СИМПТОМАТИКА УРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ изменения мочи Подготовка слайдов доцент

СИМПТОМАТИКА УРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ (изменения мочи) Подготовка слайдов: доцент клиники урологии УО «ВГМУ» , к. м. н. , А. А. ЖЕБЕНТЯЕВ

Сбор мочи – для получения достоверной информации, мочу нужно правильно собрать и быстро исследовать. Мужчины: сбор средней порции в стерильную стеклянную посуду после обнажения и туалета головки. Женщины: рутинное исследование – сбор средней порции после туалета половых органов и раздвигания половых губ. Если сбор средней порции мочи затруднен или если необходимо решить вопрос, был ли образец загрязнен или же имеется ИМП, прибегают к катетеризации МП.

Патологические количественные изменения мочи

Полиурия – патологическое увеличение суточного диуреза (СД) - по одним данным > 2 л. , по зарубежным данным > 4 литров. Моча при полиурии имеет низкую относительную плотность (1002 -1012), При сахарном диабете полиурия сочетается с высокой относительной плотностью мочи. Полиурия сопровождается учащением мочеиспускания, но при каждом мочеиспускании выделяется большое количество мочи!

Полиурия – симптом ХПН, это нарушение концентрационной способности почек: 1. длительное течение хронического пиелонефрита; 2. поликистоз почек; 3. ДГП II-III ст. Другие состояния: 4. полиурия характерна для диуретической стадии ОПН (благоприятный признак); 5. применение диуретиков (медикаментозная); 6. схождение отеков при сердечной недостаточности (ночью – никтурия); 7. после устранение обструкции (катетеризация мочеточника или перкутанная нефростомия); 8. диенцефальный или гипертонический криз; 9. несахарный диабет.

Анурия – отсутствие мочи в мочевом пузыре. Моча либо не выделяется почкой, либо не достигает МП вследствие обструкции мочеточника. Позывы на мочеиспускание отсутствуют, при катетеризации получают 20 -30 мл. мочи. Суточный диурез максимум 50 -100 мл.

Различают три формы анурии: Секреторные анурии 1. Преренальная – из-за нарушения кровоснабжения почек (↓ ОЦК, нарушение сердечно – сосудистой деятельности) при окклюзии почечной артерии или вены, шоке, дегидратации, кровопотере, 2. Ренальная – результат первичного поражения клубочкового и канальцевого аппарата почки (некроз и слущивание эпителия, закупорка канальцев). Возникает при остром гломерулонефрите, поражении почек при системных заболеваниях, переливании несовместимой крови, отравлении нефротоксинами, аллергических реакциях, синдроме длительного сдавления.

3. Постренальная анурия (экскреторная) из-за нарушения оттока мочи из единственной либо из обеих почек. Обструкцию мочеточников могут вызывать: - камни почек и мочеточников, - сдавление мочевых путей извне опухолью, лучевые стриктуры; - ятрогенные причины – повреждение (перевязка) мочеточников при выполнении хирургических и гинекологических операций.

Олигурия – патологическое уменьшение количества выделяемой мочи. Суточный диурез 100 -500 мл. мочи или < 20 мл. мочи в час. с низкой относительной плотностью. Олигурия является неблагоприятным прогностическим признаком при олигурической стадии ОПН или ХПН, сопровождающей урологические заболевания. Кроме урологических заболеваний олигурия встречается при внепочечной потере организмом жидкости: диарея, рвота, кровотечение, лихорадка, повышенное потоотделение, отёчный синдром при сердечной недостаточности.

Патологические качественные изменения мочи

Патологические качественные изменения определяются при лабораторном исследовании мочи. 1. определение количественных изменений – см. выше; 2. макроскопические признаки (цвет, прозрачность и пенистость, запах); 3. определение относительной плотности мочи; 4. проведение химических (р. Н, белок, глюкоза, гемоглобин, миоглобин, билирубин), иммунохимических и бактериологических исследований; 5. микроскопия осадка мочи (гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия, кристалурия); 6. Цитология мочи; 7. Определение редких примесей в моче – пневматурия, фекалурия, хилурия, липурия.

