Симптоматология бронхиальной астмы и хронических бронхитов Бронхиальная

Симптоматология бронхиальной астмы и хронических бронхитов

Бронхиальная астма (БА) – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором играют роль многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление вызывает сопутствующее повышение гиперреактивности дыхательных путей, приводящее к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства стеснения в груди и кашля, особенно ночью или ранним утром.

Бронхиальная астма (БА) Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности бронхиальной обструкцией, которая часто является обратимой либо спонтанно, либо под влиянием лечения. (GINA - Глобальная стратегия лечения и профилактики БА, 2008).

Распространенность БА n В России страдает БА около 7 млн. человек (9 % среди детей и 5 % среди взрослых), из них примерно у 1 млн. человек отмечается тяжелое течение БА. n Во всем мире ежегодно от БА умирают 180 тыс. человек. Самые высокие показатели смертности в Китае и России: 36, 7 и 28, 6 на 100 000 населения соответственно. n n n Средний показатель смертности по данным, полученным из 48 стран мира: 7, 9 на 100 000 населения.

Факторы, способствующие возникновению бронхиальной астмы Атопия - генетически обусловленная склонность к гиперпродукции Ig. Е в ответ на воздействие аллергенов. Внешние факторы: n ОRVI, n низкий вес при рождении, n воздействие поллютантов, n курение, n искусственное вскармливание, n контакт с аллергеном:

Аллергены (индукторы воспаления при БА) n домашняя пыль (Dermatophagoides pteronissinus, D. farinae, D. microceros, Euroglyphus mainei), n n библиотечная пыль, эпидермис и шерсть животных, (основной аллерген кошек – белок Fel d 1; собак - Can f 1 Can f 2), n пыльца растений (деревья, кустарники, культурные и сорняковые злаки и др. ),

Аллергены (индукторы воспаления при БА) – пищевые продукты (облигатные аллергены, консерванты, красители), – лекарственные препараты (пенициллин, аспирин и др. ), – плесневые грибки (Penicillium, Aspergillus, Alternaria, Cladosporium, Candida), – насекомые (Periplaneta americana, Blatella germanica, B. orientalis),

Патогенез БА В основе воспалительного процесса лежат Ig. Е-обусловленные аллергические реакции. n Индукторы воспаления - специфические факторы, вызывающие воспалительный процесс в дыхательных путях - аллергены. n Триггеры - неспецифические факторы, провоцирующие обострение астмы – ирританты (табачный дым, выхлопные газы, лаки, краски и т. д. ), метеоусловия, вирусная инфекция, стресс, физическая нагрузка, прием β-блокаторов, обострение синусита.

Клинические симптомы БА Приступ удушья по типу пароксизма экспираторного диспноэ, вынужденное положение с фиксированным плечевым поясом. n Эквиваленты приступа удушья: - сухой приступообразный кашель, - свистящее дыхание, - пароксизмальная одышка, - пароксизмальное чувство сдавления за грудиной. n

Клинические симптомы БА n ! Ночные симптомы (ранние утренние часы - с 4. 00 до 6. 00, появление симптомов в 2. 00 -3. 00 - вероятность сенсибилизации к клещу домашней пыли). n Выделение вязкой, трудно отделяемой скудной мокроты, иногда содержащей слепки мелких бронхов.

Классификация тяжести БА по клиническим признакам перед началом лечения 1. Интермиттирующая БА, - Симптомы реже 1 раза в неделю, - Ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц, - ОФВ 1 или ПСВ ≥ 80% от должных значений, - Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ 1 < 20%.

Классификация тяжести БА по клиническим признакам перед началом лечения 2. Легкая персистирующая БА: - Симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день - Обострения могут влиять на физическую активность и сон - Ночные симптомы чаще 2 раз в месяц - ОФВ 1 или ПСВ ≥ 80% от должных значений - - Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ 1 = 20 -30%

Классификация тяжести БА по клиническим признакам перед началом лечения 3. Персистирующая БА средней тяжести: - Ежедневные симптомы, - Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю, - Ежедневный прием ингаляционных β 2 агонистов короткого действия, - ОФВ 1 или ПСВ от 60 до 80% от должных значений, - Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ 1 >30%.

Классификация тяжести БА по клиническим признакам перед началом лечения 4. Тяжелая персистирующая БА: - Ежедневные симптомы, - Частые ночные симптомы, - Ограничение физической активности, - ОФВ 1 или ПСВ ≤ 60% от должных значений, - Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ 1 >30%.

