Симпозиум компании Астра Зенека Регионарная анальгезия в послеоперационном

Симпозиум компании Астра. Зенека Регионарная анальгезия в послеоперационном периоде 22 сентября Остается ли продленная эпидуральная анальгезия стандартом послеоперационного обезболивания? Овечкин А. М. Лекция при поддержке компании Астра. Зенека Представлена только информация в рамках зарегистрированных в РФ показаний Мнение лектора не всегда может совпадать с точкой зрения компании Астра. Зенека

n n n Оценка боли в 1 -е сутки после операции у 50. 523 пациентов 105 клиник Германии Вывод 1: как это ни удивительно, самая высокая интенсивность боли была отмечена после операций «низкой» травматичности – холецистэктомия, аппендэктомия, геморроидэктомия и т. п. Вывод 2: травматичность этих операций недооценивается, пациентам уделяется мало

Сравнительная оценка интенсивности боли в первые сутки после различных хирургических вмешательств Светлые столбики – оценка боли при движении Серые столбики – наибольшая интенсивность боли

Рейтинг «самых болезненных» операций (n=179, Gerbeshagen H et al. , 2013) мест Хирургическое вмешательство о Средняя интенсивность боли в 1 -е сутки (баллы) 1 Резекция пяточной кости 6, 68 2 Задний спондилодез 6, 61 4 Открытая миомэктомия 6, 47 7 Артродез голеностопного сустава 6, 23 9 Кесарево сечение 6, 14 14 Панкреато-дуоденальная резекция 6, 06 19 Аппендэктомия открытая 5, 95 23 Геморроидэктомия 5, 91 25 Холецистэктомия открытая 5, 83 27 Гистерэктомия открытая 5, 79 45 Эндопротезирование молочных желез 5, 54

Рейтинг «самых болезненных» операций (продолжение) (n=179, Gerbeshagen H et al. , 2013) мест Хирургическое вмешательство Средняя о интенсивность боли в 1 -е сутки (баллы) 52 Стернотомия 5, 31 57 Операции по поводу внематочной беременности 5, 21 63 Ампутация нижней конечности 5, 13 67 Резекция легкого торакоскопическая 5, 08 77 Резекция печени открытая 4, 90 81 Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава 4, 86 92 Правосторонняя гемиколонэктомия 4, 76 107 Нефрэктомия открытая 4, 54 146 Мастэктомия ( в т. ч. с лимфодиссекцией) 3, 81 163 Радикальная простатэктомия открытая 3, 14

Комплексное влияние послеперационной боли на органы и системы система эффект Сердечнососудистая Тахикардия, гипертензия, аритмии, острая ишемия миокарда Дыхательная Снижение ЖЕЛ, ателектазы, гипоксия, пневмония Парез кишечника, транслокация кишечной флоры Желудочнокишечная Центральная нервная Свертывание крови Формирование хронического болевого синдрома Гиперкоагуляция, тромбозы глубоких вен, ТЭЛА

Анализ причин летальности в хирургии по данным 35 рандомизированных контролируемых исследований (всего около 10. 000 пациентов) причины % ТЭЛА, острый инфаркт миокарда, инсульт 45 Легочная инфекция 35 Другие 20 (Rodgers A. , Walker N. , Schug S. // BMJ. – 2000. – V. 321. – P. 1 -12)

Что у нас есть в арсенале послеоперационного обезболивания? n n Опиоидные анальгетики (? ) Мультимодальная анальгезия (НПВС, парацетамол, нефопам) Продленная эпидуральная анальгезия Продленные блокады периферических нервов и сплетений

Послеоперационная эпидуральная анальгезия

Мета-анализ 100 контролируемых рандомизированных исследований, посвященных оценке эффективности послеоперационной ЭА n Во всех исследованиях эффективность ЭА достоверно превышала анальгетический эффект внутривенного введения опиоидных анальгетиков (Block B. , Liu S. , Rowlingson A. Efficacy of postoperative epidural analgesia: a meta-analysis. // JAMA. – 2003. – V. 290. – P. 2455 -2463)

Сочетанное эпидуральное введение местных анестетиков и опиоидов обеспечивает более высокое качество анестезии и анальгезии, чем раздельное введение тех же препаратов (Доказательства I-го уровня) (Curatolo M et al. // Acta Anaesth. Scand. – 1998 – V. 42 - P. 910 -920)

Структура послеоперационного обезболивания в одной клинике (18. 995 пациентов, 1998 -2006) 1. 591 1. 374 1. 737 10. 199 4. 024 (Popping D. , Zahn P. , Van Aken H. // Brit. J. Anaesth, - 2008 - V. 101 P. 832 -840)

