СИМПТОМАТОЛОГИЯ ДИАГНОСТИКА ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКА АРТЕРИАЛЬНЫХ ГИПЕРТЕНЗИЙ

СИМПТОМАТОЛОГИЯ, ДИАГНОСТИКА, ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКА АРТЕРИАЛЬНЫХ ГИПЕРТЕНЗИЙ профессор Царев Владимир Петрович КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ БГМУ

Артериальная гипертензия – стойкое повышение артериального давления (АД) до 140/ 90 мм. рт. ст. и более. АД выше 140/190 мм. рт. ст. должно быть зарегистрировано не менее, чем при 2 -х посещениях в разные дни ( в пределах от 2 нед. до 1 мес. , во время каждого визита АД измеряют не менее 2 раз. ) Эссенциальная гипертензия - это стойкое хроническое повышение систолического давления 140 мм. рт. ст. и / или диастолического 90 мм. рт. ст. АД не связанное с какой-либо известной причиной.

Распространенность o o АГ страдают до 20 -30 % взрослого населения (ИБС – 2. 5 %). «Выраженная» АГ в 20 -30 % всех случаев. Вторичные АГ от 5 до 10 % всех случаев ПРАВИЛО « ПОЛОВИН » На каждые 2. 000 человек взрослого населения в городе приходится около 800 больных АГ (!). При этом только у 400 из них АГ диагностирована, 200 больных принимают лекарственные препараты, но только у 100 больных лечение проводится адекватно и достигнут контроль АД.

ОРГАНЫ И СИСТЕМЫ, ПРИЧАСТНЫЕ К РЕГУЛЯЦИИ АД

Регуляция уровня артериального давления ! Только при истощении активности депрессорных систем – АД повышается

Прессорные системы : Депрессорные системы: Циркуляторные o o o o САС: норадреналин, адреналин Вазопрессин Пролактин АКТГ РАС: ренин, ангиотензин Альдостерон o Натрийуретический гормон o Предсердный натрийуретический фактор o ККС: брадикинин Тканевые ККС; ЭФР: оксид азота (NO) Простагландины: ПГВ 2; ПГI 2; ЭФГ; Медуллипин; РАС ЭФС : эндотелины 1, 2, 3 Простагландины: ПГА 2; ПГF 2 a АД АД Где ЭФС (Р/Г) - эндотелиальный фактор сокращения ( расслабления /гиперполяризации

Факторы, предрасполагающие к возникновению АГ 1. Вредные привычки. Алкоголь : даже небольшое количество алкоголя вызывает повышение АД. того, употребление алкоголя является одной из причин неэффективности антигипертензивной терапии. Более Курение : влияет на функцию эндотелия, является независимым фактором риска внезапной смерти. Кофе : употребление кофе может вызвать резкое, но преходящее повышение АД. 2. Психоэмоциональный стресс. 3. Стрессовые факторы повышают АД. Низкая физическая активность. Регулярные физические упражнения снижают вероятность развития ИБС, как у лиц с нормальным АД, так и у больных АГ. 4. Употребление поваренной соли > 5 г/сутки. АД повышается у людей, которые потребляют большое количество поваренной соли. Однако, у некоторых людей избыточное употребление поваренной соли не сопровождается возникновением АГ. 5. Калий. Диета с высоким содержанием калия способствует снижению АД.

Индивидуальные факторы, предрасполагающие к возникновению АГ o ГЕНЕТИЧЕСКАЯ ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТЬ. Если оба родителя страдают АГ, болезнь развивается в 50 – 75 % случаев. В то же время, вероятность развития АГ у людей , у родителей которых АД нормальное, составляет от 4 до 20 %. Генетические факторы способствуют повышению АД, усиливая действие факторов окружающей среды o ИЗБЫТОЧНЫЙ ВЕС. По данным Фремингемского исследования у 78 % мужчин и 64 %женщин АГ обусловлена ожирением. Снижение массы тела у больных с АГ сопровождается снижением АД. Кроме того, ожирение является одним из основных атерогенных факторов риска, таких как: гиперинсулинемия, резистентность к инсулину , низкая активность липопротеинлипазы. o ВОЗРАСТ. Распространенность АГ увеличивается с возрастом и составляет приблизительно: 10 % среди лиц до 50 лет 20 % среди лиц до 60 лет 30 % среди лиц 70 лет o o ПОЛ В возрасте до 40 лет, АГ чаще встречается у мужчин, чем у женщин. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ (СД). АГ встречается в 2 раза чаще у больных СД, чем у лиц без него. Среди больных СД около 50 % страдают АГ. В то же время, больные АГ особенно предрасположены к развитию СД II типа.

