СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ Классификация 1 Почечные АГ

СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ

Классификация 1. Почечные АГ I 1. 1. Ренопаренхиматозные 1. 2. Реноваскулярные 2. Эндокринные АГ 2. 1. Надпочечниковые (с-м Иценко-Кушинга, феохромоцитома, с-м Конна) 2. 2. Тиреоидные АГ (тиреотоксикоз, гипотиреоз) 3. Нейрогенные АГ (сосудистые и воспалительные заболевания, опухоли и травмы ГМ и др. ) 4. Гемодинамические АГ (коарктация аорты, недостаточность аортального клапана, неспецифический аортоартериит и др. )

РЕНОПАРЕНХИМАТОЗНЫЕ АГ 12 -14% всех случаев АГ – второе место после ГБ I Причины ренопаренхиматозных АГ: Заболевание Частота АГ Хр. гломерулонефрит 60 -70% Хр. пиелонефрит 50 -80% Нефролитиаз (с ПН) 55% Поликистоз почек (с ПН) 55 -75% Диабет. нефропатия 65 -80% Подагрическая нефропатия 35 -50%

РЕНОПАРЕНХИМАТОЗНЫЕ АГ Клинические признаки: 1. Возраст менее 30 или более 55 лет I 2. Высокие уровни АД (АГ III ст. и выше) 3. Резистентность к комбинированной гипотензивной терапии 4. Изменение диуреза (олигурия, полиурия, изменения цвета мочи и др. ) 5. Отеки и другие признаки гиперволемии Лабораторные признаки: 1. Изменения мочевого осадка (протеинурия, Лц-урия, Эр-урия, цилиндрурия) 2. Уменьшение удельного веса 3. Повышение креатинина, мочевины, мочевой кислоты, калия

РЕНОПАРЕНХИМАТОЗНЫЕ АГ Скрининговые методы исследования: I 1. ОА мочи 2. УЗИ почек 3. Ввенная урография 4. Исследование крови (креатинин, мочевина, мочевая кислота, электролиты) Дополнительные методы исследования: 1. Бактериологическое исследование мочи 2. Сцинтиграфия почек 3. КТ (ЯМРТ) почек 4. Биопсия почек

ВАЗОРЕНАЛЬНЫЕ АГ 1 -5% всех случаев АГ – третье место после ГБ I Причины вазоренальных АГ: Заболевание Частота Атеросклероз почечных артерий 40 -60% Фибромышечная дисплазия 20 -25% Б-нь Такаясу 7 -10% Врожденная аномалия 2 -5%

ВАЗОРЕНАЛЬНЫЕ АГ I Клинические признаки: 1. Жесткая или злокачественная АГ 2. Резистентность к проводимой терапии 3. Начало АГ в возрасте до 25 лет или после 45 лет 4. Прогрессирование АГ на 15% и более за последние 6 мес. 5. Шум над одной или обеими почечными артериями

ВАЗОРЕНАЛЬНЫЕ АГ Дополнительные методы: 1. Тест с каптоприлом: в горизонтальном положении исследуют I кровь на АРП до, через 30 и 60 минут после приема 25 мг каптоприла. Рез-т положит – АРП после стимуляции более 4 нг/мл*ч 2. Динамическая радионуклидная ренография/ сцинтиграфия почек с каптоприлом (снижение фильтрационной функции почки на 20% и более) 3. УЗДГ почечных артерий (повышение сист. Скорости более 180 см/с, соотношение Vпа / Vао более 3, 3) 4. УЗИ почек (уменьшение размеров одной почки на 1, 5 см и более по сравнению с другой) 5. МР-ангиография, КТ-ангиография, рентгенконтрастная ангиография почечных артерий (стеноз более 60%)

Синдром ИЦЕНКО-КУШИНГА Клинические признаки: I 1. Синдром АГ 2. Центрипитарное ожирение 3. Красные стрии на коже 4. Слабость мышц ног Дополнительные методы: Малый дексаметазоновый тест: в 22 -00 перорально или вмышечно дается 2 мг дексаметазона. Утром исследование крови на кортизол и мочи - на 17 -ОКС. Если 17 -ОКС ниже 2, 5 мг или секреция снизилась на 50% и более по сравнению с фоном или уровень кортизола снизился на 50% и более – нет гиперкортизолизма.

