Симптоматическое лечение рассеянного склероза Челябинск, 30 января 2010 Н. Н. Спирин (г. Ярославль)
Принципы терапии рассеянного склероза ( PC): • Лечение в активной стадии (уменьшение продолжительности обострения и выраженности симптомов, стабилизация состояния больных). • Патогенетическая (иммуномодулирующая) терапия предупреждение возникновения возможных обострений. • Симптоматическая терапия. • Медицинская и социальная реабилитация.
Взаимоотношения между симптоматическим и патогенетическим лечением • Как правило , проводятся параллельно, особенно при РРС. • Между ними нет непреодолимой границы, патогенетическая терапия уменьшает скорость развития неврологического дефицита и степень выраженности симптомов заболевания, некоторые виды симптоматической терапии могут приводить к иммунологическим сдвигам и, таким образом, косвенно влиять на патогенез РС
• • Симптоматическое лечение существенно отличается по своей направленности, задачам и эффективности : в различных стадиях заболевания, при различных механизмах поражения нервной системы , при различных типах течения РС ( РРС, ВПРС, ППРС ), при различной длительности патологического процесса
Патогенетические механизмы РС Воспаление Регенерация Нейродегенерация Ремиттирующий Вторичнопрогредиентный Первичнопрогредиентный
Терапия рассеянного склероза I. Лечение ремиттирующего РС: - купирование обострений - предупреждение обострений и прогрессирования ( ИМТ, эскалация и деэскалация терапии) - симптоматическая терапия
Воспаление при РС ü Эпизоды обострений ü Увеличение очагов в объёме в Т 2 ВИ ü Появление новых очагов в Т 2 ВИ ü Накопление контраста в Т 1 ВИ
Очаги демиелинизации при РС
Динамика очагов в шейном отделе спинного мозга очаги на уровне CII, CVII с четкими контурами "свежий" очаг на уровне CVII
Терапия рассеянного склероза II. Лечение в стадии прогрессирования: - иммуносупрессивная терапия - симптоматическая терапия
Нейродегенерация при РС ü Необратимый неврологический дефицит ü Стойкие «черные дыры» в Т 1 ВИ ü Изменения в кажущемся нормальным белом веществе ü Атрофия мозга
ВИЗУАЛИЗАЦИЯ НЕОБРАТИМОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ТКАНИ «Черные дыры»
Диффузная атрофия при РС -расширение желудочков и субарахноидальных пространств, - утончение мозолистого тела и спинного мозга - показаны ассоциации степени расширения желудочков с: 1) объемом T 2 очагов в начале (r=0. 38) 2) изменением в объеме Т 2 очагов за год (r=0. 20) 3) общим числом очагов, накапливающих Gd (r=0. 39) 4) объемом T 1 очагов в начале (r=0. 47) Dalton et al JNNP 2002
Атрофия спинного мозга при РС Шейный отдел спинного мозга Норма 85. 7 mm 2 Больной с ППРС 66. 4 mm 2 Больной с ВПРС 62. 2 mm 2
Патогенетическая основа появления симптома : • • • Нейродинамические сдвиги Морфологические изменения: повреждение миелина ( обратимое ремиелинизация и необратимое – глиоз ) • Аксональная дегенерация (снижение плотности аксонов, «черные дыры» • Нейродегенерация (атрофия)
Воспаление и гибель аксонов при РС Ремиттирующий РС Вторичное прогрессирование Клиническая инвалидизация Порог клинических проявлений Объем мозга Воспаление Гибель аксонов Частое воспаление, демиелинизация, прерывание аксонов, пластичность и ремиелинизация Compston A, Coles A. Lancet. 2002; 359: 1221 -1231. Продолжающееся воспаление, стойкая демиелинизация Редко возникающее воспаление, хроническая дегенерация аксонов, глиоз
РС: оценка инвалидизации (шкала EDSS)
Симптоматическое лечение
Наиболее типичные клинические симптомы PC • 1. Двигательные нарушения: пирамидный синдром с наличием слабости и спастичности. • 2. Координаторные нарушения: мозжечковая, сенситивная или вестибулярная атаксия. • 3. Чувствительные нарушения: боли - пароксизмальные по типу невралгий или хронические (дизестезии в конечностях); нарушение двухмерно-пространственного чувства или сенситивная атаксия. • 4. Стволовые симптомы: вестибулярные нарушения (головокружение), дизартрия, поражение черепных нервов (парез лицевого нерва, тригеминальная невралгия). Bates D. , 1995
Наиболее типичные клинические симптомы PC (2) • 5. Зрительные и глазодвигательные нарушения: ретро-бульбарный неврит, межъядерная офтальмоплегия. • 6. Вегетативные нарушения: тазовые нарушения (императивные позывы, учащение мочеиспускания и задержки при мочеиспускании, упускание мочи, запоры), сексуальные расстройства. • 7. Неспецифические симптомы: общая слабость, когнитивные нарушения (нарушения памяти, внимания, мышления). • 8. Пароксизмальные симптомы: кратковременные двигательные и чувствительные нарушения, приступы дизартрии, атаксии, симптом Лермитта, эпилептические припадки. Bates D. , 1995
Типичные симптомы (= шкала FS) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. симптомы поражения пирамидного пути симптомы поражения путей мозжечка симптомы поражения черепных нервов из-за поражения белого вещества ствола мозга симптомы поражения проводников чувствительности нарушение функционирования тазовых органов зрительные нарушения из-за поражения зрительных нервов нейропсихологические симптомы
«Незаметные» симптомы РС (могут быть первыми признаками заболевания) • • Утомляемость Депрессия Боль Тазовые нарушения Изменения чувствительности Сексуальная дисфункция Зрительные нарушения Когнитивные расстройства
Частота различных симптомов РС South. West Impact of MS study (SWIMS), UK, 2007 %
Симптоматическое лечение Основное значение в лечении остаточной неврологической симптоматики при всех типах течения РС имеет симптоматическая терапия и медико-социальная реабилитация. Адекватно подобранная симптоматическая терапия позволяет не только улучшить клиническое состояние и качество жизни больных, но и предупредить развитие осложнений РС, особенно при вторично- прогредиентном течении болезни (инфекционные заболевания, нарушения периферического кровообращения и вегетативных функций, образование контрактур и пролежней и т. д. ).
