Симптоматические артериальные гипертонии. Клинические особенности, методы диагностики
Клинические признаки, позволяющие заподозрить симптоматический характер артериальной гипертонии (АГ) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Отсутствие гипертонической болезни у близких родственников Возникновение АГ в молодом возрасте Устойчиво высокие показатели артериального давления Резистентность к традиционной гипотензивной терапии «Ускользание» АГ от действия гипотензивных средств Уменьшение или быстрое увеличение массы тела на фоне повышения показателей артериального давления «Кризовое» течение АГ особенно с синкопальными состояниями Наличие признаков сопутствующей патологии внутренних органов
Распространение различных форм артериальной гипертензии в общей популяции и в специализированных регионарных клиниках (%) Общая популяция Специализированны е клиники 92 -94 65 -85 Паренхиматозная 2 -3 4 -5 Вазоренальная 1 -2 4 -16 0, 3 0. 5 -12 Синдром Кушинга < 0. 1 0. 2 Феохромоцитома < 0. 1 0. 2 Вызванная приемом пероральных противозачаточных средств 2 -4 1 -2 Прочие 0. 2 1 Диагноз Гипертоническая болезнь Почечная гипертензия: Эндокринная гипертензия Первичный альдостеронизм
Классификация симптоматических артериальных гипертоний (САГ) 1. Почечные САГ • паренхиматозные • вазоренальные 2. Эндокринные САГ • первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна) • синдром и болезнь Иценко-Кушинга • феохромоцитома 3. Нейрогенные САГ • гипоталамический синдром • некоторые виды опухолей головного мозга, аневризма мозговых сосудов 4. САГ различной этиологии • коарктация аорты • системные васкулиты (неспецифический аортоартериит, узелковый периартериит) • полицитемия (форма Гайсбена)
Метаболические основы кинетики миокарда 1/3 энергии инсулин ц. АМФ глюкоза за ина нк теи про гликолиз АТФ Ац. Ко. А 2/3 энергии НЭЖК фосфорилаза Б Са++ ЦТК СПР ц. ГМФ Са++ +17% О 2
Метаболические аспекты формирования тонуса гладкомышечных сосудов Инсулин Са++ ц. ГМФ Са++ + + R a Са++ митохондрии ц. АМФ гладкомышечный сосуд
Система ренин-ангиотензин-альдостерон Вазоконстрикция Кортизол Альдостерон АТ 1 -рецепторы + Ренин + + Ангиотензин II Ангиотензиноген Ангиотензин I + АПФ
Симпато – адреналовая система Циркуляторные центры Симпатическая иннервация Адреналин Норадреналин + Рецептор - АТ-I ангиотензин II норадреналин a 1 адренорецепторы
Вазоренальные САГ КЛИНИКА • Стойкая, резистентная к терапии АГ • Систолический шум в зоне проекции почечных артерий (50%) • Отсутствие изменений мочевого осадка • Ассиметрия функции почек при изотопном исследовании • Стеноз почечной артерии при аортографии • Повышение АРП на стороне поражения при селективном заборе крови из почечных вен РААС РЕНИН
Результаты выполнения динамической сцинтиграфии почек у больного С-го, 50 лет Асимметрия функции почек (RR > LR) на фоне переносимой тромбоэмболии в левую почечную артерию
Результаты выполнения контрастной аортографии у больного Г-го, 43 лет Отмечен стеноз левой почечной артерии с её постстенотическим расширением
Результаты выполнения контрастной аортографии у больного М-ва, 42 лет Отмечен двухсторонний стеноз почечных артерий с признаками постстенотических расширений. Показатели АД у больного в пределах 200 -240/100 -120 мм рт. ст. , снижение КФ, ЭПП, скоростных характеристик потоков на уровне артерий 1 -го порядка до 30%-50%
Результаты баллонной дилатации левой почечной артерии (А) и баллонной дилатации с последующим стентированием правой почечной артерии (Б) у больного М-ва, 42 лет А Б Нормализация АД до 130/90 мм рт. ст. и восстановление функции почек (КФ, ЭПП, скоростных характеристик) через 2 недели после
Паренхиматозные почечные САГ КЛИНИКА • • Стойкая, резистентная к терапии АГ Изменения мочевого осадка Снижение фильтрационной функции, ХПН Наличие сопутствующих заболеваний (сахарный диабет I типа, СКВ, системные васкулиты) • Симметричность поражения при изотопных методах исследования (при хроническом пиелонефрите может отсутствовать) • Признаки поражения почечной паренхимы при пункционной биопсии Рентгеноконтрастные методы исследования противопоказаны !
Микрофотография исследования почечного биоптата у больного Б-ва, 41 лет Увеличение х300, окраска гематоксилин -эозином. Морфологическое заключение: мембранознопролиферативный вариант хронического гломерулонефрита
Морфология исследования почечного биоптата у больного А-ва, 61 лет Увеличение х300, окраска гематоксилин-эозином Морфологическое заключение: артериолонефросклероз.
Первичный гиперальдостеронизм КЛИНИКА • Стойкая, резистентная к терапии АГ • Общая слабость иногда с эпизодами вялых параличей, парэстезии • Гипокалиемия (в 15% случаев может отсутствовать) • Признаки гипокалиемии на ЭКГ • Гипокалиемическая нефропатия (полиурия) • Признаки гиперплазии или опухоли коры надпочечников по данным КТ, ЯМР • Повышенный уровень альдостерона и снижение АРП в крови • Повышение уровня альдостерона на стороне поражения при селективном заборе крови из надпочечниковых (почечных) вен • Отчетливое снижение АД при назначении спиронолактонов (альдактон, верошпирон) Гиперплазия или опухоль клубочковой зоны коры надпочечников Альдостерон АРП -
Синдром и болезнь Иценко - Кушинга КЛИНИКА Двусторонняя гиперплазия или опухоль коры надпочечников • Стойкая АГ • Гиперемированное «лунообразное» лицо, центрипитальное распределение жировой клетчатки, глубокие стрии • У женщин нарушения менструального цикла, гипертрихоз • Остеопороз • Эритроцитоз, лейкоцитоз • Гипергликемия • Гипокалиемия • Повышение экскреции 17 -ОКС с суточной мочой • Признаки двусторонней гиперплазии или односторонней опухоли коры надпочечников Альдостерон Андрогены Кортизол + ангиотензиноген
Феохромоцитома КЛИНИКА • Стойкая, резистентная к терапии АГ или пароксизмы повышения АД • Снижение массы тела • Гиперкатехоламиновая кардиопатия по данным ЭКГ • Лейкоцитоз и гипергликемия в период феохромоцитарных кризов • Опухоль надпочечника или ганглия по данным КТ, ЯМР Опухоль мозгового вещества надпочечников или ганглиома Адреналин норадреналин
Результаты проведения компьютерной томографии надпочечников больному Г-му, 43 лет Выявлено увеличение левого надпочечника за счет опухоли
Динамика артериального давления после удаления феохромоцитомы 20% 42% 8% первый год через 3 года через 8 лет через 11 лет сразу после операции стойко нормальное АД 22% 4% 4%
Скачать презентацию Симптоматические артериальные гипертонии Клинические особенности методы диагностики
Симптоматические арт гиперт.ppt