшення клубочкової фільтрації, підвищення канальцевої реабсорбції натрія та води. Симптоми: зменшення діурезу, ніктурія, підвищення концентрації сечі, збільшення питомої ваги, протеїнурія.
Ознаки лівошлуночкової та правошлуночкової недостатності Лівошлуночкова недостатність Правошлуночкова недостатність Задишка Серцебиття Тахікардія Пароксизм задишки вночі Сухий кашель при фізичному навантаженні або вночі Слабкість, швидка втомлюваність Притуплення перкуторного звуку Ослаблення везикулярного дихання, вологі дрібно пухирчасті хрипи Ніктурія Олігоурія Гепатомегалія Асцит Периферичні набряки Гідроторакс Набухання та пульсація шийних вен
Додаткові методи обстеження Метод Діагностичні можливості ЕКГ Встановлення причини СН ЕХо. КГ Встановлення причини СН Визначення характера та вираженості дисфункції ЛШ (ФВ ) Рентгенологічне обстеження ОГК Кардіомегалія Наявність застійних явищ в легенях Диф. діагноз з захворюваннями органів дихання Наявність гідротораксу Тест з 6 -хвилинною ходою Об´єктивізація функціонального класу пацієнта Оцінка динаміки клініко-функціонального стану ХМ ЕКГ Встановлення причини СН Коронарографія Встановлення причини СН Лабораторна діагностика Натрійуретичний пептид
Лабораторні дослідження при СН Обов´язкові: - Визначення рівня гемоглобіну, еритроцитів, лейкоцитів, тромбоцитів; - Визначення концентрації електролітів; - Визначення креатиніну, глюкози, печінкових ферментів; - Загальний аналіз сечі.
ЕКГ Звичайні зміни ЕКГ при СН Гіпертрофія ЛШ, відхилення електричної осі серця Ознаки рубцевого ураження міокарда Блокада лівої ніжки пучка Гіса ЕКГ ознаки перевантаження передсердь Аритмії, особливо миготливої аритмії ЕКГ-ознаки електролітних порушень та медикаментозного впливу
Рентгенографія ОГК Кардіомегалія Наявність застійних явищ в легенях Диф. діагноз з захворюваннями органів дихання Наявність гідротораксу
Рентгенография ОГК при СН
Діагностичні можливості ехокардіографії Визначення розмірів, форми, положення клапанів порожнин серця і магістральних судин. Оцінка властивостей клапанів, характеру їх рухів. Визначення товщини стінок порожнин серця. Визначення локальних утворень у порожнинах серця: тромб, пухлина, то що. Визначення скоротливої здатності лівого шлуночка(фракція викиду) та скоротливої здатності правого шлунучка, оцінка сигментарної скоротності лівого шлунучку (гіпо-, а-, дискінезія). Дослідження перикарду, коронарних артерій(черезстравохідна ехо. КГ)
Покази до ехокардіографії 1. 2. 3. 4. 5. 6. Діагностика шумів в серці при клапанних пороках, пролапсі мітральних клапанів і вроджених вадах серця. Зміни на ЕКГ без відповідних клінічних проявів (наприклад, на ЕКГ інфаркт міокарду без больового синдрому в анамнезі). Рентгенологічні прояви кардіомегалії або патологічної конфігурації серця. Лихоманка незрозумілого походження Патологія міокарду Підозра на аневризму аорти і перикардіальний випіт
Ехо. КГ Систолічна дисфункція лівого шлуночка – характеризується порушенням його насосної функції внаслідок погіршення скоротливої здатності міокарда. Основним патогенетичним механізмом є порушення процесу скоротливості. При дослідженні лівого шлуночка ознаками його систолічної дисфункції є: - Збільшення КСО, КДО порожнини лівого шлуночка; - Зниження ФВ ЛШ менше 45%.
Ехо. КГ Діастолічна дисфункція лівого шлуночка – характеризується порушенням його наповнення в діастолу, Порушення розслаблення зумовлене погіршенням та зниження розслаблення міокарда податливості виникають або/та зниженням його при: податливості - ІХС - Гіпертонічна хвороба - Гіпертрофічна КМП - Аортальний стеноз - Перикардит
Деякі параметри Ехо. КГ Параметр Норма Значення КСР ЛШ 2, 3 -3, 8 см Збільшення свідчить про ранні ознаки систолічної дисфункції лівого шлуночка КДР ЛШ 3, 5 -5, 7 см Може бути фізіологічним або свідчити про зниження скоротливості міокарда ТМШП (д) 0, 6 -1, 0 см Збільшення свідчить про наявність гіпертрофії міжшлуночкової перетинки ТЗС(д) 0, 6 -1, 0 см Збільшення показника свідчить про наявність гіпертрофії задньої стінки КСО ЛШ 20 -62 мл Характеризує перевантаження лівого шлуночка КДО ЛШ 52 -160 мл УО 60 -80 мл Зниження характеризує погіршення насосної функції лівого шлуночка ФВ ЛШ 55 -70% Характеризує сегментарну скоротливість лівого шлуночка
Добове моніторування ЕКГ Діагностичний сенс у випадку наявності симптомів, пов´язаних з аритміями. Дозволяє оцінити характер, частоту виникнення й тривалість передсердних та шлуночкових аритмій.