Тазовые нарушения у больных РС. У 5% в дебюте, у 90% в развёрнутой стадии. • Приводят к депрессии • Социальной дезадаптации • Снижению качества жизни Коррелируют со степенью инвалидизации и выраженностью нижнего парапареза
Тазовые нарушения у больных РС: • Трудности удержания мочи • Трудности опорожнения мочевого пузыря • Детрузорно - сфинктерная диссинергия
Тазовые нарушения у больных с РС: • • Учащенное мочеиспускание – 63% Ноктурия – 62% Затруднённое мочеиспускание – 48% Чувство неполного опорожнения – 48% Недержание мочи – 48% Императивные позывы – 43% Прерывистое мочеиспускание - 42% Более 100 мл остаточной мочи – 28% Только 15% больных получают адекватную терапию
Осложнения тазовых нарушений • Пузырно- мочеточниковый рефлюкс • Образование камней в почках и мочевом пузыре • Гидронефроз • Цистит и пиелонефрит • Хроническая почечная недостаточность
Терапия дисфункции тазовых органов: тактика 1) антибактериальное лечение урологических инфекций под контролем анализов и посевов мочи; 2) коррекция нейропсихологических нарушений, особенно депрессии; 3) проведение уродинамического исследования (включая исследование объема остаточной мочи), УЗИ мочевого пузыря, реже контрастной урографии; 4) определение типа нарушений – неудержание мочи (гиперрефлексия детрузора), задержка (гипорефлексия детрузора), комбинированные нарушения (диссинергия сфинктеров и детрузора).
Немедикаментозное лечение дисфункции тазовых органов 1) нормализация питьевого режима и сна (за несколько часов до отхода ко сну ограничить употребление воды), однако общий объем жидкости должен составлять 6 -8 стаканов в день 2) модификация режима дня и диетических привычек (исключение кофеина и алкоголя), 3) проведение психотерапевтических мероприятий, 4) применение методов магнито- и электростимуляции мочевого пузыря,
Немедикаментозное лечение дисфункции тазовых органов 5) 6) 7) тренировки мышц тазового дна, коррекция спастического повышения тонуса. Вибрационные воздействия в надлобковой области 8) Электростимуляция с использованием интравагинальных или накожных электродов Только затем желательно начинать медикаментозную терапию.
• Прерывистая самокатетеризация мочевого пузыря проводится у больных с обьемом остаточной мочи более 100 мл 2 - 3 раза в день, в том числе на ночь для уменьшения симптомов ноктурии. • Имплантация постоянного катетера в мочевой пузырь ( надлобковое введение) – у пациентов с выраженной инвалидизацией, неспособных к самокатетеризации и не реагирующих на медикаментозные средства. • Хирургические методы- надлобковая цистостома, сфинктеротомия, сфинктерные стенты, цистопластика , Крестцовая деафферентация, стимуляция передних крестцовых корешков и др. –по показаниям
Медикаментозная терапия дисфункции тазовых органов: Трудности удержания мочи 1. Холинолитики, замедляющие сокращение детрузора: оксибутинин (дриптан, дитропан), пробантин (пропантелин бромид), метантелин бромид, толтеродин (детрузитол), хлорид троспиума; 2. Симпатомиметики, сокращающие сфинктер шейки мочевого пузыря: имипрамин, (тофранил, апоимипрамин, мелипрамин);
Медикаментозная терапия дисфункции тазовых органов: Трудности удержания мочи 3. Средства, снижающие сократительную способность детрузора: оксибутинин, флавоксат, нифедипин. 4. При ноктурии: синтетический аналог антиди- уретического гормона – десмопрессин в виде спрэя (адиуретин, десмоспрей). 5. При гиперактивности детрузора – возможны инъекции 300 ЕД ботулотоксина в детрузор
Медикаментозная терапия дисфункции тазовых органов: Трудности опорожнения 1) Холиномиметики, сокращающие детрузор: (бетанехол, дистигмин-бромид, неостигмин); 2). Альфа-блокаторы, релаксирующие шейку мочевого пузыря: (празолин, феноксибензамин, резерпин, гуанитидин сульфат, корнам, доксазозин); 3). Миорелаксанты (баклофен, сирдалуд).
Сексуальные нарушения у больных РС Причины: - органическое поражение ЦНС - следствие утомляемости - спастики (аддукторов бёдер) - парезов - нарушения чувствительности - психогенные
Сексуальные нарушения у больных РС как результат побочных действий препаратов: Баклофен – снижение либидо Бензодиазепины – нарушение эякуляции Трициклические антидепрессанты – нарушение эрекции и любрикации Флуоксетин – снижение либидо, аноргазмия, приапизм, дисменорея, галакторея Сертралин - то же + вагинит, воспаление крайней плоти
Нарушение половой функции у мужчин Наиболее частым проявлением является снижение потенции у мужчин. - снижение либидо и способности к возбуждению - снижение эрекции - нарушение чувствительности половых органов - расстройство эякуляции - нарушение оргазма Основные причины: - повреждение спинного мозга, - повышенная утомляемость - повышение мышечного тонуса - психоэмоциональные проблемы - депрессия
Терапия половой дисфункции у мужчин - Психотерапевтические мероприятия могут оказать быстрый и стойкий положительный эффект. - При эректильной дисфункции: вакуумная эрекция, ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа – виагра, сиалис, левитра, а также различные вазоактивные мази. Реже используются интракорпоральные инъекции или свечи с папаверином, простагландином Е и другими вазодилататорами. Категорически не рекомендуется применение при РС различных протезов, которые могут усилить нарушения мочеиспускания.