2. Исследование макроскопических признаков мочи

Макропризнаки: запах, цвет, прозрачность и пенистость. В норме моча прозрачна и соломенно –желтого цвета из-за наличия пигментов и красящих веществ. В норме после приема красящих пищевых добавок, лекарств, изменении питьевого режима цвет мочи может изменяться. При патологии цвет мочи изменяют желчные пигменты, примесь крови, гноя, гемоглобина, билирубина…

Свежая моча имеет слабый ароматический запах. Гнилостный запах появляется при инфекции. При длительном стоянии, в тепле, в результате процессов брожения моча приобретает запах аммиака. У больных с гипергликемической комой моча имеет запах гнилых яблок в связи с наличием в ней ацетона. Неприятный специфический запах мочи отмечается после употребления кофе, хрена, чеснока. Пенистость мочи увеличивается при выраженной протеин-, глюкоз- и билирубинурии.

Мутность мочи зависит от примеси солей и наличия инфекции (гной, бактерии, слизь), присутствия эритроцитов. Выделение солей в норме зависти от характера питания (ураты при мясоедении, оксалаты при вегетарианстве). В норме в холоде моча мутнеет, из-за выпадения осадка солей из перенасыщенной мочи. Помутнение мочи обычно вызвано бессимптомным осаждением фосфатов в щелочной моче (фосфатурия). Это преходящее явление, которое возникает после обильной еды или потребления молока (тест: +уксусная кислота→прозрачная моча).

Постоянное присутствие в осадке мочи различных солей в значительных количествах, в сочетании с клиникой (почечная колика), данными ОАМ (гематурия, лейкоцитурия) и других исследований (УЗИ, обзорная и экскреторная урография) может указывать на наличие МКБ.

3. Исследование относительной плотности мочи

Исследование относительной плотности мочи в динамике (за сутки) дает представление о выделительной и суммарной концентрационной способности почек. Она зависит от питьевого режима, состава мочи и суточного диуреза, колеблется (в норме 10051030, колебания не менее 8 ед. в сутки). Определение её в разовом ОАМ недостаточно! Проба Зимницкого: Измеряют объем и относительную плотность мочи в восьми 3 часовых порциях, собранных в течение суток. Относительная плотность мочи пропорциональна концентрации растворенных в ней веществ – белок, глюкоза, мочевина, мочевая кислота, креатинин, контраст, соли…

Гипостенурия – ↓относительной плотности мочи (1002 -1010) и колебания <8 ед. Такое состояние в динамике свидетельствует о ↓ концентрационной способности почек у больных хроническим пиелонефритом и ХПН. При прогрессировании возникает изостенурия – больной через разные промежутки времени выделяет порции мочи одинаково низкой относительной плотности (10011003, колебания 1 -2 ед. во всех пробах). Гиперстенурия – высокая относительная плотность мочи (1040 -1050): - при нефротическом синдроме и гематурии (3, 3 г/л белка в моче повышают плотность на 0, 001); - возникает также из-за присутствия в моче глюкозы у больных сахарным диабетом (1% глюкозы ↑ плотность на 0, 004).

4. Проведение химических, иммунохимических, бактериологических исследований мочи (в современной лаборатории производится тест – полосками).

p. H мочи в физиологических условиях 4, 5 -8, 0. р. Н в норме зависит от питания (при мясоедении – р. Н кислая (4, 5 -5, 5), при вегетарианстве – р. Н щелочная (6, 5 -8, 0)). При патологии р. Н свежей мочи говорит о возмож ном мочевом диатезе (уратурия – кислая р. Н) или инфекции (щелочная р. Н). При выявлении щелочной р. Н анализ необходимо повторить для уточнения причины и исключения ошибок, так как от долгого стояния и размножения микробов моча становится щелочной, в такой моче быстро разрушаются форменные элементы крови р. Н мочи влияет на размножение бактерий, а также на эффективность антибактериальной терапии.

Протеинурия – наличие белка в моче (в норме в ОАМ не более 0, 033 г/л). В сомнительных случаях определяют суточное количество белка, экскретируемого с мочой: в норме выделяется не более 1050 мг. белка/сутки (патология >150 мг белка/сутки, или >10 мг. белка/100 мл. ).