Показання до проведення холтерівського моніторування при СН Скарги, які можуть бути наслідком порушенням ритму та провідності серця (серцебиття, перебої в роботі серця, запаморочення, втрата свідомості); Оцінка ризику розвитку небезпечних для життя аритмій у хворих без перерахованих скарг при наступних захворюваннях: синдром подовженого QT, дилятаційна та гіпертрофічна кардіоміопатія, перенесений інфаркт міокарда, ускладнений серцевою недостатністю або порушенням ритму. Оцінка ефективності антиаритмічного лікування чи проявів проаритмогенних ефектів. Оцінка наявності ішемії міокарда.
Проба з 6 -ти хвилинною ходою Функціонал Дистанція ходи, яку ьний клас пацієнт проходить за 6 хв (метр) Максимальна потреба кисню (мл/м 2 в хвилинах) І 426 -550 18, 1 -22, 0 ІІ 301 -425 14, 1 -18, 0 ІІІ 151 -300 10, 1 -14, 0 ІV <150 <10
…коронарографія є ”золотим” стандартом діагностики ІХС … Коронарографія – це інвазивний рентгенконтрастний метод дослідження коронарних артерій, який дозволяє встановити наявність атеросклеротичного враження, кількість вражених коронарних артерій, локалізацію враження по сегментам коронарної артерії та стан колатерального кровотоку
Клінічні та рентгенологічні критерії відмінності систолічної та діастолічної дисфункції лівого шлуночка Клінічні та рентгенологічні дані Систолічна дисфункція лівого шлуночка Діастолічна дисфункція лівого шлуночка Причини СН 1. Первинне враження міокарда (ІМ, 1. Гіпертрофія та порушення ДКМП, дифузний міокардит) релаксації ЛШ при 2. Кінцева стадія гіпертензивного серця, гіпертензивному серці, ГКМП, аортальних вад серця, мітральної Аортальний стеноз недостатності 2. Рестриктивне враження міокарда Перкусія Кардіомегалія Розширення меж серця помірне Аускультація Тони ослаблені, ІІІ тон протодіастолічний Тони звучні Рентгенографія Кардіоторакальний індекс більше 50% Кардіоторакальний індекс менше 50%
Ехокардіографічні критерії відмінності систолічної та діастолічної дисфункції лівого шлуночка Показники ехокардіографії Систолічна дисфункція ЛШ Діастолічна дисфункція ЛШ ФВ ЛШ Менше 45% Більше 45% Дилятація ЛШ виражена Відсутня, або помірна Дилятація лівого передсердя характерна Товщина стінок ЛШ в діастолу Нормальна або витончена потовщена Тип наповнення ЛШ (трансмітральний кровоток Е/А) рестриктивний Гіпертрофічний або псевдонормальний
Симптоми серцевої недостатності, що можуть зустрічатись при інших захворюваннях Задишка Кашель, кровохаркання Слабкість Тахікардія Захворювання дихальної системи Злоякісні пухлини Тіреотоксикоз Анемія Побічна дія інгібіторів АПФ Цукровий діабет Анемія Ожиріння Неврологічні захворювання Вживання кави, чаю, медикаментів Детринованість Анемія Захворювання ЦНС Детринованість НЦД, істерія
Симптоми серцевої недостатності, що можуть зустрічатись при інших захворюваннях Периферійні набряки Гепатомегалія Гідроторакс Асцит Захворювання нирок Гепатити Плеврити, інфекційні та метастатичні Метастази в очеревину Захворювання тонкої кишки з дефіцитом білка Пухлини печінки Дифузні захворювання Портальна гіпертензія сполучної тканини Венозна Цироз недостатність нижніх Портальна гіпертензія кінцівок, лімфостаз судинного походження Мікседема Нефротичний синдром Микседема Ехінококоз Хр. Мієлолейкоз Туберкульозний перитоніт
Клінічний приклад 1.
Хворий Р. , 65 років Скарги на перебої в роботі серця, слабкість, задишка при ході, набряки ніг постійні, важкість в правому підребер´ї. 7 років назад переніс ГІМ. Об´єктивно: Пульс 78 уд в хв. , аритмічний. АТ 130/70 мм рт ст. Перкуторно: межі серця: зміщена ліва на 2 см від лівої серединноключичної лінії в V м/р. Судинний пучок розширений вправо. Тони аритмічні, І тон на верхівці ослаблений. В легенях дихання везикулярне ослаблене в нижніх відділах, вислуховуються дрібнопухарчасті вологі негучні хрипи. Печінка виступає на 6 см з-під краю реберної дуги, край щільний. Живіт збільшений в розмірах, симптом флюктуації. Виражені набряки гомілок, стегон, передньої черевної стінки, криж.
ЕКГ: ритм несинусовий, неправильний, ЧСС 55 -98 уд в хв, f-хвиліб рубцеві зміни в передньоперетинковій ділянці лівого шлуночка, депресія ST, негативний Т у відведеннях V 5, 6.
Ехо. КГ: КДР 59 мм, гіпокінезія міжшлуночкової перетинки, ФВ ЛШ 36%.
Запитання: - Назвіть провідний синдром, що діагностується у хворого. - Які ймовірні причини цього синдрому. - Обґрунтуйте результати Ехо. КГ, яка їх діагностична цінність.
Скачать презентацию Симптоматологія недостатності кровообігу Доцент кафедри пропедевтики внутрішньої медицини
СН укр.pptx