Эффективность ингибиторов ФДЭ 5 типа у пациентов с РС - 80% - Виагра (силденафил)- 50 -100 мг за 1 час ( ГБ, заложенность носа, гиперемия лица, диспепсия, «голубое зрение» ). Противопоказана при кардиальной патологии. - Сиалис (тадалафил)- 20 мг за 30 мин. - Левитра (варденафил) - в 10 раз активнее виагры 5 -10 мг за 15 -20 минут до полового акта
Терапия половой дисфункции у женщин Наиболее частые симптомы у женщин: - снижение чувствительности слизистой половых органов или гиперестезия, приводящая к боли - отсутствие смазки - аноргазмия - снижение либидо Мероприятия - увлажняющие средства, не рекомендуется использовать средства на основе вазелина - дополнительное применение вибраторов при снижении чувствительности - при недержании мочи – ограничение приема жидкости за 2 часа до полового акта
Лечение дисфункции кишечника • средства, размягчающие стул и увеличивающие его объем • стимулирующие слабительные • употребление большого количества жидкости • регулярные клизмы
Регуляция функции кишечника • Включение продуктов, содержащих клетчатку (свежие фрукты и овощи, зерновой хлеб, хлопья) • Выработка привычки посещать туалет в одно и тоже время • Использование сорбентов, пребиотиков и пробиотиков
Немедикаментозное лечение атаксии и тремора Коррекция этих нарушений является одной из наиболее трудных задач симптоматической терапии РС. Используемые методы: 1) Кинезиологическая компенсация, 2) Стабилометрия с применением специальных платформ, 3) Применение утяжеляющих браслетов ( весом до 400 – 600 г) , упражнений по восстановлению координации и разработка нового двигательного стереотипа. 4) Логопедические мероприятия в случае речевых нарушений ( например, скандированной речи ) 5) Охлаждение рук до локтя в воде ниже 18 градусов уменьшает тремор
Медикаментозная терапия атаксии и тремора 1. Витамин В 6 (1% раствор по 1 мл в/м через день № 15), 2. Бета-адреноблокаторы (анаприлин до 120 -160 мг в сутки) в сочетании с антидепрессантами (небольшими индивидуальными дозами амитриптилина, начиная с 40 мг в сутки). 3. Карбамазепин (с постепенным увеличением дозы с 0, 1 до 1, 2 г в сутки, в среднем 0, 6 г) - для купирования выраженного тремора. При длительном использовании препарата - постепенное снижение дозы или перерывы в приеме на 2 -4 недели. 4. Гексамидин 5. Клоназепам
Медикаментозная терапия атаксии и тремора 6. Изониазид в дозе от 800 до 1600 мг, постепенно наращивая её с 300 -400 мг. + пиридоксин 100 мг. Побочные эффекты: нарушение функции печени, сонливость, тошнота, сыпь, лихорадка, усиление бронхиальной секреции. 7. Онданстерон или зофран, антагонист серотонина (от 2 до 8 мл в/в или по 4 -8 мг внутрь), возможна комбинация с буспироном (5 -10 мг ) в случае легкого тремора. 8. Малые дозы леводопы – в случае выраженного тремора 9. При некоррегируемой интенции, грубом треморе – электростимуляция вентролатерального ядра таламуса, стереотаксические операции на таламусе, зубчатых ядрах
Нистагм Монокулярный нистагм - почти патогномоничный признак РС • Ухудшает зрение • Может приводить к нарушению координации и походки ( особенно «маятниковый» нистагм) Лечение: клоназепам (агонист ГАМК-альфа рецепторов), баклофен (агонист ГАМК-бета рецепторов), мексилитин, мемантин – 15 -60 мг/день (антагонисты глутаматных рецепторов)
Психологические расстройства при РС Эмоциональные и психопатологические изменения вносят значительный вклад в клиническую картину РС, так как могут серьезно нарушать многие виды ежедневной активности, снижать качество жизни пациентов, затруднять адаптацию к заболеванию, а также мешать процессу реабилитации. К наиболее распространенным расстройствам относятся: депрессия, тревожность, хроническая усталость, эйфория и проч. Rao et al. , 1991
Усталость и рассеянный склероз (РС) • Усталость – наиболее распространенный симптом РС и имеет место у 75 -90% пациентов с РС в 50 -60% случаев является самым значимо влияющим на качество жизни симптомом заболевания Freal et al, 1984; Fisk et al, 1994
Усталость • Синдром хронической усталости является достаточно распространенным при РС и встречается в 75 -90% случаев (Freal et al, 1984; Fisk et al, 1994). • Синдром часто входит в состав симптоматики депрессивного и тревожного расстройств. • По данным МРТ выявляется глобальная субатрофия мозга, очаги в белом веществе премоторной зоны коры и в области поясной извилины (Filippi et al. , 2002, Tartaglia et al. , 2004)
Усталость • • • Часто недооценивается Неадекватна физической нагрузке 2 вида: общая и в отдельных мышечных группах • Не связана со степенью пареза • Зависит от температуры ( в отличие от усталости при СКВ и нейроборрелиозе )
Усталость при РС «Усталость – субъективное снижение уровня физической и/или психической энергии, которое воспринимается пациентом как значимо влияющее на его качество жизни» . (Hensyl W. R. , 1990) Синдром усталости при РС по своей сути не является гомогенным и может быть разделен на синдром патологической утомляемости, проявляющийся снижением работоспособности после нагрузки различной модальности, и астенический синдром, выражающийся в снижении уровня вигилитета в покое.
Гетерогенность усталости при РС - патологическая утомляемость (истощение при физической нагрузке) - 72% - состояние, при котором степень усталости имеет прямую зависимость от степени нагрузки любой модальности – психической (стресс), физической, температурной - усталость на фоне ухудшения других симптомов (длительность обострения РС до 24 часов) - 6% Thompson et al. , 1997; Iriarte et al, 2000; Schwid, 2002
Гетерогенность усталости при РС • - астения (усталость в покое) - 22% - состояние, при котором степень усталости не зависит от физической, психической или иной нагрузки, причем ощущение усталости не исчезает после длительного сна и имеет место уже с момента пробуждения Thompson et al. , 1997; Iriarte et al, 2000; Schwid, 2002
Усугубляют усталость: • • • боли нарушения сна депрессия сопутствующие инфекции препараты: ИФ бета, миорелаксанты, бензодиазепины, антиконвульсанты
Коррекция усталости • • Продолжение активного образа жизни Дозированные физические нагрузки Избегание перегревания Мидантан (антагонист NMDA рецепторов) 100 мг/день • Селегилин (ингибитор МАО-в) 5 мг/день • Модафинил (центральный агонист альфаадренорецепторов) 100 -200 мг/день • L-карнитин • Копаксон в качестве иммуномодулятора При отсутствии эффекта – антидепрессанты.