Исследование суточной протеинурии может выявить протеинурию при охлаждении, днем в вертикальном положении, при физической нагрузке и движении, быть следствием применения медикаментов и лихорадки. Она зависит от суточного диуреза и не всегда выявляется при одном ОАМ. Микропротеинурия имеет значение для раннего распознавания диабетической нефропатии и диагностики гестоза беременных. При микропротеинурии анализ необходимо повторить! При воспалительных поражениях почки протеинурия не более 1 г/л. Если более, то имеет место выраженное нарушение проницаемости гломерулярных мембран.

Истинная протеинурия – почечная, как следствие фильтрации белка поврежденными мембранами почечных клубочков. Ложная протеинурия – внепочечная, это белок эритроцитов и лейкоцитов. Определение протеинурии имеет значение для диагностики первичных и вторичных заболеваний почек и позволяет судить о течении заболевания.

Глюкоза в моче в норме натощак отсутствует и стандартными методиками не выявляется. Причины глюкозурии, кетонурии: - сахарный диабет (+ гипергликемия); Сахарный диабет отягощает течение и прогноз урологических заболеваний! Глюкозурия при нормогликемии: - гиперплазия надпочечника; - нарушение реабсорбции глюкозы в почечных канальцах при несахарном диабете, нефротическом синдроме, как осложнение глюкокортикоидной терапии; - беременность.

Прием больших доз аскорбиновой кислоты, аспирина или цефалоспоринов может приводить к ложноположительным результатам (псевдоглюкозурия).

Билирубин, уробилиноген – определяются в моче при патологии печени (тест – полоски). Миоглобинурия – наличие в моче при микроскопии миоглобина и окраска её в красно – бурый цвет, что наблюдается при синдроме длительного сдавления. Молекула миоглобина в 3 раза меньше молекулы гемоглобина. Пигмент фильтруется в канальцах и частично выводится с мочой, а частично откладывается в канальцах, блокируя их и вызывая тем самым ОПН. Гемоглобинурия – возникает из-за гемолиза при переливании несовместимой крови, некоторых болезнях крови, отравлениях, после сильных ожогов. Гемоглобинурия это не гематурия!

Бактериурия – присутствие в моче бактерий, что не является доказательством инфекции (ИМП). Бактериурия без лейкоцитурии свидетельствует о загрязнении или длительном стоянии мочи). Патологическая бактериурия сопровождается лейкоцитурией! Если при наличии лейкоцитурии нет бактериурии: - плохо высеиваемые бактерии (туберкулез); - после операций на простате и МП (н-р ТУР); - пациент занимался самолечением (персистенция ИППП).

Бактериоскопия выявляет только факт присутствия в ней микроорганизмов и по практической значимости уступает бактериологическому исследованию, которое позволяет определить вид возбудителя (специфический – туберкулез или неспецифический - кишечная палочка, и др…, оценить бактериурию количественно (105 в 1 мл. - патология) и установить чувствительность бактерий к антибактериальным препаратам. Для посева должна использоваться только свежая моча, так количество микробов в моче за 1 час удваивается!

Количественное определение колоний бактерий позволяет отличить бактериурию как следствие загрязнения (контаминация) во время получения мочи от истинной патологической бактериурии. Если количество бактерий <105 в 1 мл, это свидетельствует о загрязнении мочи. При микробном числе >105 в 1 мл. имеет место истинная бактериурия как следствие ИМП. При профилактических осмотрах для быстрой диагностики бактериурии применяют тест полоски, которые изменяют свой цвет присутствии инфекции (нитриты, лейкоциты). Такое определение ИМП не заменяет микроскопию и посевы мочи на питательные среды!

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА И ДРУГИХ ИНФЕКЦИЙ Подозрением на мочеполовой туберкулез является «абактериальная» пиурия при стойкой кислой р. Н мочи. Далее проводится бактериоскопия осадка мочи, окрашенной по Цилю-Нильсену. Более четкие результаты дает посев мочи на кровяную среду, который позволяет получить ответ через 1 -2 нед. или посев на яично-картофельную среду → отсроченный (не ранее 6 недель), но более точный результат. Большее диагностическое значение имеет биологический метод – прививка мочи больного морской свинке, которая обладает высокой чувствительностью к туберкулезу. В моче могут также определяться трихомонады. Для определения гонококков, кандид, хламидий и микоплазм используются специальные методы диагностики и питательные среды (см. презентацию).

