Сифилис лекция № 3 2013 г. ГОУ ВПО

Сифилис лекция № 3 2013 г. ГОУ ВПО «Самарский Государственный Медицинский Университет» Кафедра кожных и венерических болезней Лекция для студентов лечебного факультета

Третичный сифилис

Злокачественное течение сифилиса - возникает при сочетании сифилитической инфекции с другими тяжелыми, хроническими заболеваниями, состояниями, которые сопровождаются изменениями иммунного ответа (интоксикация, авитаминоз, белковая недостаточность, голодание) Характеризуется: «галопирующим» течением; в первичном периоде сифилиса - гангренозным или фагаденическим шанкром; во вторичном периоде сифилиса - зернистой или геморрагической розеолой, милиарными папулами, пустулезным сифилидом, диффузной алопецией, лейкодермой; в третичном периоде сифилиса - высокой проградиентностью и полисистемностьью

Общая характеристика третичного сифилиса Злокачественность Мало (не) заразность Проградиентное течение Полисимтомность поражения организма (сердечно - сосудистая система, нервная система, опорно - двигательный аппарат) Классические серологические реакции могут быть отрицательными Безлихорадочность Высыпания малочисленны, склонны к группировке, цвет - коричневый, бурый («мрачный»)

Бугорковый сифилид - ограниченный периваскулярный инфильтрат, лежащий в сетчатом слое дермы, состоящий из плазматических клеток, лимфоцитов, в исходе - рубцевание размер - 0,5 - 0,8 см очертания - округлые цвет - буро-коричневый консистенция - плотно - эластическая безболезненный рубцы - «пестрые», «мозаичные» Разновидности: милиарный, рассеянный, «площадкой», серпегинирующий Дифференциальный диагноз: туберкулезная волчанка, лепра, лейшманиоз

11

Гуммозный сифилид - ограниченный инфильтрат, лежащий в подкожно - жировой клетчатке (узел), состоящий из плазматических клеток и лимфоцитов чаще одиночная размер - 3-7 см в диаметре форма - округлая консистенция - плотно - эластическая рубец - «звездчатый» Стадии существования гуммы: образование созревание гуммозная язва рубцевание Исходы гуммы: изъязвление, организация Дифференциальный диагноз: доброкачественный опухоли, скруфолодерма, трофические язвы, рак кожи

Врожденный сифилис Сифилис плода до 22 недель - поздний выкидыш 36 недель - преждевременные роды: мертвый плод живой, но нежизнеспособный ребенок Ранний врожденный сифилис периода новорожденности - до 1 месяца грудного возраста - до 1 года Поздний врожденный сифилис с 3 -5 лет до бесконечности

Ранний врожденный сифилис Разновидности проявлений периода новорожденности: 1. Инфильтрация ладоней и подошв 2. Сифилитическая пузырчатка Разновидности проявлений грудного периода: высыпания, свойственные вторичному сифилису (приобретенному) диффузная инфильтрация Гохзингера трещины Парро рубцы Робинзона - Фурнье сифилитический ринит остеохондрит трубчатых костей (возможен спонтанный высокий перелом плеча или бедра - псевдопаралич Парро) гепатоспленомегалия поражения ЦНС

Поздний врожденный сифилис - начало с 3 - 5 лет, соответствует третичному сифилису и сопровождается соответствующими поражениями кожи (бугорки и гуммы) и внутренних органов Дополнительные признаки: I. Абсолютные признаки позднего врожденного сифилиса триада Гетчинсона - зубы Гетчинсона - сифилитический лабиринтит - сифилитический кератит саблевидные голени - диффузный периостит II. Сомнительные признаки позднего врожденного сифилиса расщелина верхней губы и нёба, зубные дистрофии, «готическое нёбо», аксифондия, дистрофичный мизинец и т.д.

Диагностика сифилиса

Диагностические критерии сифилиса 1. Обнаружение бледной трепонемы. 2. Серологические исследования: КСР (RW, микрореакция), РПГА, ИФА РИФ РИТ (РИБТ) 3. Конфронтация 4. Патоморфология 5. Пробная терапия (Terapia ex juvantibus)

Проблемы современной лабораторной диагностики сифилиса СЕРОКОНВЕРСИЯ ПРИ СИФИЛИСЕ, ВЫЯВЛЯЕМАЯ РАЗЛИЧНЫМИ МЕТОДАМИ СЕРОДИАГНОСТИКИ

Европейское руководство по ведению больных сифилисом. Раздел «Лабораторная диагностика» Предварительные отборочные тесты: РПГА. микроРПГА, ТРРА – самые лучшие одиночные отборочные тесты (также иногда используются VDRL или RPR дополнительно) ИФА-IgG – альтернативный отборочный тест РИФ-абс или ИФА-IgM могут быть первыми тестами, дающими положительный результат при подозрении на первичный сифилис (РИФ-абс бывает положительной в 70-90% случаев) Подтверждающие тесты (если какой-либо отборочный тест окажется положительным): ИФА, РИФ-абс (если РПГА используется в качестве отборочного, и наоборот) Иммуноблот на IgG к АГ T.pallidum (если подозреваются ложноположительные результаты РПГА, микроРПГА, TPPA и/или РИФ-абс. Всегда повторяйте тесты, дающие положительные результаты, для их подтверждения