Особенности терапии с учетом различия синдромов усталости Синдром астении - антидепрессанты со стимулирующим эффектом (СИОЗС, ОИМАО-А), - метаболические препараты, (ацетил-L-карнитин), - препараты, изменяющие течении рассеянного склероза (глатирамера ацетат), - психотерапевтическая коррекция (формирование стратегии совладания со стрессом). (Tomassini V. , 2002, 2004) Синдром патологической утомляемости - психостимуляторы пемолин), (амантадин, - антидепрессанты со вегетостабилизирующим эффектом (ТЦА), - препараты, влияющие на состояние ионных каналов (3, 4 -аминопиридины). (Vieren M. , 1995; Schwid S. R. , 1997; Sheean G. L. , 1998)
Первичная и вторичная астения • Первичная астения – усталость как изолированный синдром, следствие прямого повреждения отдельных участков мозга • Вторичная астения – усталость как синдром, причиной которого могут являться: • - побочные эффекты используемой терапии, • - депрессия (Mohr et al. , 2003), • - расстройства сна (Tartaglia et al. , 2004), • - вегетативные расстройства.
Депрессия Является самым частым психопатологическим расстройством при РС, встречается примерно у 60% пациентов (Feinstein et al. , 2001). Выраженность депрессии колеблется от легко выраженной до тяжелой с возможным развитием суицидального поведения (Sadovnick et al. , 1992). На МРТ у пациентов с депрессией отмечается преобладание очагов в правом полушарии мозга (височные, лобные, теменные доли) и больший объем очагового поражения (Moller et al. , 1994).
Депрессия мультифакториальна • Реакция на болезнь • Проявление РС • Побочные эффекты терапии Необходимо сочетание психотерапии и лекарственной терапии
Депрессия- 50, 3% • Депрессивные симптомы и синдром Д. (большая Д. ) • Большая Д. - сочетание различных ментальных и физических нарушений • При РС в 3 раза чаще, чем при БП • 15% больных с Д. погибают вследствие суицида • 50% случаев снижения настроения не диагностируется и не лечится (опросник)
Шкала риска суицида (SADPERSONS) • • • Мужской пол Возраст более 40 лет Наличие депрессии Попытка суицида в прошлом Алкоголизм или наркомания Отсутствие рационального мышления Отсутствие социальной поддержки Наличие суицидальных мыслей Одиночество Беспомощность • • • Sex Above Age 40 Depression Previous attempt Ethanol/drug abuse Rational thinking loss • lack of Social support • • • Organized suicide plan No spouse or significant other Sickness
Шкала риска суицида • 0 -2 – пациент может находиться дома • 3 -4 – требует внимания • 5 -6 – показана госпитализация • 7 -10 – срочная госпитализация с наблюдением
Терапия психологических нарушений при РС При возникновении депрессии назначаются групповая и индивидуальная психотерапия, аромамузыкотерапия , антидепрессанты: флуоксетин, сертралин (золофт), пароксетин, циталопрам ( опра), трициклические (амитриптилин) и тетрациклические (леривон) антидепрессанты.
Лечение депрессии • Амитриптилин -25 -300 мг (холинолитические эффекты) • СИОЗС: -тразадон (азона) - 50 -600 мг -сертралин (золофт) – 25 -50 мг -флуоксетин (прозак) – 20 мг - пароксетин (паксил) – 20 -50 мг До достижения эффекта - несколько недель Лечение 3 - 6 мес. с последующей оценкой состояния
Тревожные расстройства • Имеют место у 40% пациентов с РС (Andreatini et al. , 1994). • В клинической картине тревожных расстройств представлены панические атаки, агорафобия и прочие фобии, реже генерализованное тревожное расстройство (Rodgers et al. , 1996).
Терапия психологических нарушений при РС В случаях тревожно-невротических расстройств назначаются транквилизаторы (алпрозалам, клоназепам), мягкие нейролептики (эглонил), бромсодержашие препараты, комплексные растительные лекарственные средства - персен, новопассит, пассит.
Тревожные расстройства • • Диазепам – 2 - 10 мг/день Алпрозалам – 3 -4 мг/день Клоназепам – 4 - 6 мг/день Лоразепам – 3 -4 мг/день Особенно после сообщения диагноза ! На короткий период
Эйфория Встречается у 10 -20% пациентов (Benedict et al. , 2002). Чаще наблюдается на развернутой стадии заболевания, сочетается с когнитивным дефектом и мозжечковыми нарушениями (Алексеева Т. Г, Бойко А. Н. , 2000).
На МРТ у пациентов выявляются нейродегенеративные изменения в лобной доле (Benedict et al. , 2002), обширные очаги демиелинизации в субфронтальных и лимбико-диэнцефальных областях (Berg et al. , 2000).
• Эмоциональные и психопатологические изменения личности могут существовать самостоятельно, являясь отражением особенностей реакции личности на болезнь. • Однако, в последние годы прослеживается связь психического состояния с активностью болезни и все чаще звучит мнение о том, что подобные расстройства при РС являются патогенетически обусловленными.
Необходимо учитывать психологический статус пациента при выборе иммуномодулирующего препарата, что позволяет оптимизировать проводимую терапию и избежать развития нежелательных психоэмоциональных нарушений (депрессия, астения, тревожность)
Терапия психологических нарушений при РС В некоторых случаях при РС могут наблюдаться острые психотические состояния с полиморфной продуктивной симптоматикой, галлюцинациями и делирием. В этих случаях необходим дифференциальный диагноз с шизофренией и назначение антипсихотических и нейролептических препаратов (галоперидол 0, 5 -10 мг в сутки, азалептин, лепонекс 25 -600 мг в сутки и др. ).