Уровни контроля астмы Показатель Контролируемая астма Частично контролируемая Дневные симптомы Неконтролируемая Нет или < 2 > 2 эпизодов в неделю 3 и > показателей Ограничение активности Ночные симптомы ОФВ 1 (ПСВ) обострения нет Есть, любой выраженности норма частично контролируемой < 80 % к долж. нет 1 и >в течение года астмы в неделю 1 в неделю

Диагностика бронхиальной астмы Исследование функции внешнего дыхания: спирометрия, пикфлоуметрия. Возможности спирометрии при бронхиальной астме n Постановка диагноза бронхиальной астмы и определение характера бронхиальной обструкции. n Оценка тяжести бронхиальной обструкции. n Оценка обратимости бронхиальной обструкции. n Оценка прогрессирования заболевания.

Кривая «поток-объем» в норме ПЕФ МОС 25 МОС 50 МОС 75 ФЖЕЛ ПИФ

Кривая поток-объем при БА

Объективный критерий бронхиальной обструкции снижение ОФВ 1 менее 80 % к должной величине. n Важное значение имеет и соотношение ОФВ 1/ФЖЕЛ – снижение менее 80 % у взрослых и менее 90 % у детей. n

Оценка обратимости бронхиальной обструкции проба с бронхолитиками n n Регистрация исходной спирограммы. Ингаляция β 2 -агониста короткого действия (сальбутамола, беротека в дозе 100 -200 мкг). Повторная запись спирограммы через 1012 минут после ингаляции β 2 -агониста короткого действия. Подтверждение обратимой бронхиальной обструкции - увеличение ОФВ 1 в пробе как минимум на 12 % по сравнению с исходным значением.

Пиковая скорость выдоха (ПСВ или PEF), л/мин - измеряется с помощью индивидуального пикфлоуметра. n n n n Возможности пикфлоуметрии при бронхиальной астме Постановка диагноза бронхиальной астмы и определение характера бронхиальной обструкции. Оценка тяжести заболевания. Оценка гиперреактивности бронхов. Прогнозирование обострений астмы. Идентификация механизмов, провоцирующих бронхоспазм. Определение профессиональной астмы. Оценка эффективности проводимой терапии. Планирование лечения.

Другие методы исследования при БА - Рентгенография легких: могут быть выявлены признаки гиперинфляции (перерастяжения) легких. – Компьютерная томография - показана с целью выявления острого вздутия легких, эмфиземы или сопутствующих бронхоэктазов. – Общий анализ крови (эозинофилия). – Общий анализ мокроты (эозинофилы, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена). – Специфическая иммунодиагностика (СИД): а) выявление аллерген-специфических Ig Е методом ИФА, б) провокационные кожные тесты.

Дополнительные методы исследования: - ЭКГ, - осмотр ЛОР, рентгенография придаточных пазух, исследование назального секрета (эозинофилия), - фибробронхоскопия, - полисомнографическое исследование (при обструктивном апноэ сна), - газовый состав артериальной крови и р. Н крови.

n n n Дифференциальная диагностика БА Заболевания бронхов и легких: – – – – ХОБЛ, Трахеобронхиальная дискинезия, ОРВИ, Туберкулез бронха, Рак бронха, Синдром ночного апноэ, Инородное тело бронха. Заболевания сердечно-сосудистой системы: - Сердечная астма, - ТЭЛА. Болезни системы пищеварения: - Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь, - Глистные инвазии.

Дифференциальная диагностика БА Гормональноактивные опухоли: - Карциноидные опухоли. n Патология нервной системы: - Истерия, - Гипервентиляционный синдром. n Болезни гортани: - Отек Квинке, - Инородное тело гортани, - Опухоль гортани, - Ложный круп (подострый ларингит). n

Хроническая обструктивная болезнь легких n хроническое воспалительное заболевание, возникающее у лиц старше 35 лет под воздействием различных факторов риска, главным из которых является курение, протекающее с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей и паренхимы легких, с формированием эмфиземы и характеризующееся частично обратимым или необратимым ограничением воздушного потока.

Факторы риска ХОБЛ Внутренние факторы: Генетическая предрасположенность 1 -антитрипсин 1 -антихимотрипсин Трансмембранный регуляторный белок Витамин D-связывающий протеин 2 -макроглобулин Цитохром Р 4501 А 1 Антигены группы крови Система HLA (< частоты аллеля HLABw 16 у лиц с низким уровнем ОФВ 1 и > HLA-B 7) Иммунодефицитные состояния

Факторы риска ХОБЛ Внешние факторы n Курение табака n Профессиональная пыль и химикаты Домашние и внешние воздушные поллютанты n n. Рецидивирующая инфекция бронхолегочная Перинатальная патология и детские болезни n n Социально-экономический статус

Курение табака является пристрастием и хроническим рецидивирующим заболеванием (ВОЗ). Индекс курения: Общее количество пачек/лет = число сигарет в сутки х стаж курения (годы) 20 n ИК > 10 пачка/лет - достоверный фактор риска развития ХОБЛ.

