СИФИЛИС ЯГМУ, кафедра акушерства и гинекологии,

СИФИЛИС ЯГМУ, кафедра акушерства и гинекологии, ординатор Мамедова Д. А. , 08. 12. 2015

Возбудитель Treponema pallidum - Гр «-» бактерия с 8 -14 завитками; - может существовать в спиралевидной зернистой/ цистовой/ L-форме; - по организму распространяется по кровеносным и лимфатическим путям; - жизненный цикл 30 -33 ч; - облигатный анаэроб, in vitro не растёт;

Возбудитель Treponema pallidum - факторы патогенности: липопротеины внутренней мембраны и гидрофильные липопротеиды (защита спирохеты от антител, вызывают воспалительную реакцию); - разрушают мукоидное вещество вокруг сосудов (спадение сосудов, тромбоз, эндопериартериит, изъязвление и некроз тканей);

Возбудитель Treponema pallidum - прямое токсическое воздействие на синтез макромолекулярных соединений (ДНК, РНК, белки); - способность к эндоцитобиозу (в процессе фагоцитоза трепонемы заключаются в полимембранную фагосому и так длительно существуют, защищённые от АТ и АБ);

Пути передачи сифилиса • 1. Половой; • 2. Инъекционный; • 3. Бытовой; • 4. Гематрансфузионный; • 5. Трансплацентарный, ГВ; • 6. Профессиональный.

Классификация сифилиса • 1. Первичный сифилис (местные проявления, шанкр) 3 -6 недель; • 2. Вторичный сифилис (системное заболевание), 2 -6 недель; • 3. Латентная фаза (ранняя - до 1 года); • 4. Третичный сифилис (у 1/3 больных, поражение ЦНС, КМС, паренхиматозных органов).

Эпидемиология сифилиса - на 1 выявленный случай– 3 невыявленных - в латентной фазе половым путём не передаётся, но возможна трансплацетарная передача плоду; - у 25% больных без клинических проявлений возможны периодические обострения (поражения кожи и слизистых);

Клиника сифилиса Инкубационный период от 10 до 90 дней

Клиника первичного сифилиса - шанкр (безболезненная язва с плотным основанием, 0, 5 -2, 0 см); - «плачущий шанкр» ; - у женщин – сложнее выявить (влагалище, шейка матки, ротовая полость, глотка, анус, соски); - м. б. регионарная ЛАП в виде изъязвления паховых лимфатических узлов.

Шанкр

Шанкр

Шанкр

Клиника вторичного сифилиса - макулопапулёзная генерализованная сыпь; - поражение ладоней, подошв; - точечные кровоизлияния в слизистые; - генерализованная ЛАП; - широкие кондиломы.

Клиника вторичного сифилиса

Клиника третичного сифилиса (через несколько лет, при ИД - раньше) - аневризма аорты; - недостаточность аортального клапана; - повреждение ЦНС (парезы, спинная сухотка, атрофия зрительного нерва, менинговаскулярный сифилис, зрачок Аргил-Робертсона).

Врождённый сифилис - спирохеты проникают к плоду уже на 8 неделе беременности, но клиника –не ранее 16 недель (реакция иммунной системы); - максимальный риск передачи плоду – при первичном и вторичном сифилисе (инфицирование плода - 100%, врождённый С. – 50%, неблагоприятные исходы – 50%);

Врождённый сифилис - при раннем и позднем латентном С. – нет симптомов у новорождённого (симптомы появляются через 10 -14 дней после родов); - шанкр не формируется (исключение – заражение непосредственно в родах);

Врождённый сифилис - классификация - ранний врождённый сифилис (симптомы заболевания проявляются в течение первых 2 х лет жизни); - поздний врождённый сифилис (прогрессия нелеченного раннего врождённого сифилиса);

Первичный врождённый сифилис - клиника - макулопапулёзная сыпь; - заложенность носа с выделениями; - точечные кровоизлияния в слизистую ротоглотки; - гепатоспленомегалия; - желтуха; - ЛАП; - остеохондрит с псевдопараличом Парро; - хориоретинит; - ирит.

