Симптоматические вторичные артериальные гипертензии Симптоматические артериальные гипертензии

Симптоматические (вторичные) артериальные гипертензии

Симптоматические артериальные гипертензии • формы стабильного повышения АД, которые причинно связаны с заболеваниями или повреждениями некоторых органов, участвующих в регуляции АД; • Симптоматическая АГ – это АГ, имеющая установленную причину; • Частота встречаемости САГ – 8 -10% всех случаев АГ.

Наиболее вероятные механизмы АГ в различные периоды жизни человека • 5 -15 лет – ренопаренхиматозные САГ (хронический гломерулонефрит), гемодинамические САГ (коарктация аорты), эндокринные САГ (синдром Конна, феохромацитома), нейрогенные САГ, моногенные АГ • 15 -30 лет – НЦД по гипертензивному типу • 30 -50 лет – Гипертоническая болезнь • 50 лет и старше – ренопаренхиматозная АГ (хронический пиелонефрит, тубулоинтерстициальный нефрит), систолическая АГ, вертеброгенная АГ

Нефрогенные гипертензии (до 80 % всех САГ) • Паренхиматозная патология (гломерулонефрит, тубулоинтерстициальный нефрит, пиелонефрит, диабетический гломерулосклероз, уратная нефропатия); • Реноваскулярная патология (атеросклероз почечных артерий, фибромускулярная дисплазия, аортоартериит, васкулиты, тромбозы); • Врожденные аномалии почек и мочевыводящих путей (поликистоз, дистопия почек, удвоение, гипоплазия); • Нарушение уродинамики (гиперплазия простаты); • Вторичные поражения почек при туберкулезе, бактериальных метастазах и ДБСТ.

Эндокринные гипертензии • • Феохромацитома; Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна); Идиопатическая гиперплазия коры надпочечников; Болезнь (синдром Иценко-Кушинга); Токсический зоб; Акромегалия; Климактерическая гипертензия;

Кардиоваскулярные АГ • • Атеросклероз аорты; Стеноз сонных и вертебробазиллярных артерий; Коарктация аорты; Недостаточность аортального клапана; Полная А-V блокада; АГ вследствие гиперкинетического синдрома (юношеская, спортивная, при анемии); Эритремия.

Нейрогенные АГ • • • Сосудистые заболевания и опухоли мозга; Воспалительные заболевания ЦНС; Травмы мозга (постконтузионный синдром); Полиневриты; Синдром ночного апноэ; Неврозы.

Особые формы вторичных АГ • Солевая и пищевая гипертензия; • Первичная задержка соли (синдром Лиддла, Синдром Гордона); • Медикаментозные гипертензии: - прием глюкокортикоидов и минералокортикоидов; - прием контрацептивных препаратов.

Частота встречаемости вариантов симптоматической АГ • -почечная АГ – менее 3% • • • (ренопаренхиматозная АГ – две трети, реноваскулярная – одна треть) -АГ, связанная с применением пероральных противозачаточных средств –менее 1% -первичный гиперальдостеронизм – 0, 3 – 1% -синдром Иценко-Кушинга - менее 1% -феохромацитома –менее 1% -другие причины – 0, 2%

Признаки симптоматического характера АГ • Дебют АГ в возрасте моложе 20 и старше 50 лет; • Остро возникшее и стойкое повышение АД; • Злокачественное течение АГ (быстрое и выраженное • • • поражение органов-мишеней); Относительная резистентность к традиционной гипотензивной терапии; Бескризовоетечение заболевания или, напротив, частые кризы; Указание на любое заболевание почек в анамнезе, а также на возникновение АГ в период беременности

Признаки симптоматического характера АГ • Наличие в период обнаружения АГ даже • • • минимальных изменений в моче и незначительной протеинурии; Сахарный диабет; Низкий уровень калия в крови; Признаки гипертиреоза; Климактерический период у женщин; Наличие гипертонических кризов с клиникой симпатоадреналового возбуждения «Кушингоидные» черты.

Признаки симптоматического характера АГ • Высокое пульсовое АД; • Выраженная брадикардия; • Непропорционально слабое развитие нижней • • половины туловища; Отчетливая клиника сосудистой вертебробазилярной недостаточности и стенозирующего поражения сонных артерий; Указание на черепно-мозговую травму в анамнезе.