Когнитивные нарушения (КН) при РС • КН при РС встречаются с частотой 45 -65%, при ПП РС – у 29% больных • Возникают уже на стадии клинически изолированного симптома (КИС) и на ранних стадиях достоверного РС
Когнитивные нарушения при РС • • • могут быть следствием : утомляемости (75% - 95%) в физической и в когнитивной сферах; депрессии (37 – 54%) применения кортикостероидов выраженного болевого синдрома побочного действия препаратов
Когнитивные расстройства • Ранние стадии РС – снижение кратковременной памяти – снижение скорости сенсомоторных реакций – депрессия • Поздние стадии РС – снижение способности к планомерной логической деятельности и уровня перцепции – снижение немедленной и семантической памяти – неравномерность темпа выполнения тестов – гипостенический характер нарушений, т. е. изначально низкие показатели не улучшаются по мере врабатываемости – увеличение времени для переключения внимания – снижения уровня обобщений – определенный тип изменения личности – эйфория или тяжелая депрессия Т. Г. Алексеева, Е. И. Гусев, А. Н. Бойко, 2000
Когнитивные функции, особенно страдающие при РС • Память • Внимание • Способность к обучению • Способность к абстрагированию • Скорость обработки информации
Когнитивные нарушения при РС • Постоянно прогрессируют • Но - редко достигают степени деменции • Не имеют типичного ремиттирующего характера • Во время обострения РС могут нарастать усталость и когнитивные расстройства • Прогностических признаков степени развития когнитивных расстройств до настоящего времени не существует
АТРОФИЯ МОЗГА при РС Клинические корреляции – Атрофия коры Поперечная височная извилина - L извилина- R Передняя поясная извилина- R Нижняя височная извилина - L Верхняя лобная извилина - R 81 Charil et al. Neuro. Image 2006
Когнитивные расстройства – немедикаментозные мероприятия • сразу же выполнять действие, как только о нем подумал, или записать, что нужно сделать • составлять списки дел на день • завести ежедневник • расставить приоритеты, выполнять только наиболее важные дела, не акцентировать внимание на мелочах
Перспективы симптоматической терапии когнитивных расстройств • Добавление Триптофана – улучшение настроения • Антидепрессанты из группы СИОЗС сохраняют метаболизм в лобной доле у пациентов без депрессии, что может замедлить прогрессирование КН • Включение в пищу антиоксидантов и полиненасыщенных жирных кислот уменьшает клинические проявления при ЭАЭ, возможен положительный эффект при РС
Перспективы симптоматической терапии когнитивных расстройств • Ноотропы, препараты содержащие аминокислоты ( церебролизин), амантадин (симметрел), семакс • Ингибиторы холинэстеразы для улучшения когнитивных функций (донепезил, ривастигмин, галантамин) • Авонекс замедляет развитие КН • Проводятся исследования Cogni. Cis и Cogni. MS с бетафероном
ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ ЦЕРЕБРОЛИЗИНА НА КОГНИТИВНЫЕ ФУНКЦИИ ПРИ РАССЕЯННОМ СКЛЕРОЗЕ • непосредственный эффект - сразу после курса терапии • отсроченный эффект – улучшение продолжается на протяжении по меньшей мере 3 -6 месяцев
Лечение двигательных нарушений • • Фармакотерапия Кинезотерапия и массаж Ортезотерапия Физиотерапевтические мероприятия Точечные воздействия (ИРТ, лазеротерапия) Методы БОС Тренировочный комплекс биомеханики движений • Мануальная терапия • Коррекция двигательного стереотипа и стиля жизни
Диагностика двигательных нарушений • Подометрия (измерение временных характеристик шага и распределения нагрузки в различных точках стопы ) • Гониометрия (измерение кинематических характеристик движения в суставах ) • Динамометрия (регистрация реакций опоры) • Стабилометрия • Функциональная ЭМГ
Повышение мышечного тонуса (спастичность) Повышение мышечного тонуса сочетается с парезами, клонусами, флексорными и экстензорными спазмами. Выраженность тазовых нарушений во многом зависит от состояния мышечного тонуса. Резкое снижение мышечного тонуса может приводить к усилению слабости, в то же время активные занятия лечебной физкультурой могут способствовать нарастанию спастичности. Усиление спастики может возникать при ходьбе, на фоне задержки стула, мочи, инфекции мочевыводящих путей, неправильной посадки в инвалидном кресле, боли различного генеза, артрозов.
Спастичность ( у 90%) • Маскирует мышечную слабость • Незначительная спастичность сохраняет способность к передвижению • Усиливается при охлаждении и полном мочевом пузыре • Выраженная - затрудняет активные движения больше, чем слабость • Приводит к формированию контрактур • Сопровождается болезненными флексорными спазмами
Задачи при лечении спастичности 1) уменьшение болезненных спазмов; 2) улучшение подвижности в суставах, что улучшает передвижение; 3) улучшение положения тела при сидении; 4) помощь в лечении вторичных изменений в суставах, артрозов, увеличение возможностей физиотерапии и ЛФК; 5) предупреждение развития контрактур; 6) облегчение ухода за тяжело больным.
Немедикаментозное лечение спастичности 1) Аппликации льда или охлажденных пластинок, 2) Специальные упражнения по “вытягиванию” или “растягиванию” пораженных конечностей по 2 -4 минуты, 3) Биологическая обратная связь, 4) Гипербарическая оксигенация. 5) Физиотерапия (парафин, озокерит, магнитотерапия) 6) Рефлексотерапия 7) Правильная посадка, удобные ортопедические приспособления
Медикаментозное лечение спастичности Направленное медикаментозное лечение спастики должно быть строго индивидуально, постоянно контролироваться врачом, самим больным. При определении оптимальной для данного больного дозы, после 7 -14 дней возможно снижение дозы до субоптимальной, которая является поддерживающей в течение длительного времени. Резкая отмена любого препарата может вызвать значительное повышение тонуса. Допустима комбинация нескольких средств, что позволяет эффективно снижать тонус на меньших дозах каждого из препаратов.