Методика обезболивания после торакальных операций в Великобритании. Национальное исследование, 36 центров. Растет популярность паравертебральной блокады. % (Kotemane N et al. , Eur. J. Anaesthesiol. , 2010, 27: 897 -899)

n n Анализ практики во французских центрах торакальной хирургии на протяжении 2012 года Общая анестезия + регионарная: 74% торакотомий и 35% торакоскопий ГЭА – 81%, ПВБ – 32% ГЭА: ропивакаин 0, 2% + суфентанил (Gauraud G et al. Ann. Fr. Anesth. Reanim. , 2013, 32: 684 -690)

n n n Анализ анестезиологического обеспечения торакальных операций в 47 клиниках Италии В 19 клиниках (40%) использовалась только ингаляционная анестезия, в 16 (34%) – только ТВА, в 12 (26%) – и то, и другое «Итальянские анестезиологи руководствуются международными рекомендациями по обезболиванию в торакальной хирургии, согласно которым ГЭА является «золотым стандартом» послеоперационного обезболивания»

n n ГЭА проводилась у 324 из 541 пациентов с ХОБЛ (60%), перенесших обширные абдоминальные операции На фоне ГЭА частота послеоперационной пневмонии составила 11%, без нее – 16% 30 -суточная летальность у пациентов с ГЭА – 5%, без – 9% Наиболее значимый превентивный эффект ГЭА был отмечен у пациентов с тяжелыми формами ХОБЛ

Эпидуральная анальгезия в торакальной хирургии все еще «золотой стандарт? » n n n В настоящее время ГЭА остается методикой, наиболее часто используемой при открытых торакальных операциях Может быть ПВБ более приемлема для видеоассистированных торакоскопических вмешательств? Очень мало достоверных данных, демонстрирующих преимущества ПВБ перед ГЭА (местный анестетик + опиоид) Из доклада на XXXIII-м конгрессе ESRA, Севилья, Испания, 3 -6 сентября 2014)

n n n Анализ 125 исследований (всего 9. 044 пациента) с 1971 по 2011 гг. Торакальные операции (47 исследований), абдоминальные (48), сосудистые (10), гинекология и урология (9), ортопедия (7) ЭА проводилась у 4. 525 пациентов (не <24 час после операции), в среднем, 48 часов.

Влияние продленной ЭА на летальность в различных областях хирургии Летальность +ЭА (%) Без ЭА (%) Кол-во исследовани й Всего летальных исходов 2, 0 3, 2 83 Абдоминальная хирургия 1, 2 1, 6 35 Кардиохирургия 1, 6 3, 2 21 Торакальная хирургия 1, 8 2, 8 10 Сосудистая хирургия 2, 5 5, 3 10 Прочие 1, 9 2, 2 6 (Popping D. , Elia N. , Van Aken H et al. , Ann. Surg. , 2013; 00: 1 -12)

Влияние продленной ЭА на частоту послеоперационных осложнений Осложнений +ЭА (%) Без ЭА (%) Кол-во исследован ий Парез ЖКТ 3, 6 8, 5 9 ТЭЛА 0, 09 0, 6 39 Пневмония 5, 9 10, 0 58 Тромбоз глубоких вен нижних конечностей 1, 3 2, 0 40 Угнетение дыхания 1, 8 3, 3 59 Фибрилляция предсердий 21, 1 29, 5 13 Ателектазы 11, 4 16, 0 14 Инфаркт миокарда 2, 6 39 (Popping D. , Elia N. , Van Aken H et al. , Ann. Surg. , 2013; 00: 1 -12)

n n Анализ 8. 610 панкреато-дуоденальных резекций, выполненных в США в 2009 г ЭА являлась компонентом анестезии у 11% пациентов (n=947)

Осложнение +ЭА (%) Без ЭА (%) Р Хирургические осложнения 36, 1 46, 1 0, 004 Тонкокишечная непроходимость 14, 7 17, 4 0, 05 Острая почечная недостаточность 5, 2 9, 0 <0, 001 Пневмония 3, 7 7, 8 <0, 001 Острый инфаркт миокарда 0, 5 1, 3 0, 04 Летальность 2, 1 5, 0 <0, 001

n Мета-анализ 33 -х рандомизированных контролируемых исследований в кардиохирургии показал, что включение ГЭА в схему анестезии снижает риск острого инфаркта миокарда и летального исхода при операциях АКШ с 5, 2 до 2, 7%

Вероятные причины позитивного влияния РА на исход хирургического лечения n n РА снижает частоту послеоперационных осложнений РА снижает потребность в послеоперационном назначении опиоидных анальгетиков Сокращение сроков пребывания в ОРИТ и в клинике в целом снижает риск послеоперационных осложнений (Bulca C использоваться ЗАКЛЮЧЕНИЕ: РА должнаet al. , Reg. Anesth. Pain Med. , 2014, 39) всегда, когда это возможно