Анамнестические сведения • Семейный анамнез АГ, сахарного диабета, дислипидемий, ИБС, мозгового инсульта, заболеваний почек; • Продолжительность и степень повышения АД, эффективность и переносимость предшествующей антигипертензивной терапии; • Наличие ИБС, сердечной недостаточности, сосудистого заболевания мозга, заболевания периферических диабета, подагры, заболевания почек; сосудов, • Наличие факторов, позволяющих предполагать вторичный характер АГ: образ жизни пациента, в том числе диета (потребление жиров, соли, алкоголя), курение, физическая активность, наличие избыточной массы тела или ожирения (индекс массы тела, индекс талия/бедро); • Прием препаратов, повышающих АД (пероральные противозачаточные средства, НПВС, эритропоэтин, стероиды)

Методы исследования • Офисное (трехкратное) измерение АД; • Измерение роста, массы тела, расчет индекса массы тела, измерение окружности талии и бедер (расчет индекса талия/бедро); • Исследование глазного дна (для установления степени гипертонической ретинопатии); • Исследование сердечно-сосудистой системы (размеры сердца, изменение тонов, наличие шумов, признаки сердечной недостаточности, патология сонных, почечных и периферических артерий, коарктация аорты); • Исследование брюшной полости (сосудистые шумы, увеличение почек, патологическая пульсация аорты); • Исследование нервной системы для выявления сосудистых заболеваний мозга.

Обязательные исследования • Общеклинический анализ крови; • Общеклинический анализ мочи; • Биохомический анализ крови: (уровень калия, натрия, креатинина, глюкозы, общего холестерина); • ЭКГ в 12 отведениях.

Специальные методы исследования • Расширенный биохимический анализ крови с определением • • мочевой кислоты, кальция, гормонов щитовидной железы, фенотипирование липидов Определение активности ренина плазмы, уровней альдостерона, тиреотропного гормона, тиреоидных (Т 3; Т 4) гормонов Исследование суточной мочи (микроальбуминурия, суточная прортеинурия, экскреция катехоламинов) ЭХОКГ для оценки ГЛЖ, состояния систолической и диастолической функции Ультразвуковое (допплерографическое) исследование артерий Ультразвуковое исследование почек Ангиография Компьютерная томография

Диагностические критерии паренхиматозных заболевания почек • Наиболее частая причина симптоматической АГ (2 -5 % всех случаев); • Этиология: чаще всего –хронический гломерулонефрит, • • • гипертонический нефросклероз, диабетическая нефрропатия, хронический пиелонефрит; Непосредственная причина АГ – гиперволемия; Диагностика: умеренная протеинурия, гематурия, возможны пиурия, бактериурия и лейкоцитурия; УЗИ – уменьшение и сморщивание почек двусторонне-при хроническом гломерулонефрите; ассиметричные и неровные – при хроническом пиелонефрите и поликистозе; Пункционная биопсия почек. Лечение: петлевые диуретики, ингибиторы АПФ и/или антагонисты кальция, затем а-адреноблокаторы и/или лабетолол. В терминальной стадии почечной недостаточности гемодиализ или трансплантация почки.

Диагностические критерии реноваскулярной гипертонии • Частота встречаемости – около 1%; • Этиология: - Атеросклероз (две трети всех случаев ), чаще у мужчин среднего и пожилого возраста (обычно поражается устье и проксимальная треть почечной артерии); - фибромускулярная дисплазия (около одной трети), чаще у молодых женщин (обычно поражаются дистальные две трети почечной артерии); - васкулит.

Диагностические критерии реноваскулярной гипертонии • • • Начало в возрасте моложе 30 или старше 50 лет Резистентность к обычной медикаментозной терапии Внезапное появление выраженной гипертензии или утяжеление ранее контролируемой АГ Быстро прогрессирующая или злокачественная гипертензия Шум над областью почечных артерий (в центре эпигастральной области, фланках и подвздошных областях) Ухудшение почечной функции после назначения ингибиторов АПФ (азотемия) Отсутствует ожирение Необъяснимые повторяющиеся эпизоды отека легких Отсутствие семейного анамнеза АГ Наличие распространенного атеросклероза

Методы диагностики и лечения реноваскулярной гипертонии • Методы диагностики: • Допплеровское исследование сосудов почек • Проба с каптоприлом (с исследованием активности • • ренина плазмы) Почечная артериография с определением активности ренина в почеченых венах Магнитно-резонансная ангиография • Лечение: – хирургическое: балонная ангиопластика - медикаментозное: антагонисты кальция, альфаадреноблокаторы, диуретики.