5. Микроскопия осадка мочи

Лейкоцитурия и пиурия – наличие лейкоцитов (микроскопически) и гноя в моче. В норме в ОАМ до 3 -4 лейкоцитов в п/зр у мужчин и до 4 -6 у женщин. >10 лейкоцитов в п/зр (увеличение 10 х40) указывают на ИМП. В анализе мочи по Нечипоренко в 1 мл. нормальной мочи содержится 2000 -2500 лейкоцитов. При необходимости Д/Д мочу для исследования (особенно у женщин) берут катетером, а во время катетеризации мочеточников – раздельно из каждого

Метод определения источника инфекции в мочеполовой системе

Лейкоцитурия наблюдается при воспалительных урологических заболеваниях различной локализации. Важное значение в диагностике имеет двух- и трехстаканная проба: Больному предлагают опорожнить мочевой пузырь в 2 сосуда. В 1 -й он выделяет 30 -50 мл. мочи, во 2 -й – всю остальную мочу. Если патологические изменения определяются только в I порции, то предполагается воспаление в уретре, если изменения обнаружены только во II порции, то это свидетельствует о поражении мочевого пузыря или верхних мочевых путей. Забор III порции мочи производят после массажа простаты. Изменения в этой порции говорит о

Анализ мочи по Stamey уретра моч. пузырь простата Массаж простаты После массажа простаты Эти порции мочи высевают на чашку Петри – для определения микрофлоры, степени бактериурии и определения чувствительности микробов к антибиотикам.

Гематурия – всегда сигнал неблагополучия! Во всех случаях подтвержденной гематурии показано проведение обследования!

Гематурия – микро- или макроскопическая примесь крови в моче (всегда необходимо подтверждение →ОАМ!). Эритроцитурия в объеме 1 млн. в сутки является физиологической! При микроскопии мочи в норме определяется 0 -1 эритроцит в п/зр. Микрогематурия – >2 -5 эритр. в 20 -30 п/зр. Если в повторном ОАМ определяются эритроциты (при исключении ошибок и правильном сборе мочи) – необходимо урологическое обследование, для исключения патологического процесса!

Макроскопическая макрогематурия различима примеси 2 мл. и более крови на 1 литр мочи. , при этом цвет мочи может быть от цвета мясных помоев до интенсивно – красного с кровяными сгустками. Связь с болевым синдромом Различают болевую (чаще доброкачественная вследствие ИМП и прохождении камней по мочевым путям) и безболевую (признак опухоли!) гематурии. Уретроррагия (д/д) – истечения крови из уретры вне акта мочеиспускания.

Инициальная (начальная) гематурия – примесь крови в 1 порции мочи, что свидетельствует о патологии передней уретры (травма, опухоль, камень…). Терминальная гематурия – примесь крови в последней порции мочи, что свидетельствует о патологии задней уретры, шейки и треугольника мочевого пузыря (воспаление, травма, опухоль шейки мочевого пузыря, простаты, семенного бугорка или задней уретры…). Кровь появляется изза сдавления вышеуказанных структур в конце мочеиспускания. Тотальная гематурия – кровь имеется во всех порциях мочи, вся моча перемешана с кровью (цистоскопия!). При этом источник кровотечения (чаще всего это опухоль, МКБ, травма, туберкулез, воспалительный процесс, язва…) находятся в почке, лоханке, мочеточнике, либо в мочевом пузыре.

Источник кровотечения также может быть определен по форме кровяных сгустков: - бесформенные сгустки более характерны для кровотечения из мочевого пузыря. -червеобразные сгустки, представляющие собой слепок мочеточника, являются признаком кровотечения из почки или мочеточника. Определение стороны поражения при кровотечении из ВМП помогают боли, возникающие в области почки на той стороне, где произошла закупорка верхних мочевых путей сгустком.

Кровотечение, вызванное опухолевым процессом, предшествует появлению болей в почке (сгусток крови →обструкция→боль), в то время как при МКБ, наоборот, боль предшествует гематурии (обструкция→разрыв форникальных вен→гематурия).

При неустановленном источнике кровотечения речь идет о эссенциальной гематурии, требующей инвазивной дорогостоящей диагностики и наблюдения. Причины выяснятся позже!