В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ ЕСТЬ РЯД УБЕДИТЕЛЬНЫХ ДАННЫХ О ТОМ, ЧТО ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНАЛЬГЕЗИИ УЛУЧШАЕТ ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

n n Продемонстрировано 57% снижение частоты рецидивов рака у пациентов, которым проводилась продленная эпидуральная анальгезия после открытой радикальной простатэктомии, в сравнении с пациентами, которые обезболивались системным введением опиоидных анальгетиков Период наблюдения - от 2, 8 до 12, 8 лет

n n Выявлено 4 -х кратное снижение частоты рецидивов у пациенток, оперированных по поводу первичного рака молочной железы в условиях сочетанной анестезии (общая анестезия + паравертебральная блокада с пролонгацией ее на послеоперационный период), в сравнении с пациентами, которые были оперированы в условиях «чистой» общей анестезии, а послеоперационная анальгезия осуществлялась системным введением морфина Средний период наблюдения – 32 месяца

n n n 5 -летняя выживаемость пациентов составила 62% в группе, где применялась ЭА и 54% в группе без ЭА Применение ЭА снизило риск 5 -летней летальности на 27% Максимальное позитивное влияние ЭА наблюдалось в группе пациентов статуса 3 -4

n Не выявили позитивного влияния ЭА на отдаленные исходы у пациентов, перенесших радикальную простатэктомию, в сравнении с оперированными в условиях общей анестезии

Исход (1642 пациента) Только общая анестезия Общая + эпидуральная Рецидив рака 5 лет 10 лет 15 лет 14, 7 22, 8 29, 9 12, 8 20, 8 25, 2 Летальность 5 лет 10 лет 15 лет 0, 6 1, 4 4, 2 0, 3 0, 4 2, 2 Отметили тенденцию позитивного влияния ЭА на исход хирургическ ого лечения

Анализ отдаленных результатов гастрэктомии и экстирпации пищевода, выполненных одним хирургом (n=140) в крупнейшей онкологической клинике Лондона (The Royal Marsden) Показатели ГЭА (не менее 36 часов) Группа сравнения Частота рецидивов в течение 1 -го года 14% 33% Частота рецидивов в течение 2 -х лет 27% 40%

Чем можно объяснить вероятное позитивное влияние регионарной анестезии / анальгезии на исходы онкологических операций?

Местные анестетики (системное действие на опухолевый рост) Лидокаин in vitro оказывает прямой угнетающий эффект на рецепторы эпидермального фактора роста, подавляя таким образом пролиферацию раковых клеток Ропивакаин in vitro подавляет рост раковых клеток

Антиметастатический потенциал амидных местных анестетиков n Амидные местные анестетики подавляют миграцию клеток аденокарциномы легких (Piegeler T et al. , Anesthesiology, 2012, 117: 548 -554)

n n n Нейроаксиальная (особенно эпидуральная) подавляет нейро-эндокринный стресс-ответ Эпидуральная анестезия ослабляет иммуносупрессивный эффект самого хирургического вмешательства При использовании в качестве компонента сочетанной анестезии эпидуральная анестезия снижает требуемые дозы ингаляционных анестетиков, обладающих иммуносупрессивным действием

n n Послеоперационная эпидуральная анальгезия снижает потребность в опиоидных анальгетиках, обладающих иммуносупрессивным действием В настоящее время начат ряд проспективных рандомизированных исследований влияния регионарной анестезии / анальгезии на частоту рецидивирования злокачественных новообразований (NCT 00684229, NCT 00418457, NCT 01179308). Однако с учетом длительности наблюдения отдаленных результатов, ближайшие данные могут быть получены не ранее, чем через 5 лет

Протокол ускоренной реабилитации после операции (ERAS) Интраоперационный период Эпидуральная анестезия в качестве Как правило, грудная компонента эпидуральная Использование анестетиков короткого действия Всегда Профилактика гипотермии, термостабилизирующий матрас Всегда Ограничение объема инфузионной терапии Рекомендуется ≈ 2000 мл Профилактика ПОТР В индукции дексаметазон 8 мг в/в Ограничить установку дренажей, назогастральных зондов Всегда (Ann. Surg. , 2011, 254: 28 -38)

Протокол ускоренной реабилитации после операции (ERAS) Послеоперационный период Консервативный режим инфузионной терапии Вся инфузионная терапия должна быть прекращена до перевода пациента из ОРИТ Профилактическое назначение антиэметиков Всегда Раннее энтеральное питание Обычно начинают в день операции Опиоид-сберегающие анальгетики (НПВС), сбалансированная послеоперационная анальгезия Всегда Раннее удаление катетера из мочевого пузыря Обычно утром следующих суток Своевременное удаление эпидурального катетера Обычно через 48 часов (Ann. Surg. , 2011, 254: 28 -38)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ n n Продленная эпидуральная анальгезия является не только и не столько методом послеоперационного обезболивания В значительной степени данная методика является важнейшим компонентом интенсивной терапии интра- и послеоперационного периода, существенно влияющим на результаты хирургического лечения и реабилитацию пациентов