Медикаментозное лечение спастичности 1. Мидокалм – начальная доза в 150 мг в сутки может при необходимости увеличиваться шагом по 150 мг в два дня до достижения оптимальной дозы (не более 1500 мг в сутки). Среди побочных эффектов – снижение АД. 2. Сирдалуд – начальная доза может быть от 2 до 4 мг, наиболее используемый шаг увеличения дозы при подборе - 2 мг, не рекомендуется доза выше 36 мг/сутки. Побочные эффекты головокружение, сухость во рту, несколько реже прочих препаратов вызывает усиление слабости. 3. Баклофен – начальная доза препарата – 5 мг в день во время еды, шаг при увеличении дозу 2, 5 -5 мг в три дня, ежедневную дозу лучше разделять на 3 -4 приема. Оптимальная доза составляет 2060 мг в день. Побочные эффекты - гипотония, сонливость, раздражительность, дезориентация. Препарат первого выбора при болезненных тонических спазмах. Сирдалуд и баклофен оказывают одинаково сильное миорелаксирующее действие (более выраженное, чем у мидокалма).
Медикаментозное лечение спастичности В отдельных случаях можно сочетать миорелаксанты с препаратами бензодиазепинового ряда (диазепам. Клоназепам – до 40 мг/ сут - при пароксизмальных нарушениях МТ). Габапентин ( до 3600 мг/сут ) при спастике на фоне нейропатической боли. • Тяжелым лежачим больным с выраженной спастичностью для облегчения ухода возможно назначение дантролена от 50 -75 мг до 100 -400 мг в сутки.
Медикаментозное лечение спастичности • В последние годы при выраженных локальных мышечных спазмах (главным образом, в приводящих мышцах бедра) непосредственно в спазмированные мышцы вводятся препараты ботулинического токсина А (ботокс. диспорт). Частота введения 1 раз в 3 -6 месяцев. • Методы функциональной нейрохирургиибаклофеновая помпа • Хирургические операции –тенотомия, ризотомия
Лечение слабости паретичных мышц Наиболее часто используют метаболические препараты в сочетании с реабилитационными мероприятиями. ( кинезотерапия, гидрокинезотерапия, массаж, ИРТ, обувь, ортезы и др. ) Большое значение имеет подбор комплекса лечебной физкультуры, что существенно улучшает силу паретичных мышц у больных РС. Нейропротекторы - церебролизин (по 5, 0 в/в на 10 мл физ. р-ра один раз в день 5 -7 дней), ноотропил, пирацетам или энцефабол (по 1 табл. 3 раза в день), курсы церебрила, глутаминовой кислоты, актовегина, метионина , альфа-липоевой кислоты и др. Метаболики - аплегин (гидрохлорид карнитина) по 10, 0 мл в/в капельно на 400 мл физ. р-ра 1 раз в день в течение 5 дней. Антихолинэстеразные средства - нейромидин
Боли при РС • Примерно у 50% б-х • Могут быть дебютом (чаще у лиц зрелого возраста) • Чаще при хроническом течении РС • Чаще при высоком мышечном тонусе
Боли при РС • Невропатические (обусловленные очагами демиелинизации) • Соматогенные ( кости, мышцы, соединительная ткань ) • Висцеральные ( при нарушении ф-ции мочевого пузыря и кишечника ) • Психогенные
Невропатические боли 1. 1. Невралгия Y нерва. В 300 раз чаще, чем в популяции. Билатеральная, нарушение чувствительности на лице. Карбамазепин, ламатриджин, габапентин. 2. Парестезии, дизестезии, непроизвольные движения в ногах ночью. Леводопа/карбидопа до 250 мг
Невропатические боли 2. 3. Боли при РБН. Анальгетики, НПВС, кортикостероиды. 4. Хронические жгучие невропатические боли Трициклические антидепрессанты, ГАМКэргические препараты: габапентин, мексилетин. Комбинация: клопирамин 10 -25 мг + галоперидол 0, 5 -1, 0 мг + карбамазепин 100 -200 мг
Соматогенные боли 1. Чаще – дорзалгии при выраженных двигательных нарушениях В коляске – слабость мышц спины – грудной гиперкифоз – компенсаторное переразгибание шеи НПВС, массаж, ФТ, ЛФК 2. Остеопороз – боли локальные, провоцируются движением. Альфа-Д 3 Тева, Теванат 3. Болезненные мышечные спазмы. Бензодиазепины, антиконвульсанты.
Висцерогенные боли • Болезненные спазмы мочевого пузыря • Периодические боли в области таза, напоминающие крампи • Могут сопровождаться упусканием мочи Карбамазепин
Психогенные боли Чисто психогенные боли редки Отсутствие органической основы Неадекватная реакция на боль Депрессия и тревожное состояние снижают болевую толерантность Антидепрессанты
Боль и мигрень при РС • Нейропатическая боль: – 4 -аминопиридины (4 -AP) – Антиконвульсанты (карбамазепин, фениттоин, ламотриджин) – Аналог простагландина Е 1 длительного действия - мисопростил – Обезболивающие на основе марихуаны – ограниченная эффективность – Sativex (delta-9 -tetrahydrocannabinol and cannabidiol), оральный спрей, получил предварительное одобрение в Канаде в апреле 2005 • Мигренозные боли при РС: – эффективны триптаны, но они не действуют на ауру – Верапамил (80– 120 mg 3 р/д) у части больных полезен для профилактики и уменьшения ауры – Топирамат (50 mg 2 р/д)
Пароксизмальные состояния при РС Пароксизмальные состояния при PC встречаются, по данным различных авторов, у 5– 17% больных. Условно их разделяют на пароксизмальные состояния эпилептического и неэпилептического генеза. Подобное разделение на эти группы связано с морфологией поражения мозга. Большинство исследователей этого вопроса считают, что эпилептические пароксизмы у больных PC возникают при близком расположении бляшки к коре головного мозга и ее влиянии на кору. Неэпилептические пароксизмы – при нарушении функционального состояния осевого цилиндра демиелинизированного нервного волокна.