Классификация (по M/ Stimpel, 1996) Первичная (эссенциальная, идиопатическая) АГ ( 90%) Вторичная (симптоматическая) АГ А. Почечная : ренопаренхиматозная ( приобретенные и врожденные заболевания); Реноваскулярная : атеросклероз (60 -70 %), фиброзно-мышечная дисплазия (30 -40%), другие ( аневризма, тромбоз и эмболия, нефроптоз, УП, неспецифический аортоартрит, сдавление почечных артерий извне); после трансплантации почки. Б. Эндокринная: надпочечниковая, гипопофизарная, паратиреоидная, тиреоидная. В. Кардиоваскулярная: вследствие повышенного сердечного выброса (гиперкинетический синдром, недостаточность аортального клапана, а-V блокада III степени); поражения аорты ( атеросклероз, каорктация), гемодинамическая (застойная, сердечная недостаточность, полицитемия, ожирение); врожденные и травматические аневризмы аорты; артериовенозные фистулы, открытый артериальный проток. Г. Гипертензия беременных. Д. Нейрогенная: опухоли, кисты, травмы мозга; очаговые ишемические поражения мозга; стеноз сонных и позвоночных артерий; энцефалит; гипоталамический синдром; диэнцефальный синдром Пейджа. Е. Экзогенная : лекарственные воздействия (оральные контрацептивы, НПВП , высокие дозы ГКС, эритропоэтин, циклоспорин и др. ); алкоголь, отравления (свинец, таллий, кадмий и др. ).

КЛАССИФИКАЦИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ВОЗ/МОГ (1999) АД сист. мм. рт. ст. Оптимальное АД Нормальное АД Повышенное нормальное АД АД диаст. мм. рт. ст. < 120 < 130 -139 < 80 < 85 85 -89 140 -159 160 -179 > 180 -210 > 210 90 -99 100 -109 > 110 -120 > 120 Артериальная гипертензия Степень I (мягкая) Степень II (умеренная) Степень III (тяжелая) Степень IV (крайне тяжелая) Примечание. Если систолическое АД и диастолическое А находятся в разных категориях, присваивается более высокая категория.

Критерии для выделения групп риска Факторы риска Уровни сист. и дист. АД Муж. >55 лет, жен. >65 лет Семейный анамнез ранних сердечно -сосудистых заболеваний (у жен. <65 лет, муж. <55) Абдоминальный тип ожирения (окр. Талии муж. 102 см, женщин 88) Курение Дислипидемия (общ. холестерин>6, 5 м. Моь/л или ЛПНП>4, 0 или ЛПВП Муж. <1, 0 м. Моль/л, жен. <1, 2 С – реактивный белок >1 мг/дл Поражение органов-мишеней Сопутствующие клинические состояния Гипертрофия левого желудочка ЭКГ: инд. Соколова-Лайона>38 мм, Эхо. КГ: ИММЛЖ 125 г/м 2 у муж. , 110 у жен. Ультразвуковые признаки утолщения стенки артерии(сонные артерии – толщ. Интима-медиа 0, 9 мм) Илиналичия атеросклеротических бляшек Повышение уровня креатинина плазмы крови (муж. 115 -133 мк. Моль/л, жен. 107 -127). Микроальбуминурия (30 -300 мг/за сутки) Цереброваскулярные заболевания Ишемический инсульт Геморрагический инсульт Транзиторная ишемическая атака Заболевания сердца: инфаркт миокарда, стенокардия, реваскуляризация коронарных артерий, застойная сердечная недостаточность Гипертоническая ретинопатия Геморрагии или эксудаты Отёк соска зрителного нерва Сосудистые заболевания: расслаивающаяся анемия аорты, поражение периферических артерий Заболевания почек: деабетическая нефропатия, почечная недостаточность (креатин – муж. >133, жен. >124 мк. Моль/л; протеинурия> 300 мг/за 24 часа) Сахарный диабет Глюкоза натощак 7, 0 м. Моль/л Постпрандиальная гипергликемия >11, 0 м. Моль/л