Диагностические критерии первичного гиперальдостеронизма (синдрома Конна) • Чатота встречаемости –менее 1% случаев АГ. • Этиология: • 60%- аденома надпочечников, 40%-двусторонняя гиперплазия надпочечников • Типичный симптомокомплекс: • Спонтанная гипокалиемия (менее 3, 5 ммоль/л) • Тяжелая гипокалиемия при лечении диуретиками • • (менее 3, 0 ммоль/л) Незначительная гипернатриемия (143 -147 ммоль/л) Возможны: мышечная слабость, судороги, миалгии, полиурия, парестезии, необычная утомляемость

Методы диагностики и лечения первичного гиперальдостеронизма (синдрома Конна) • Методы диагностики: • • • Суточная экскреция калия и натрия с мочой Определение активности ренина плазмы УЗИ надпочечников Радиоизотопное сканирование надпочечников Компьтерная томография и ЯМР томография живота • Лечение: • Двусторонняя гиперплазия надпочечников – • калийсберегающие диуретики (спиронолактон, амилорид или триамтерен) с нифедипином или без него Аденома надпочечников – предоперационный курс спиронолактона с последующей хирургической резекцией

Диагностические критерии синдрома Иценко-Кушинга • Частота встречаемости- менее 1% • Этиология: всех случаев АГ • 70% -гиперсекреция АКТГ гипофизом (болезнь Иценко-Кушинга), • • сопровождается двусторонней гиперплазией надпочечников 15% - аденома (синдром Иценко-Кушинга) или рак надпочечников 15% -АКТГ-продуцирующие вненадпочечниковые опухоли • • • Туловищное ожирение Лунообразное лицо с плеторой Стрии (шириной более 1 см, обычно белого цвета) Угри (обычно не на лице) Гирсутизм Отеки Атрофия мышц Остеопороз Гипокалиемия Нарушение толерантности к глюкозе Олиго или аменорея (до менопаузы) • Типичный симптомокомплекс:

Методы диагностики и лечения синдрома Иценко-Кушинга • Методы диагностики • • • Определение суточной экскреции коортизола с мочой Ночная дексаметазоновая проба Определение АКТГ в плазме крови Компьтерная томография надпочечников и грудной клетки ЯМР гипофиза • Лечение: • Аденома гипофиза –транссфеноидальная гипофизэктомия или • • • облучение тяжелыми частицами Синдром эктопической секреции АКТГ – по возможности – удаление опухоли Аденома и рак надпочечников –хирургическое удаление Медикаментозное лечение (как дополнительное): диуретики, в том числе спиронолактон

Диагностические критерии феохромацитомы • Этиология: • Более 80% случаев – одиночная доброкачественная опухоль • • хромафинной ткани надпочечника, продуцирующая катехоламины. В 10% феохромацитомы бывают злокачественными, в 10% двусторонними, в 10% - прослеживается семейная предрасположенность АГ при феохромацитоме в 50% носит постоянный характер, в 50% кризовый характер. • Типичный симптомокомплекс: • Симпато-адреналовые кризы (сильная головная боль, потливость, • • • сердцебиение, покраснение лица, боли в животе, тремор, тошнота, гипергликемия, лейкоцитоз, полиурия, повышение уровня катехоламинов в 3 -х часовой порции мочи – после приступа ) Трудно контролируемая АГ Необъяснимая синусовая тахикардия Ортостатическая гипотония Возобновляющиеся аритмии Нарушение толерантности к глюкозе Семейный анамнез феохромацитомы, карциномы щитовидной железы или гиперпаратиреоза

• Методы диагностики и лечения феохромацитомы Методы диагностики: • Суточная экскреция катехоламинов и ванилинминдальной • • • кислоты Радиоизотопное сканирование надпочечников Компьютерная томография надпочечников Внутривенная урография с визуализазацией мочевого пузыря или КТ средостенья для выявления феохромацитомы эктопической локализации опухоли • Лечение: • • Купирование криза: фентоаламин или реджитин внутривенно Радикальное лечение – хирургическое удаление опухоли В предоперационный период – а адреноблокаторы Медикаментозное лечение (при невозможности хирургического удаления опухоли): феноксибензамин или метилтирозин

Диагностические критерии коарктации аорты • Частота встречаемости – менее 0, 1 -1% всех случаев АГ • Этиология: • Врожденное сужение аорты ниже места отхождения левой подключичной артерии. Сужение может быть локальным или протяженным. • Типичный симптомокомплекс: • Молодой возраст • Злокачественная гипертония • Диспропорция мышечной системы пояса верхних и нижних • • конечностей Выраженная коллатеральная сеть в области грудной клетки Пульс на лучевой артерии типа celer et altus, на ногах – пульсации ослаблены Разница АД на верхних и нижних конечностях (на руках выше, чем на ногах) Грубый систолический шум над всей поверхностью сердца с иррадиацией в межлопаточную область

Методы диагностики и лечения коарктации аорты • Методы диагностики: • Рентгенография: узурация ребер, деформация дуги • аорты Аортография • Лечение: • Метод выбора – хирургическая коррекция или • ангиопластика Медикаментозное лечение: ингибиторы АПФ, бетаблокаторы, антагонисты кальция.