Основные признаки, позволяющие заподозрить диагноз ХОБЛ n Хронический кашель: n Хроническое мокроты отхождение мокроты: Небольшое количество вязкой Одышка: Персистирующая и прогрессирующая. В анамнезе воздействие факторов риска: Курение табака. Профессиональные пылевые поллютанты и химикаты. n n Интермиттирующий или ежедневный. Часто бывает в течение всего дня, редко только ночью. после серии кашлевых толчков.

Клинические признаки прогрессирования ХОБЛ: 1. 2. 3. 4. Эмфизема. Пневмофиброз. Дыхательная недостаточность (хроническая, острая на фоне хронической). Хроническое легочное сердце (компенсированное, декомпенсированное).

Эмфизема Патологическое увеличение или всех составляющих частей ацинуса, или же определенной его анатомической части. n Для эмфиземы характерна необратимая деструкция эластических волокон легочной ткани. n

4 этапа в развитии легочносердечных нарушений(ЛСН): 1. ДН (изменения преимущественно в аппарате внешнего дыхания). 2. Прогрессирование ДН и транзиторная легочная гипертензия. 3. Компенсированное легочное сердце. 4. Декомпенсированное легочное сердце.

Классификация хронической дыхательной недостаточности: n n n 1 степень – одышка возникает при значительной физической нагрузке, ранее переносимой удовлетворительно. 2 степень – одышка, утомляемость возникают привычной физической нагрузке +участие в дыхании вспомогательной дыхательной мускулатуры (в покое исчезают). 3 степень - одышка возникает при минимальной физической нагрузке и в покое, быстрая утомляемость и общая слабость, участие вспомогательной мускулатуры в покое.

Диагностика ХОБЛ Следует заподозрить ХОБЛ и провести спирометрию у всех пациентов, имеющих кашель, выделение мокроты или одышку и/или анамнестические указания на воздействие факторов риска. n Спирометрия является «золотым стандартом» для диагностики и оценки ХОБЛ. n

Диагностика ХОБЛ n Ключевым признаком диагностики ХОБЛ является снижение соотношения ОФВ 1/ФЖЕЛ<70%, определяемое в период ремиссии заболевания после постбронходилататорной пробы.

Классификация ХОБЛ Степень тяжести Постбронхолити. ОФВ 1 в % должному ческий ОФВ 1/ФЖЕЛ Риск развития ХОБЛ >70 ≥ 80 Легкая ХОБЛ ≤ 70 ≥ 80 Среднетяжелая ХОБЛ ≤ 70 50 -80 Тяжелая ХОБЛ ≤ 70 30 -50 Крайне тяжелая ХОБЛ ≤ 70 < 30

Диагностика ХОБЛ n Исследование газов артериальной крови должно проводиться всем больным с ОФВ 1 < 40 % от должного или при клинических признаках дыхательной недостаточности или недостаточности правых отделов сердца. n Рентгенография легких (выявление эмфиземы, пневмофиброза, исключение туберкулеза, онкопатологии, пневмонии, спонтанного пневмоторакса).

Диагностика ХОБЛ n n n Исследование мокроты (цитологическое, микробиологическое). Общий анализ крови (эритроцитоз). ЭКГ (признаки увеличения правых отделов сердца). Фибробронхоскопия - ФБС (признаки воспаления слизистой бронхов, деформации бронхов). Трансбронхиальная биопсия - при ФБС (метаплазия эпителия, утолщение стенки бронха, перибронхиальный пневмофиброз).

Диагностика ХОБЛ Исследование жидкости бронхоальвеолярного лаважа (увеличение количества нейтрофилов, снижение абсолютного числа альвеолярных макрофагов). n По показаниям: компьютерная томография, полисомнологическое исследование, УЗИ сердца, исследование легочной циркуляции с определением давления в легочной артерии. n

Дифференциальная диагностика ХОБЛ Бронхиальная астма Застойная сердечная недостаточность Бронхоэктазия Раннее начало, варьирующие симптомы, наличие аллергии, ринита, семейный анамнез, обратимая бронхиальная обструкция Отчетливые влажные хрипы при аускультации, увеличение сердца при рентгенографии, отек легких, рестриктивные нарушения ФВД Большое количество гнойной мокроты, грубые влажные хрипы при аускультации, расширение бронхов и утолщение их стенки при рентгенографии и КТ

Дифференциальная диагностика ХОБЛ Туберкулез Начало в любом возрасте, рентгенологические изменения легких, микробиологическое подтверждение Облитери- Начало в молодом возрасте, рующий анамнестические указания на бронхиолит ревматоидный артрит или воздействие вредных газов, КТ на выдохе демонстрирует области с пониженной плотностью