Оценка риска сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ с целью определённого прогноза Категория АД, мм рт. ст. Др. факторы риска и заболевания Норм. АД (САД 120 -129 или. ДАД 8084) Высокое норм. АД (САД 130139 или ДАД 85 -89) АГ 1 -й степени(САД 140 -159 или ДАД 90 -99) АГ 2 -й степени (САД 160 -179 или ДАД 100 -109) АГ 3 -й степени (САД 180 или. ДАД 110) Нет др. факторов риска Средний риск Низкий дополнит. риск Умеренный дополнит. риск Высокий дополнит. риск 1 -2 др. факторов риска Низкий дополнит. риск Умеренный дополнит. риск Очень высокий дополнит. риск 3 и более др. факторов риска или пораж. органовмишеней или сахарный диабет Умеренный дополнит. риск Высокий дополнит. риск Очень высокий дополнит. риск Сопутствующие клинические состояния Высокий дополнит. риск Очень высокий дополнит. риск

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ o o o Жалобы Данные осмотра области сердца Данные пальпации пульса и верхушечного толчка Данные перкуссии сердца Данные аускультации сердца Характерные данные лабораторных и инструментальных методов обследования больного

ЖАЛОБЫ БОЛЬНЫХ o o o У 50% больных жалобы отсутствуют «сосудистые» жалобы: головные боли, головокружения, мелькание «мушек» перед глазами Жалобы, связанные с поражением органов-мишеней: одышка, боли в области сердца, сердцебиение и перебои в работе сердца, отеки, никтурия, нарушения зрения, двигательные расстройства, перемежающаяся хромота

ДАННЫЕ ОСМОТРА o При сердечной недостаточности: - куполообразный, разлитой верхушечный толчок кнаружи от левой среднеключичной линии - отеки на нижних конечностях - ортопноэ - акроцианоз

ДАННЫЕ ПАЛЬПАЦИИ o o ПУЛЬС – полный, твердый и напряженный ВЕРХУШЕЧНЫЙ ТОЛЧОК – усиленный, высокий, разлитой, смещается кнаружи от левой среднеключичной линии и вниз (в 6 межреберье)

ПЕРКУССИЯ СЕРДЦА o o Смещение левой границы относительной тупости сердца влево кнаружи от левой среднеключичной линии Аортальная конфигурация сердца

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА o Акцент II тона над аортой

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ Признаки гипертрофии левого желудочка: 1) увеличение «Р» и V 5, 6 2) увеличение «S» и V 1, 2 3) в отделениях V 5, 6 (реже I, αv. L) – изменение конечной части желудочкового комплекса (смещение вниз интервала S-Т и изменение зубца Т) связанные с диастолической перегрузкой левого желудочка. 4) ЭОС чаще отклонена влево o

РЕНТГЕНОГРАФИЯ o Аортальная конфигурация сердца

Степени гипертонической ретинопатии Критерии эффективности антигипертензивной терапии при I степень – отмечают сужение артериол и/или злокачественной АГ непостоянство их калибра, признаки артериальновенозного перекреста; II степень – более выраженное сужение артериол, непостоянство калибра, перекрест сосудов или симптомы «медной проволоки» ; III степень – круглые или неправильной формы кровоизлияния (за исключением центральной вены сетчатки) могут быть ватообразные пятна или отек сетчатки, характерны перекрест артериол и симптом «медной проволоки» , признаки перекреста типа «белой линии» или симптом «серебряной проволоки» ; IV степень – изменения глазного дна III степени + ватообразные пятна или отек сетчатки + отек соска зрительного нерва

Диагностика Причины ложного повышения АД: 1. Неправильная техника измерения АД; 2. Ожирение; 3. Гипертензия «белого халата» ; 4. Склероз плечевой артерии

ПРАВИЛА ИЗМЕРЕНИЯ АД o Измерять АД необходимо не менее чем через 5 минут отдыха. Пациент находится в положении сидя на стуле с жесткой спинкой, ноги опущены на пол, не перекрещены, рука лежит на столе в расслабленном состоянии, так что манжета располагается примерно на уровне IV межреберья, т. е. на уровне сердца. Во время первого посещения АД измеряют не менее двух раз на каждой руке с интервалом не менее минуты. У пожилых, у больных сахарным диабетом дополнительно измеряют АД в положении лежа и стоя. За регистрируемое значение принимают среднее из двух последних измерений. Манжетка тонометра должна охватывать не менее 80% окружности и не менее 40% длины плеча. Рука обследуемого должна быть свободной. Снижать давление в манжете нужно на 2 мм рт. ст. в секунду. Уровень АД, при котором появляется 1 тон, соответствует систолическому АД (САД); уровень, при котором происходит исчезновение тонов – диастолическому (ДАД).