Клиника пароксизмальных состояний при РС • • • • унилатеральные тонические болезненные спазмы; гемифасциальные спазмы и лицевые миоклонии; острые эпизоды дизартрии с атаксией; пароксизмальная потеря слуха; острые сенсорные пароксизмы; хореоартетоз при движении; нарколепсия; пароксизмальный кашель; зуды, дизестезии, парестезии; невралгия тройничного нерва; пароксизмальный конвергенционный спазм; нетипические невралгические боли; эпилептические припадки.
Пароксизмальные симптомы • Симптом Лермитта • Симптом Утгоффа • Пароксизмальный зуд • Лицевая миокимия • Тонические спазмы • Дизартрия • Спазм конвергенции и т. д. Не более 2 мин. , до нескольких сотен раз в день
Пароксизмальные состояния при РС Провоцирующим моментом этих состояний могут быть эмоциональное и двигательное напряжение. Общим для этих симптомов является их кратковременность. У большинства больных каждый пароксизм продолжается от 30 с до 1 -2 мин с последующим полным восстановлением возникшего симптома. Пароксизмальные состояния неэпилептического генеза чаще наблюдаются у больных с неглубокой выраженностью неврологического дефицита в виде умеренной мозжечковой или пирамидной недостаточности. Пароксизмальные состояния эпилептического генеза по клинической картине идентичны генерализованным или парциальным судорожным эпилептическим припадкам. У части больных припадки диагностируются до развития клинической картины и постановки диагноза РС. В других случаях припадки появляются у больных с достоверным РС в различные сроки от начала заболевания.
Отдельные пароксизмальные состояния при РС Болезненные тонические спазмы - кратковременные тонические сокращения мышц конечностей, сопровождающиеся интенсивной болью. При этом происходит сгибание в локтевом и лучезапястном суставах и приведение руки к туловищу и разгибание в бедренном и коленном суставах ноги. Изолированные тонические спазмы мышц лица обозначаются как гемифасциальные спазмы и лицевые миоклонии. Как правило, тонический спазм бывает односторонним, реже – с двух сторон. Острая пароксизмальная дизартрия с атаксией – это приступ кратковременной потери речи по типу мозжечковой дизартрии, сопровождающийся статической или динамической атаксией. Пароксизмальный конвергенционный спазм – тоническое сокращение глазодвигательных мышц с установкой глазных яблок по типу сходящегося косоглазия. Остальные неэпилептические пароксизмальные состояния связаны с дисфункцией органов чувств: потеря слуха, острые сенсорные пароксизмы, кашель, зуд, дизестензии, парестезии и др.
Пароксизмальные симптомы Триггерные факторы: движение стресс сенсорные стимулы гипервентиляция 1 -й ряд. Карбамазепин 100 - 400 мг 1 – 2 раза в день, габапентин 100 -300 мг 2 -й ряд. Дифенин, фенобарбитал, клоназепам, амитриптилин, баклофен, диакарб. При неэффективности – КС пульс-терапия
Терапия пароксизмальных состояний при РС Для лечения пароксизмальных состояний успешно применяются противосудорожные препараты карбамазепин 0, 2– 0, 4 г 1– 2 раза в день. Обычно этого бывает достаточно и через 6 -8 нед лечения приступы не возобновляются, однако части больным приходится принимать препарат более длительно. При неэффективности данной терапии можно применять другие противосудорожные препараты. Эпилептические пароксизмальные состояния при PC лечатся как эпилепсия. Больной должен наблюдаться у эпилептолога, доза антиконвульсантов подбирается индивидуально с учетом вида и частоты возникновения припадков.
Эпилептические пароксизмы у больных РС • эпилептические приступы относятся к редко описываемым неврологическим расстройствам у пациентов с рассеянным склерозом • частота эпилептических приступов у больных с рассеянным склерозом колеблется от 0, 89% до 7, 5% • частота эпилептических приступов у больных с рассеянным склерозом в 3 -4 раза выше, чем в сопоставимой по полу и возрасту популяции
Эпилептические пароксизмы у больных РС • средний возраст развития эпилептических приступов у больных с диагнозом «рассеянный склероз» – 32, 0 32, 6 лет • эпилептические припадки несколько чаще развиваются у женщин, чем у мужчин Gendrowski W. , Majkowski J. (1972); Engelsen B. A. , Gronning M. (1997); Kinnunen E, (1986)
Частота развития эпилепсии у пациентов с рассеянным склерозом 3, 8% 800 599 330 2353 520 423 402 5715 268 255 350 270 1. Zavalishin I. A. et al, 1984 2. Kinnunen E. et al. , 1986 3. Buttner T. et al. , 1989 4. Ghezzi A. et al. , 1990 5. Gusev E. I. Et al, 1997 6. Engelsen B. A. et al. , 1997 7. Moreau T. et al. , 1998 8. Nyquist P. A. et al. , 2001 9. Sokic D. V. et al. , 2001 10. Eriksson M. et al. , 2002 11. Nistico R. et al. , 2003 12. Striano P. et al. , 2003
Типы эпилептических припадков у пациентов с рассеянным склерозом • Простые парциальные приступы – 21, 6% - частота развития парциальных приступов у пациентов с рассеянным склерозом выше (>50%) по сравнению с популяцией больных с эпилепсией (около 30%) • • Сложные парциальные приступы – 35, 3% Генерализованные тонико-клонические приступы – 68, 6% Абсансы Миоклонические приступы Bolay H. et al. , 1995; Moreau T. et al. , 1998; Nyquist P. A. , Cascino G. D. , Rodriguez M. , 2001; Striano P. et al. , 2003
Эпилептические приступы и фаза течения рассеянного склероза • эпилептические припадки наиболее часто наблюдаются в фазу обострения рассеянного склероза: - 23% (Striano P. et al. ), - 40% (Sokic D. V. et al. ), - 47% (Gendrowski W. , Majkowski J. ), - 5 from 6 patients (E. I. Gusev et al. ) • у части пациентов эпилептические приступы могут развиваться независимо от фазы течения рассеянного склероза - 60% (Sokic D. V. et al. ) • у части пациентов эпилептические припадки могут развиваться во время клинической ремиссии рассеянного склероза