Дифференциальный диагноз гематурии - приём лекарственных препаратов (цефтриаксон, хинин, сорбит железа, леводопа, метронидазол, нитрофурантоин, фенацетин, рифампицин, сульфонамид, триамтерен); - окраску мочи натуральными пищевыми продуктами и красителями ( «кажущаяся гематурия» ) → анамнез и выполнение ОАМ позволяет отличить такие состояния; - макророгематурия может возникать при некоторых заболеваниях крови и осложнить лечение коагулянтами; - забор мочи во время менструации, кровотечение из половых путей женщины; - гемоглобинурия и миоглобинурия (см. выше); - уретроррагия (см. выше).

Цилиндрурия не характерна для урологических заболеваний!

Цилиндрурия – наличие «цилиндров» в моче. В нормальной моче они отсутствуют. При урологической патологии встречается крайне редко (гиалиновые) и наблюдается если присоединяется гломерулонефрит или нефроз, а также после длительного применения нефротоксинов (аминогликозиды, цитостатики, противотуберкулёзные препараты, НПВС и др… ).

К истинным цилиндрам относятся гиалиновые, зернистые и восковидные, К ложным – цилиндры, состоящие из солей мочевой кислоты, миоглобина и бактерий. Эритроцитарные цилиндры и «гломерулярные» эритроциты говорят о гематурии гломерулярного происхождения. Лейкоцитарные цилиндры указывают на пиелонефрит, при > 10 лейкоцитов в п/зр. Эпителиальные клетки не имеют диагностического значения. Они попадают в мочу из любого отдела МВС.

Кристаллурия – это еще не мочекаменная болезнь!

Кристаллурия – наличие кристаллов солей в перенасыщенной моче. Может определяться в норме как отражение пищевых привычек, однако может быть признаком мочекаменной болезни (при МКБ сочетается с гематурией или лейкоцитурией и др. признаками). Кристаллурия может наблюдаться после приема аспирина, аскорбиновой кислоты, кофеина (это не МКБ!).

Характер выделяемых солей устанавливают: 1. при микроскопии осадка мочи (см. слайды); 2. Мочевая кислота выпадает в виде кристаллов кирпично – красного цвета, а ураты – розового. - при уратурии нагревание мочи устраняет помутнение. - исчезновение помутнения мочи с газом при добавлении уксусной кислоты и нагреве – карбонатурия. - беловатый осадок мочи и исчезновение его без газа при добавлении уксусной кислоты и нагревании – фосфатурия. - исчезновение помутнения мочи при добавлении соляной кислоты – оксалатурия.

6. Цитология мочи

Для цитологии используется свежевыпущенная моча, консервирование сохраняет мочу в течение 1 недели. Осадок получают центрифугированием, окрашивают и далее устанавливают наличие атипичных клеток и формы ядер. Это чувствительный метод выявления опухолей и рака in situ мочевого пузыря.

Кроме диагностики и контроля течения эпителиального рака ЦИТОЛОГИЯ МОЧИ это важный метод распознавания паразитарных заболеваний мочевыводящей системы. При актиномикозе обнаруживают друзы актиномицет. При шистосомозе МВС на определенных стадиях развития шистосом в моче могут быть обнаружены яйца шистосом. Гидатидурия – присутствие в моче мелких частей эхинококка из гидатидозного пузыря в почках.

7. Редко встречающиеся качественные изменения

Пневматурия – выделение с мочой пузырьков газа, часто сочетается с пиурией и фекалурией (выделение с мочой кала), т. к. пневматурия практически всегда вызвана наличием свища между желудочно – кишечным трактом и мочевыми путями. - крайне редко подобные симптомы наблюдают при газообразующей инфекции мочевых путей (при диабете) и брожении после оперативного замещения мочеточника или мочевого пузыря кишкой; - пневматурия может возникать после инструментальных исследований.

Липурия – наличие на поверхности мочи пятен жира – наблюдается при жировой эмболии почечных капилляров вследствие массивных переломов трубчатых костей, при диабете; Хилурия – моча в виде «густого молока» при попадании в мочу лимфы, из-за образования фистулы между лимфатическими и мочевыми путями. Образование фистул возможно при воспалении, опухоли, травмах, ведущих к сдавлению грудного протока.