Степень повышения АД в зависимости от окружности руки Окружность руки (см) Степень повышения АД (мм рт. . ст. ) 40 10/7 45 15/10 50 21/14 55 26/18

ВАЗОРЕНАЛЬНАЯ АГ

ВАЗОРЕНАЛЬНАЯ АГ o o Стойкая АГ у молодых или пожилых пациентов Асимметрия кривых при радиоизотопном исследовании Повышение уровня ренина в плазме крови Наличие стеноза почечной артерии по данным ангиографии

НЕЙРОГЕННАЯ АГ

СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ 1. Лечить постоянно. 2. Коррегировать не только уровень АД, но и другие факторы риска. 3. «Рабочие цифры АД» не должны быть > 140/90 мм. рт. ст. o o Если диастолическое АД >90 мм. рт. ст. резко увеличивается относительный риск развития инсультов и ИБС. Снижение АД на 5 -6 % приводит к снижению числа осложнений от: - ИБС - на 20 % - Инсультов - на 35 -40%

РИСК СТРАТЕГИЯ ВЫБОР МАКСИМАЛЬНО ИНДИВИДУАЛИЗИРОВАННОГО В ЗАВИСИМОСТИ ОТ НАБОРА ФАКТОРОВ РИСКА ЛЕЧЕБНОГО РЕЖИМА ДЛЯ БОЛЬНОГО АГ. При подборе антигипертензивных необходимо учитывать: препаратов Все имеющиеся факторы риска ИБС Пол Возраст Степень поражения органов- мишеней Сопутствующие заболевания

Цель лечения артериальной гипертензии Максимальное снижение риска сердечнососудистой заболеваемости, инвалидности и преждевременной смертноти

Модификация образа жизни o o o o Исключить или ограничить употребление алкоголя (< 31, 1 г в день ) Проводить регулярные физические тренировки ( 45 минут быстрой ходьбы ежедневно) Ограничить употребление соли ( 2, 5 г натрия или < 5 г. кухонной соли в день ) Снизить вес при его избытке Употреблять продукты, богатые калием, кальцием, магнием Прекратить курение Ограничить употребление холестерина и насыщенных жирных кислот

Медикаментозная терапия o o Диуретики β-адреноблокаторы Антоганисты кольция Ингибиторы АПФ

Антигипертензивные препараты должны обеспечивать q 24 часовой контроль АД при q Снижение ОПСС, сохранение жизненно важных органов q Наличие благоприятных q всех видах активности на должном уровне СВ и тканевой перфузии метаболических эффектов Предупреждение и/или восстановление последствий ремоделирования сердца и сосудов , включая обратное развитие гипертрофии левого желудочка q Уменьшение системной и диастолической эктопической активности желудочков q Отсутствие угнетения депрессорных механизмов q Наличие благоприятного профиля в отношении сопутствующих заболеваний q Отсутствие побочных эффектов q Улучшение качества жизни q Упрощение схем лечения, назначений врача позволяющие податливости, а также уменьшение пациенту строго придерживаться

Проблема артериальной гипертензии не так проста, как мы думали, но мы не знаем, сколь много мы знаем В. Folkow Современный человек должен знать правду о своем здоровье , так как является не только объектом лечения, но и его непосредственным участником. А. Л. Мясников И самое лучшее лекарство не поможет больному, если он отказывается его принимать. М. Servantes

Спасибо за внимание!

Диуретики Преимущества диуретиков: 1. 2. 3. • Самая низкая стоимость Отсутствует «синдром отмены» Потенциирование действия других Антигипертензивных препаратов. Показания к преимущественному использованию: 1. • • 2. • • • Объёмзависимый вариант АГ (чаще у женщин в пред- и климактерический период) Застойная сердечная недостаточность Сопутствующие состояния: Обструктивные заболевания бронхов Заболевания периферических артерий Почечная недостаточность (кроме калийсберегающих диуретиков 3. Пожилой возраст

Побочные эффекты диуретиков 1. Нарушения водно - электролитного баланса. o o o Гипонатриемия ( < 115 ммоль/л ) Гипокалиемия ( < 3. 5 ммоль/л - на фоне приема тиазидных и петлевых диуретиков) Гиперкалиемия ( > 5 ммоль/л - приеме калийсберегающих диуретиков) Гипомагниемия ( < 0. 65 ммоль/л ) Гиперкальциемия ( >2. 5 ммоль/л ) 2. Неблагоприятные влияния на сердечно - сосудистую систему Электролитные нарушения ( изменение конечной части желудочкового комплекса ЭКГ, удлинение Q-T интервала, желудочковые аритмии) o Постуральная резко выраженная гипотония 3. Гиповолемия и повышение язкости крови ( чаще у пожилых). o 4. Метаболические нарушения o o нарушение толерантности к углеводам ( особенно при сочетании с бетаадрено-блокаторами). Если К+ в пределах нормы, это осложнение не возникает инсулин - резистентность ( возрастает на фоне гидрохлортиазида) гиперурикемия ухудшение липидного профиля ( на фоне тиазидных диуретиков)