ФЕОХРОМОЦИТОМА I √ Это доброкачественные (90%) и злокачественные (10%) опухоли надпочечниковой (параганглиомы) локализации. или вненадпочечниковой √ 98% опухолей – в брюшной полости. √ Распространенность – 1: 10000 населения

ФЕОХРОМОЦИТОМА – Выделяют три варианта течения: I 1. Пароксизмальный – ГК с богатой вегетативной симптоматикой на фоне нормального АД в покое 2. Постоянный – постоянное повышение АД на высоких цифрах с неудовлетворительным эффектом терапии без ГК 3. Смешанный – постоянно повышенное АД+ГК Клинические признаки: • Высокая АГ (пароксизмальная или постоянная) • Тахикардия (постоянная или на фоне криза) • Потливость

ФЕОХРОМОЦИТОМА I Клонидиновый тест: Пероральный прием 300 мг клонидина. Через 3 часа берут кровь на норадреналин. У больных ГБ клонидин подавляет активность СНС, поэтому концентрация НА снижается. При феохромоцитоме нет подавления. Исследование мочи на катехоламины: более чувствительный метод, чем определение КА в крови. Правила сбора: темная посуда с консервантом. За 2 -3 сут. До сбора избегать употребления некоторых продуктов (морковь, свекла, бананы, цитрусовые) и лекарств (витамины, тетрациклины)

Синдром КОННА I Клинические признаки: • Артериальная гипертензия • мышечная слабость, парестезии • полиурия Дополнительные методы Проба с верошпироном: пероральный прием верошпирона 100 мг 4 раза в сутки. В течение 3 дней. Повышение уровня калия на 4 -й день более чем на 1 ммоль/л свидетельствует о гиперпродукции альдостерона.

ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ u СТЕПЕНЬ u СТАДИЯ u РИСК ССО

Определения и классификация уровней АД (мм рт. ст. ) (Рекомендации ЕОАГ-ЕОК 2003 и 2007) Определение и классификация уровней АД (мм рт. ст. ) Категории АД Систолическо Диастолическ е АД ое АД Оптимальное АД Нормальное АД Высокое нормальное АД АГ 1 -й степени тяжести (мягкая) АГ 2 -й степени тяжести (умеренная) АГ 3 -й степени тяжести (тяжелая) Изолированная систолическая < 120 -129 130 -139 140 -159 160 -179 > 180 > 140 < 80 80 -84 85 -89 90 -99 100 -109 > 110 < 90 гипертензия -нет понятий «мягкая» , «умеренная» , «тяжелая» АГ

Система стратификации сердечно-сосудистого риска (Рекомендации ЕОАГ-ЕОК 2007, основана на принципах ВОЗ-МОГ 1999) Другие ФР, ПОМ или заболевания Уровень АД (мм рт. ст. ) Нормальное САД 120 -129 или ДАД 80 -84 Высокое нормальное САД 130 -139 или ДАД 85 -89 АГ 1 степени САД 140 -159 или ДАД 90 -99 АГ 2 степени САД 160 -179 или ДАД 100109 Нет других ФР Средний (незначительн ый) риск Средний (незначительны й) риск Низкий доп. риск Умеренный доп. Высокий доп. риск 1 -2 ФР Низкий доп. риск Умеренный доп. Очень высокий риск доп. риск 3 или более ФР, МС, ПОМ или СД Умеренный доп. Высокий доп. риск Очень высокий доп. риск Доказанные серд-сосуд. или почечн. заболевания Очень высокий доп. риск АГ 3 степени САД ≥ 180 ДАД ≥ 110

Вероятность развития фатального осложнения сердечно-сосудистой патологии в ближайшие 10 лет (SCORE для стран с высоким риском)

СТАДИИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ u. I ст. - периодические головные боли, головокружения, шум в ушах, носовые кровотечения, кардиалгия, нарушение сна. В левых грудных ответвлениях высокоамплитудные и симметричные зубцы Т.

СТАДИИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ u II ст. -присоединение одышки при физических нагрузках, стенокардии. никтурии, развитие кризов. Левая граница сердца смещается влево, у верхушки I тон ослаблен, над аортой выслушивается акцент II тона, иногда маятникообразный ритм.

СТАДИИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ u III ст. - варианты: 1) развитие сосудистых катастроф в органах-мишенях; 2) значительное снижение минутного и ударного объемов сердца при высоком уровне периферического сопротивления.

СТАДИИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ u При злокачественной форме- Прогрессирует почечная недостаточность, похудание, симптомы со стороны ЦНС, снижается зрение.