1. Обнаружение бледной трепонемы. 2. Серологические исследования: КСР (RW, микрореакция), РПГА, ИФА РИФ 3. Конфронтация Диагностика раннего сифилиса (первичный, вторичный сифилис, ранний врожденный сифилис)

Серологические исследования: КСР (RW, микрореакция), РПГА, ИФА РИФ РИТ (РИБТ) !!! Патоморфология Пробная терапия (Terapia ex juvantibus) Конфронтация??? Диагностика позднего сифилиса (третичный сифилис, поздний врожденный сифилис)

Диагностика врожденного сифилиса Диагноз: Врожденный сифилис может быть поставлен при следующих условиях: I. Мать наличие до или во время беременности сифилиса, диагностированного врачом - специалистом в специализированном учреждении: а) конфронтация ± б) серология (Риф, ИФА, Yg М, титры RW) в) клиника лечение сифилиса: а) отсутствует б) неполноценное в) отсутствие проф. лечения сроки проведения лечения (I трим. +, II трим. ±, III трим ±) II.Ребенок 1. Клиника кожа: только специалист - дерматовенеролог внутренние органы:- гепатоспеленомегалия (±) - поражения ЦНС (подтвержденные ликворологически) - остеохондрит II ст. 2. Серология RW - титры должны быть > чем у матери ИФА, Yg М, Yg G РИФ - абс III.Консилиум

Принципы лечения сифилиса Лечение сифилиса должно быть: 1. Ранним 2. Обоснованным 3. Полноценным

Лекарственные препараты, используемые для лечения сифилиса 1. Пенициллиновй ряд Na, K соли пенициллина препараты средней дюрантности: новокаиновая соль пенициллина; эквомоновоциллин препараты высокой дюрантности: бициллины 1, 3, 5 бензатинпенициллин (ретарпен, экстанциллин и др) 2. Препараты II ряда цефалоспорины - роцефин макродиды - эритромицин тетрациклины - доксициклин

Критерии снятия с учета больных сифилисом 1. Диагноз сифилиса должен быть установлен врачом - специалистом (лучше в специализированном учреждении). 2. Лечение должно быть полноценным. 3. Диспансерное наблюдение должно соответствовать инструкции по длительности и сопровождаться негативацией серологических реакций или существенным снижением их титров. 4. При заключительном обследовании не должно быть обнаружено специфических поражений (ЛОР, терапевт, невропатолог. офтальмолог, R0 - графия аорты, костей голеней - по показаниям).

Профилактика ИППП I.Общественная диспансерный метод работы с больными ИППП: а) активное выявление б) активное лечение в) активное наблюдение за излеченными санитарно- просветительная работа II.Личная барьерная (презерватив) химическая (хлоргексидин, мирамистин, цидипол, интим - спрей) медикаментозная

Европейское руководство по ведению больных сифилисом. Раздел «Лабораторная диагностика» Результат лабораторного анализа: ложноположительныетельные серологические реакции на сифилис (1) Биологические ложноположительные реакции в нетрепонемных тестах с кардиолипиновым антигенам делятся на острые (< 6 мес.) и хронические (>6 мес.) Острые биологические ложноположительные реакции в нетрепонемных тестах могут наблюдаться при беременности, после вакцинации, после перенесенного недавно инфаркта миокарда, при многих инфекционных заболеваниях, сопровождающихся повышением температуры Хронические ложноположительные реакции в нетрепонемных тестах могут налюдаться при инъекционном применении наркотиков, аутоиммунных заболеваниях, лепре, хронической патологии печени, в старческом возрасте.

Европейское руководство по ведению больных сифилисом. Раздел «Лабораторная диагностика» Результат лабораторного анализа: ложноположительные серологические реакции на сифилис в трепонемных тестах (2) Биологические ложноположительные реакции в трепонемных тестах (РИФ-абс чаще, чем РПГА) могут наблюдаться при аутоиммунных заболеваниях, ВИЧ-инфекции и во время беременности и могут быть исключены при использовании иммуноблота на IgG Ложноположительные реакции в трепонемных тестах и в нетрепонемных тестах обнаруживаются при энднмических трепонематозах, вызываемых бактериями из рода спирохет Spirocheta, Leptospira, Borrelia, Cristipira, Treponema (например, фрамбезия тропическая/T.pertenue; пинта/T.carateum, боррелиоз/Borrelia burgdorferi) Ложноположительные трепонемные серологические реакции часто наблюдаются в РИФ-абс.