Блокаторы рецепторов и их применение Препарат/ Патентованное название Дозиров ка в мг Частота приема в день Длительнос ть действия (ч) Пик активнос ти Альфа-адреноблокакторы Празозин (Минипрес) 1 -20 2 -3 4 -6 0, 5 Терозазин (Хитрин) 1 -20 1 -2 >18 1 -1, 7 Доксазозин (Кардура) 1 1 18 -36 6 Блокаторы серотониновых рецепторов Кетоксерин (Сульфрексол) 20 -40 1 -2 >12 1 -2 Индорамин 50 -150 2 -3 >6 2 Комбинированные серотониновые и альфаадреноблокакторы

Бета-адреноблокаторы и их применение Препарат/ Петентованное название Сут. доза/ кратность Ацебутолол (Сектраль) Атенолол (Тенормин) Бисапролол (Зебета) Карведиол (Корег) Цилипролол (Селектол) Эсмолол (Бревиблок) Лабетолол (Нормодин) Метопролол (Карвитол) Надолол (Коргард) Пиндолол (Вискен) Пропранолол (Индерал) Небиволон (Небилет) 200 -800 мг (1) 25 -100 мг (2) 2, 5 -10 мг (1) 12, 5 -50 мг (2) 200 -400 мг (1) 25 -300 мг/кг/мин в/в 50 -100 мг (2) 50 -200 мг (2, 1) 10 -20 мг (1) 10 -60 мг (2) 5 мг (1) Β 1 селектив ность + ++ ++. ++. . . ++++ + - повышение; - - снижение; ВСА +. 0 0 +. . +++. 0 аблокирующие свойства . . . +. . 0 0 - нет эффекта Жирорас творимос ть ++. ++ ++. . +++. ++ ++

Бета-блокаторы Показания к применению Сопутствующие состояния: o Стенокардия напряжения - Курильщикам – селективные β 1 -блокаторы - Некурящим- неселективные o Перенесенный Q-инфаркт вне зависимости от наличия или отсутствия стенокардии (β-блокаторы без ВСА в течение не менее 3 лет) o Нарушения ритма сердца (экстросистолия, тахиаритмии) o Гиперсимпатикотония (как правило, у молодых)

Классификация бета - адреноблокаторов Бета-адреноблокаторы Неселективные Селективные -ВСА + ВСА - ВСА + ВСА Надопол Пропранолол Тимолол Соталол Пиндопол Картеолол Атенолол Эсмолол Ацебутолол Пенбутолол Алпренолол Окспренолол Метопролол Бисопролол Бетаксолол Целипролол ВСА – С сосудорасширяющим действием a-блокир. Прямое активность сосудо-расш. действие Лабеталол Небиволол Буцинолол (Небилет) Карведилол внутренняя симпатомиметическая активность

Бета-адреноблокаторы: побочные эффекты Со стороны сердечно-сосудистой системы: Отрицательный инотропный, хронотропный эффекты Замедлеиние атриовентрикулярной проводимости «синдром отмены» Периферические вазоспастические реакции (синдром Рейно, перемещающаяся хромота) Прочие: Бронхоспазм Нарушение углеводного, липидного обмена Желудочно-кишечные нарушения (чаще всего запоры) Депрессия, нарушения сна, галлюцинации, возбуждение, агрессивность, спутанность сознания. Изменение слизистых оболочек и кожи (сыпь, крапивница, светобоязнь) Сексуальные нарушения (импотенция)

Типы рецепторов к ангиотензину II и пути их фармакологической блокады Ангиотензин II Антагонисты Рецепторов АТ 1 Антагонисты Рецепторов АТ 2 *Лозартан *Валсартан *Ирбесартан *Кандисартан *Тазосартан *Телмисартан *Эпросартан АТ 1 - рецепторы Опосредуют все известные сердечнососудистые эффекты ангиотензина II * CGP 42112 А * PD 123177 * PD 123319 АТ 3 – рецепторы АТ 4 – рецепторы Козаар (лозартан) – единственный Зарегистрированный в Украине препарат. Зарегистрирован и используется в более, чем 70 странах. АТ 2 - рецепторы Функция изучается • Синтеза коллагена • Дифференцировка клеток • Пролиферации клеток • Торможение апонтоза • Овуляция