МРТ головного мозга у пациентов с рассеянным склерозом и эпилептическими приступами • очаги демиелинизации с отеком или без него • преимущественная локализация - кортикальное и субкортикальное вещество с преобладанием в темпоральных и фронтальных областях, в corpus callosum, в парагипокампальной области, в базальных ганглиях • атрофия коры больших полушарий Hess D. C. , Sethi K. D. (1990); Korwin-Piotrowska T. , Nocon D. (1999); Smith B. J. , Elisevich K. (1998); Spatt J. et al. , (2001); Thompson A. J. et al. (1993); Truyen L. et al. (1996)
Юкстакортикальные очаги в белом веществе головного мозга у пациента И. , 32 лет. Ремиттирующий РС, простые парциальные пароксизмы
• Основными изменениями, выявляемыми при развитии эпилептических приступов у пациентов с рассеянным склерозом считаются участки воспаления, отека и/или демиелинизации коры больших полушарий и субкортикального белого вещества Poser C. M. , Brinar V. V. , 2003
МРТ головного мозга больной Р. , 29 лет. РРС, простые б парциальные приступы с вторичной генерализацией
Иммуномодулирующая терапия РС у пациентов с эпилептическими приступами - Бетаферон - противопоказан при эпилепсии (адекватно не контролируемой) - Ребиф - вызывает судорожные приступы, противопоказан при эпилепсии в случае отсутствия эффекта от применения АЭП - Копаксон- препарат выбора у больных РС с эпилептическими пароксизмами - Внутривенный иммуноглобулин – применение возможно
• в большинстве случаев прогноз по течению эпилептических припадков у пациентов с рассеянным склерозом благоприятный • по данным различных исследований отмечено, что спонтанная ремиссия эпилепсии возникает более чем у трети больных с рассеянным склерозом: - 35% по данным Nyquist P. A. с соавт. (2001, 2002) - 48% по результатам Kinnunen E. и Wikstrom J. (1986)
Остеопороз и РС Больные PC относятся к группе риска развития остеопороза по нескольким причинам: преобладание женского пола, ограничение двигательной активности, частые падения и, что наиболее важно, частое использование кортикостероидных гормонов. При PC остеопороз изучен недостаточно, имеется лишь несколько отдельных сообщений, посвященных этому вопросу. Исследования уровня гормонов 25 гидроксивитамина D 3 и 1, 25 -дигидроксивитамина D 3 у женщин, больных РС, выявило дефицит витамина D 3 у 1/3 больных (<25 nmol/1) и недостаток еще у 1/3 больных (25– 50 nmol/1). При этом минеральная плотность костей позвоночника и шейки бедра была наименьшей именно у пациентов с дефицитом витамина D 3.
Остеопороз и РС (2) Показано также увеличение частоты переломов костей у больных PC преимущественно в первые 5 лет после курсов стероидной терапии. Данные исследования указывают на то, что само заболевание PC со временем приводит к снижению костной плотности, а использование стероидов ее ускоряет, как и прогрессирующее с годами ограничение двигательной активности. Женщины, больные PC, старше 40 лет и получавшие курсы кортикостероидной терапии, являются особой группой риска в плане развития постменструального остеопороза и требуют дополнительного внимания. Это диктует необходимость исследования состояния костной ткани и маркеров костного метаболизма у больных PC, получающих частные курсы кортикостероидной терапии, и проведения профилактического лечения с целью предупреждения развития остеопороза.
Профилактика остеопороза при РС Для первичной профилактики необходимо: - полноценное питание с достаточным потреблением продуктов, содержащих кальций; - исключение вредных привычек (курение, кофе, алкоголь), - физическая активность; - назначение витамина Д ; - сохранение регулярного менструального цикла в репродуктивном возрасте, - при необходимости назначение препаратов кальция.
Лечение остеопороза при РС 1. Препараты с преимущественным угнетением костной резорбции – эстрогены и эстроген-гестагенные препараты, кальцитонины, бисфосфонаты (синтетические аналоги неорганического пирофосфата). 2. Препараты с преимущественным стимулирующим действием на костное образование – соли фтора. 3. Препараты с многоплановым действием на оба процесса костного ремоделирования – препараты витамина D. 4. Соли кальция. Лечение остеопороза следует назначать с учетом ведущих патогенетических механизмов у данного конкретного пациента и под контролем лабораторных методов оценки плотности костной ткани, под наблюдением специалиста, компетентного в этом вопросе.
Поведение в жаркую погоду эти правила поведения в жаркие дни особенно важны для людей, которые ведут физически активный образ жизни: • планировать большую нагрузку на утренние или вечерние часы • пить достаточное количество жидкости, брать с собой бутылку с водой • принимать прохладный душ 2 -3 раза в день, купаться в реке, плавать в бассейне • в самые жаркие часы находиться в помещении с кондиционером, если дома его нет, то можно планировать визит в торговый центр, библиотеку, где кондиционер есть • выходить из дома пораньше, пока температура воздуха не высокая • носить одежду из хлопка, специальные «охлаждающие жилеты»
Важно помнить: • Следует избегать вакцинаций • Специальных диет не существует ( при нарушениях моторных функций избегать увеличения веса) • На всех этапах – нейрореабилитация • Массаж, ФТ, ЛФК, • Приспособления для коррекции двигательных нарушений • Создание среды обитания, адекватной возможностям пациента
Прогноз PC По мере течения заболевания через 10 лет у 50% больных ремиттируюшее течение переходит во вторично-прогрессирующее, а через 25 лет - у 90% больных. Через 20 лет от начала заболевания подавляющее большинство больных испытывают значительные трудности в передвижении и пользуются инвалидным креслом. Прогноз ухудшается присоединении инфекционных осложнений, уросепсиса.
Благодарю за внимание
Скачать презентацию Симптоматическое лечение рассеянного склероза Челябинск, 30 января 2010
Симптом. лечение РС .ppt