Современные возможности оценки поражения органов-мишеней (Рекомендации ЕОАГ-ЕОК 2007) Оценка поражения сердца Методы Оцениваемый вид патологии Параметр Рекомендации ЕОАГ-ЕОК 2003 ЭКГ ГЛЖ Индекс Соколова-Лайона: Sv 1+Rv 5 -6>38 мм Корнелльское произведение: (RAVL+SV 5) мм х QRS мс > 2440 мм х мс Отличий нет Эхо. КГ ГЛЖ ИММлж для М ≥ 125 г/м 2 для Ж ≥ 110 г/м 2 Отличий нет Эхо. КГ Ремоделирование ЛЖ ТСлж/Rлж ≥ 0, 42 и увеличение ИММлж – концентрическая ГЛЖ ТСлж/Rлж ≤ 0, 42 и увеличение ИММлж – эксцентрическая ГЛЖ ТСлж/Rлж ≥ 0, 42 и нормальный ИММлж – концентрическое ремоделирование Пограничное значение нормы ТСлж/Rлж = 0, 45, не конкретизированы варианты Эхо. КГ Нарушение систолической и диастолической функций ЛЖ ФВ, скорость укорочения мышечного волокна; Е/А, тканевая допплерография митрального кольца, скорость кровотока в легочных венах; сегментарная контрактильность ФВ; тканевая допплерография митрального кольца NB! В рекомендациях 2003 и 2007 года используются определения «так называемая диастолическая дисфункция» и «так называемая диастолическая ХСН»

Современные возможности оценки поражения органов-мишеней (Рекомендации ЕОАГ-ЕОК 2007) Оценка поражения сердца Оцениваемый вид патологии Параметр Рекомендации ЕОАГ-ЕОК 2003 Эхо. КГ Фиброзирование ЛЖ Рассеивание и отражение эхосигнала от стенки ЛЖ Нет указаний о том, что рассеивание мало отражает фиброзирование ЛЖ Эхо. КГ Увеличение ЛП, как предиктор ФП, сердечных осложнений и смерти Размеры ЛП Нет данной информации МРТ, Уточнение патологии, дифференциальный диагноз сцинтиграфия, нагрузоч-ные тесты, КАГ Нет отличий Rg органов грудной клетки Не подчеркнуто в отношении ГЛЖ Уточнение патологии, дифференциальный диагноз, но не для оценки ГЛЖ

Современные возможности оценки поражения органов-мишеней (Рекомендации ЕОАГ-ЕОК 2007) Оценка поражения сосудов Методы Оцениваемый вид патологии Параметр Рекомендации ЕОАГ-ЕОК 2003 УЗИ общей сонной артерии Главным образом гипертрофия стенки, в меньшей степени наличие атеросклероза Толщина комплекса «интима-медиа» более 0, 9 мм Нет дифференциации понятий «гипертрофия» и «атеросклероз» УЗИ бифурка -ции и внутр. сонной артерии Главным образом наличие атеросклероза Толщина комплекса «интима-медиа» более 1, 3 или 1, 5 мм или локальное утолщение на 0, 5 мм или на 50% относительно соседних участков Нет информации Допплер, Наличие выраженного измерение. АД атеросклероза артерий на артериях нижних конечностей плеча и лодыжки Лодыжечно-плечевой индекс менее 0, 9 Нет информации Измерение скорости пульсовой волны СПВ на каротидно-феморальном участке более 12 м/с Указания на необходимость проведения исследований Повышение жесткости артерий как основной причины ИСАГ

Современные возможности оценки поражения органов-мишеней (Рекомендации ЕОАГ-ЕОК 2007) Оценка поражения сосудов Методы Оцениваемый вид патологии Параметр Рекомендации ЕОАГ-ЕОК 2003 УЗИ сосудов, прогениторные эндотел. клетки Дисфункция эндотелия Нет стандартизованных методов, информация имеет «местный» характер Необходимо продолжать исследования. Перспективно исследование NO и метаболитов, эндотелинов, цитокинов, молекул адгезии, СРП. КТ сосудов сердца Атеросклероз и кальцификация коронарных сосудов Оценка наличия кальция в коронарных артериях Нет информации Биопсия m. gluteus Раннее ремоделирование сосудов (особенно при СД) Увеличение отношения толщины стенки артерии к величине ее просвета Нет информации

Гипертонический криз u Нейровегетативный тип (1 тип, гиперкинетический, адреналовый)- внезапно начинается, увеличение пульсового давления, возбуждение, гиперемия и влажность кожи, головная боль, тошнота, мушки перед глазами, тахикардия.

u Отечный тип (2 тип, гипокинетический)уменьшается пульсовое давление, сонливость, бледность, отечность, парестезии, рвота, головная боль. u Судорожная форма (3 тип, гипертоническая энцефалопатия)-резкое повышение АД, психомоторное возбуждение, головная боль, рвота, не приносит облегчения, расстройство зрения, потеря сознания, тонико-клонические судороги.

Гипертонический криз Осложнения (отек зрительных нервов, судороги, отек легких, кардиалгия, ОНМК, расслоение аневризмы аорты).