Блокаторы рецепторов ангиотензина II Применение и побочное действие Препарат Патентованное название Дозировка Кратность приёма Лозартан Козаар 50 – 100 мг 1 -2 Валсартан Диован 80 – 160 мг 1 Ирбесартан Авапро 75 – 150 мг 1 Показаны при сопутствующих: • Сахарном диабете • Подагре • Гиперлипидемии Побочные эффекты: Кашель Ортостатическая гипотония Головокружение, астения, усталость Повышение аланиновой трансаминазы Ухудщение функции почек шелушение кожи на ладонях гиперкалиемия дискомфорт в эпигастрии ангионевротический отёк

Действия тканевого ангиотензина II Органмишень Ангиотензин II Структурные изменения Исход Сердце Гипертрофия ардиомиоцитов Гиперплозия фибробластов Накопление коллагена Ремоделирование сердца (ГЛЖ, фиброс миокарда и/или дилятация полостей) и ХНС Почки Гипертрофия мезангия Фиброс интерстиция Атрофия клубочков и канальцев Нефроангиосклероз и ХПН Сосуды Гипертрофия ГМК Гиперплозия ГМК Ремоделирование сосудов; предрасположенность к развитию атеросклероза, ИМ и НМК; расслаивающая аневризма аорты,

Антогонисты кальция: классификация и применение (дозировка, кратность приема) Вещества, которые тормозят вход ионов кальция внутрь клеток по «медленным» потенциалзависимым кальциевым каналам L- типа 1. Фенилалкиламиновое производное мг/3 2 Верапамил Ретардные формы 2. Бензодиазепиновое производное мг/3 Дилтиазем Ретардные формы мг/1 -2 3. Дигидропирединовое производное мг/1 Нифедипин Ретардные формы Изоптин, финоптин 40 -120 верапамил Изоптин SR, калан SR Дилтиазем, кардил Ританзем, алтиазем РР Амилодипин Нисолдипин Фелодипин Нитрендипин Нифедипин Никардипин Нифедипин – ретард 120 -140 мг/130 -120 180 -360 2, 5 -10 20 -60 мг/1 2, 5 -20 мг/1 10 -20 мг/1 -2 10 -20 мг/3 20 -40 мг/3 20 мг/3

Побочные эффекты антагонистов кальция Побочные эффекты 1. Сердечно-сосудистые: • • Гипотония Гиперемия Головная боль Пастозность лодыжек Сердцебиение Брадикардия Нарушения проводимости Сердечная недостаточность Группы препаратов Верапамил Дилтиазем Дигидропирин + +. ++ ++ + +. ++ ++ +. . (+) 2. Ж елудочно-кишечные: • • • Тошнота Запоры Гиперплазия десен + ++ + + (+) + 3. Редкие проявления: • • Депрессия, нервозность, сонливость, бессоница, парестттттезин Гепатотоксичность (повышение трансаминаз, желтуха, рвота, анорексия и др. ) Аллергические реакции (лихорадка, сыпь, экзантема, кожный зуд, лимфаденопатия, миалгин) Ухудшение функции почек +. +

Показания для назначения ингибиторов АПФ Артериальная гипертензия* Сердечная недостаточность Диабетическая нефропатия *Исключая гипертензию у беременных

Применение антагонистов Са при АГ с учетом сопутствующих состояний Стенокардия напряжения и вазоспастическая ( дилтиазем, верапамил) Постинфарктный кардиосклероз после не Q - инфаркта (Дилтиазем, верапамил) Нарушения ритма сердца ( дилтиазем, верапамил) Дислипидемия, гиперурикемия Цереброваскулярная недостаточность Хронические обструктивные заболевания бронхов Диабетическая нефропатия Хроническая почечная недостаточность Заболевания периферических артерий Мигрень, эпилепсия, болезнь Альцгеймера

Показания к применению антагонистов Са в кардиологии Заболевание Дигидропиридины Верапамил Дилтиазем Стабильная стенокардия напряжения +- + + Вазоспастическая стенокардия +- + + Нестабильная стенокардия ! + + Острый инфаркт миокарда ! +* +* Артериальная гипертензия + + + Гипертрофическая кардиомиопатия +- + + Суправентрикулярные аритмии - + + Примечание : + препарат эффективен; - препарат неэффективен _+ данные противоречивы ! Применение может дать отрицательный эффект * может применяться лишь присутствии признаков СН