Вторичный врождённый сифилис - клиника - зубы Хатчинсона; - интерстициальный кератит; - глухота (VIII пара ЧМН); - седловидный нос; - саблевидные голени; - неврологические проявления (умственная отсталость, гидроцефалия, генерализованные парезы, атрофия зрительного нерва).

Врождённый сифилис - клиника

Диагностика сифилиса - наиболее специфичный и чувствительный метод – демонстрация трепонем в свежих пробах, полученных из очага поражения; При первичном и вторичном сифилисе: - темнопольная микроскопия; - прямая проба с флуоресцирующими антителами

Диагностика сифилиса - NB! большинство мужчин и практически все женщины не имеют симптомов и находятся в латентной фазе; - Поэтому диагноз чаще всего ставится на основании серологических тестов - неспецифических (RW) не является высокочувствительным и специфическим тестом, титры связаны с активностью заболевания, они д. б. оценены количественно) - увеличение титра в 4 раза указывает на значительные изменения; - высокий титр (1: 16 и более) указывает на активный сифилис.

Диагностика сифилиса - при успешном лечении RW титр снижается и исчезает через 6 -12 мес при ранних формах сифилиса и через 12 -18 месяцев при длительности заболевания больше 1 года.

Диагностика сифилиса - специфические тесты: - 1. тест иммобилизации трепонем; - 2. тест абсорбции специфических флуоресцирующих АТ; - Тест МГА - используют для подтверждения диагноза у пациентов с положительными неспецифическими тестами (в т. ч. и у беременных)

Ложноположительные результаты RW - вирусная инфекция; - аутоиммунные заболевания (СКВ, РА); - употребление наркотиков; - сама беременность - требует специфической диагностики.

Диагностика бессимптомного нейросифилиса - исследование спинномозговой жидкости; - до 1 года от начала заболевания и при условии лечения СМП не проводится; - В СМЖ: плейоцитоз, увеличение концентрации белка, положительная реакция Вассермана= нейросифилис.

Показания для СМП с целью исключения нейросифилиса - Неврологические/глазные симптомы; - Признаки активного третичного сифилиса (аортит, гуммы); - Неэффективность лечения; - ВИЧ инфицирование при латентном сифилисе или сифилисе неустановленной давности.

Диагностика врождённого сифилиса - большинство инфицированных новорождённых не имеют симптомов заболевания; - но их кровь из пуповины даёт «+» RW; - Исследование специфических АТ: Ig. G – АТ перешли от матери; Ig. M – АТ выработались вследствие инфицирования плода (разделение этих типов АТ на практике сложно).

Диагностика врождённого сифилиса – клиническое правило - если серопозитивность новорождённого является следствием пассивного перехода Ig. G от матери, титры АТ при RW неуклонно снижаются и исчезают в пределах 3 месяцев жизни; - любой новорождённый, имеющий «+» RW при отсутствии клинических проявлений сифилиса, должен быть исследован этим же тестом в течение 9 месяцев жизни ежемесячно; - подъём титра АТ указывает на активный сифилис и необходимость лечение.

Лечение сифилиса – кто подлежит лечению - имевшие половой контакт с больным; - с «+» данными темнопольной микроскопии; - с «+» данными трепонемспецифических серологических тестов; - если диагноз не может быть полностью отвергнут; - пролеченные, но имеющие признаки реинфекции (очаги поражения, в которых найдена трепонема, 4 хкратный подъём титра АТ при RW)

Лечение первичного и вторичного сифилиса Первичный и вторичный сифилис: - Бензатин пенициллин G (эстенциллин, ретарпен, бициллин-1) 2, 4 млн. Ед. в/м однократно При аллергии на пенициллин (небеременные!) – 2 недели внутрь: - Доксициклин 100 мг 2 р/сут; - Тетрациклин 500 мг 4 р/сут; - Эритромицин 500 мг 4 р/сут.