Влияние различных антагонистов Са на сердечно -сосудистую систему Дигидропиридины Верапамил Дилтиазем Сократимость миокарда 0 +++ ++ Тонус переферических артерий +++ 0 ++ Тонус коронарных аотерий ++ ++ ++ Частота сердечных сокращений + ++ + Атриовентрикулярная проводимость 0 +++ ++ Примечания: 0 –отсутствие влияния + - маловыраженный эффект +++ - выраженный эффект

Основные механизмы антигипертензивного действия ингибиторов АПФ • Торможение РАС в тканях и сосудистой стенке • Уменьшение высвобождения норадреналина из синапсов нейронов симпатической нервной системы • Уменьшение секреции альдостерона. • Специфическое дилятация почечных сосудов • Увеличение содержания вазодилятатора брадикинина (в следствии уменьшения его инактивации). • Влияние на уровень циркулирующего атреального натрийуретического фактора. • Повышение образования эндогенных вазодилятаторов в клетках эндотелия сосудов: простагландина е 2 и простациклина; эндотелиьного фактора расслабления и эндотелиьного фактора гиперполяризации. • Торможение превращения циркулирующего ангиотензина I в мощный вазоконстриктор – ангиотензин II.

Гемодиамические эффекты ингибиторов АПФ Уменьшение общего перфирического сопротивления сосудов (ОПСС). Снижение давления наполнения левого желудочка. Минутный объем кровообращения (МОК) существенно не меняется. Примечание. При исходно низком МОК – он повышается. МОК может снижаться на фоне динамической нагрузки при сопутствующем назначении диуретиков. Частота сердечных сокращений (ЧСС) существенно не изменяется. Усиление почечного и коронарного кровотока. Церебральный кровоток не изменяется. Нормализация диастолического наполнения левого желудочка на фоне регрессии гипертрофии.

Метаболические эффекты ингибиторов АПФ • Липидный профиль крови существенно не изменяется. • Снижается уровень мочевой кислоты в плазме крови при исходной гиперурикемии. • Улучшается метаболизм глюкозы (повышается чувствительность периферических тканей к действию инсулина). • При нормальной функции почек концентрация К+ в плазме крови не изменяется. • Снижается активность перекисного окисления липидов (антиоксидантное действия).

Кардиопротекторный эффект (на примере берлиприла) Регрессия ГЛЖ К и Мg Устранение диастолич. дисфункции Полостей сердца ЧСС, экстрасистолии Устранение систолич. дисфункции Снижение риска внезапной смерти Обратное ремоделированиесердца ( в том числе и постинфарктное) Профилактика сердечной недостаточности Замедление прогрессирования СН

НЕФРОПРОТЕКТОРНЫЙ ЭФФЕКТ Альбуминурии Скорости клубочковой фильтрации (при СКФ >80 мл/мин) Сопротивления в клубочковых капилярах Почечного кровотока Натрийуреза Мочевой кислоты в крови Содержания К Улучшается функция эндотелия, мезангия и эпителия почек Профилактика ХПН Задержка прогрессирования ХПН Лечения диабетической нефропатии

Ангиопротекторный эффект Ангеотензина II Альдестерона Эндотелина Трансформированного фактора роста β Брадикинина Простагландинов Е 2, I 2 ЭФР (NО) Вазодилятация Снижение ОПСС Уменьшение гиперплазии и пролиферации ГМК Устранение гипертрофии гладкой мускулатуры сосудистой стенки Улучшение функции эндотелия Обратное ремоделирование сосудов Замедление прогрессирования теросклероза(? )

Антиатеросклеротические эффекты ингибиторов АПФ Проникновение липидов через эндотелий Формирование бляшки Улучшение функции Содержание коллагена Пролиферации при повреждении эндотелия Миграции/пролиферации ГМК Повреждение бляшки Стабилизация бляшки Содержание холестерина Устранение вязоконстрикции Агрегации тромбоцитов Угнетение тромбообразования Синтеза РАI-1 Формирование тромба Содержание Mg в крови

Противопоказания для назначения ангибиторов АПФ Абсолютные Беременность, лактация Двухсторонний стеноз почечных артерий Стеноз почечной артерии единственной функционирующей почки Ангиневротический отек Гиперчувствительность к любому компоненту препарата Тяжелый аортальный стеноз Абструктивная форма ГКМП Анурия Гипотензия (АД <70 мм. рт. ст. ) Относительные Коллагенозы Гиповолемия Комбинация с калийсберегающими диуретиками Тяжелая ХПН Гиперкалиемия Анестезия и хирургические заболевания

Выбор антигипертензивных препаратов при сопутствующей патологии Клиническое состояние Рекомендуемые препараты Сахарный диабет Ингибиторы АПФ Альфа-адреноблокаторы Почечная недостаточность Петлевые диуретики Ингибиторы АПФ Обструктивные заболевания легких Антагонисты кальция Ингибиторы АПФ Аденома предстательной железы Альфа-адреноблокаторы Сосудистые заболевания мозга Антагонисты кальция Ингибиторы АПФ Альфа-адреноблокаторы Облитерирующие заболевания периферических артерий Ингибиторы АПФ Брадиаритмии Ингибиторы АПФ, нифедипин

Стоимость основных гипотензивных препаратов

Диуретики: классификация иприменение (дневная доза/продолжительность дейсвия) Препарат Дневная доза Продолжительность действия Тазидовые* и тиазидоподобные Гидрохлортиазид (Гипотиазид, Дисалунил) 12, 5 -50 мг 12 -18 часов Бензтиазид (Эксна) 12, 5 -50 мг 12 -18 часов Хлоротиазид(Диурил) 12, 5 -50 мг 24 -72 часа Циклотиазид (Ангидрон) 125 -500 мг 6 -12 часов Хлорталидон (Гигротон) 25 -100 мг 18 -24 часа Квинетазон (Гидромокс) 0, 5 -2, 0 мг 18 -24 часа Петлевые Буметанид (Бумекс) 0, 5 -5, 0 мг 4 -6 часов Этакриновая кислота (Урегит) 25 -100 мг 12 часов Фуросемид (Лазикс) 20 -480 мг 4 -6 часов Торсемид (Демадекс) 5 -40 мг 12 часов Калийсберегающие Амилорид (Мидаиор) 5 -10 мг 24 часа Спиронолактон (Альдактон) 25 -100 мг 8 -12 часов Триамтерен (Дирениум) 50 -150 мг 12 часов Тиазидоподобные с вазодилатирующими свойствами Индапамида гемигидрат (Арифон, Лозол, Флудекс) 1, 25 -2, 5 мг 24 часа

Выбор антигипертензивных препаратов у больных с сопутствующей ИБС Клиническое состояние Первая линия Вторая линия Не рекомендуется Стабильная стенокардия с ФВ > 40% b-блокаторы Антагонисты кальция, Тиазидные диуретики Стабильная стенокардия с ФВ< 40% Ингибитор АПФ, Диуретик b-блокаторы Антагонисты кальция (дигидропиридины) Постинфарктный кардиосклероз b-блокаторы, ингибиторы АПФ Диуретики Антагонисты кальция (дигидропиридины) Хроническая сердечная недостаточность Ингибитор АПФ, Диуретик Антагонисты кальция второго поколения Антагонисты кальция первого поколения -

Классификация и фармакологические особенности, клиническое использование и дозировка ингибиторов АПФ Лекарственный препарат Выведение Обычная суточная доза при АГ Кратностьприёма при АГ I класс - каптоприлоподобные Каптоприл Табл. 12, 5 мг, 25 мг, 50 мг, 100 мг Почки 12, 5 -75 2 -3 II класс - пролекарства Квинаприл Табл. 5, 0 мг, 10, 0 мг, 20, 0 мг, Почки+Печень 10 -40 1 -2 Периндоприл Табл. 2, 0 мг, 4, 0 мг Почки+Печень 14 -16 1 Рамиприн Капс. 1, 25 мг, 2, 5 мг, 5, 0 мг, Почки 2, 5 -10 1 Трандолаприл Капс. 0, 5 мг, 1, 0 мг, 2, 0 мг Почки+Печень 2 -4 1 Фозиноприл Табл. 10, 0 мг, 20, 0 мг Почки+Печень 10 -40 1 Эналаприл Табл. 2, 5 мг, 5, 0 мг, 10, 0 мг Почки 5 -20 1 -2 40, 0 мг 10, 0 мг 20, 0 мг (Берлиприл) III класс - водорастворимые Лизиноприл Табл. 5 , 0 мг, 10, 0 мг, 20, 0 мг 40, 0 мг Почки 5 -40 1