Лечение первичного и вторичного сифилиса Контроль: Дополнительно – обследование на ВИЧ. Клинически и серологически – через 3 и 6 месяцев. Через 3 мес. должно быть снижение титра в 4 раза, если меньше – лечение неэффективно. Повторный курс: Бензатин пенициллин G (эстенциллин, ретарпен, бициллин-1) 2, 4 млн. Ед. в/м по 1 инъекции в неделю 3 недели – суммарно 3 инъекции (7, 2 млн. Ед. )

Лечение латентного сифилиса Ранний латентный сифилис: - Бензатин пенициллин G (эстенциллин, ретарпен, бициллин-1) 2, 4 млн. Ед. в/м однократно Поздний латентный сифилис: - Бензатин пенициллин G (эстенциллин, ретарпен, бициллин-1) 2, 4 млн. Ед. в/м по 1 инъекции в неделю 3 недели – суммарно 3 инъекции (7, 2 млн. Ед. ) При аллергии на пенициллин (2 недели при раннем латентном С. , 4 недели при позднем латентном С. ) внутрь (небеременные!): - Доксициклин 100 мг 2 р/сут; - Тетрациклин 500 мг 4 р/сут.

Лечение латентного сифилиса Контроль: Через 6 и 12 месяцев. Спинномозговая пункция – по показаниям: - поражение нервной системы; - другие признаки активного сифилиса; - неэффективность лечения/ сопутствующий ВИЧ; - титр RW 1: 32 и более при заболевании более 1 года; - при планируемой терапии без пенициллинов при длительности заболевания более 1 года.

Лечение позднего сифилиса без нейросифилиса - Бензатин пенициллин G (эстенциллин, ретарпен, бициллин-1) 2, 4 млн. Ед. в/м еженедельно трёхкратно до общей дозы 7, 2 млн. Ед При аллергии на пенициллин (4 недели - внутрь (небеременные!): - Доксициклин 100 мг 2 р/сут; - Тетрациклин 500 мг 4 р/сут.

Лечение нейросифилиса Рекомендуемый режим: - Водный раствор кристаллического пенициллина G 12 -24 млн. ед. /сутки (вводится каждые 4 часа в/в по 2 -4 млн. ед. ), лечение 10 -14 дней. Альтернативный режим: - Прокаин пенициллин в/м ежедневно по 2, 4 млн. ед. и пробенецид по 500 мг 4 раза в день внутрь, лечение 10 -14 дней.

Лечение сифилиса у беременных Рекомендуемый режим: - Лечение всех стадий только пенициллином! - Для женщин, начавших лечение в III триместре/ для тех, у кого за время беременности развился вторичный сифилис – дополнительно бензатин пенициллин в/м 2, 4 млн. ед. через 1 неделю после 1 инъекции; - При аллергии к пенциллину – десенситизация, затем лечение пенициллином.

Лечение сифилиса у беременных Контроль: ежемесячно с определением титров RW При лечении после 20 недель – риск преждевременных родов и дистресса плода, если есть реакция Яриш- Хексгеймера (гипертермия). При лечении после 26 недель – КТГ, жаропонижающие, но ГКС не рекомендуются.

Лечение сифилиса у беременных Контроль: Новорождённые от серопозитивных матерей должны быть обследованы на сифилис, если: - лечение у матери не проводилось/ проводилось только эритромицином/ закончено менее чем за 1 мес до родов/ титры снизились менее чем в 4 раза/ лечение не задокументировано/ лечение проведено, но без серологического контроля или титр RW выше 1: 8.

Лечение сифилиса у беременных Контроль: Всем новорождённых с подозрением на врождённый сифилис – исследование СМЖ. Лечение новорождённых: При нормальном анализе СМЖ -Бензатин пенициллин 50 тыс. ед. /кг массы новорождённого однократно; При патологическом анализе СМЖ/или если анализ СМЖ не проведён: Водный раствор кристаллического пенициллина 50 тыс. ед. /кг массы – 10 дней.

Лечение сифилиса у беременных NB! Если лечение проведено в ранние сроки беременности, врождённый сифилис практически не встречается.

Лечение сифилиса у ВИЧ- инфицированных Первичный и вторичный сифилис: - Бензатин пенициллин в/м 2, 4 млн. ед. - При аллергии к пенциллину - десенситизация, затем лечение пенициллином. Латентный сифилис (СМЖ – норма): Бензатин пенициллин 2, 4 млн. ед. в/м еженедельно трёхкратно до общей дозы 7, 2 млн. ед.