Сибирский государственный медицинский университет кафедра офтальмологии ПАТОЛОГИЯ ВНУТРИГЛАЗНОГО

Сибирский государственный медицинский университет кафедра офтальмологии ПАТОЛОГИЯ ВНУТРИГЛАЗНОГО ДАВЛЕНИЯ

Глаукома n группа заболеваний, характеризующихся постоянным или периодическим повышением внутриглазного давления (ВГД) вследствие нарушения оттока водянистой влаги из глаза. Результатом повышения давления является постепенное развитие характерных для глаукомы нарушений зрительных функций и атрофии зрительного нерва.

Классификация глаукомы По патогенезу n n I врожденная - обусловлена врожденными аномалиями развития угла передней камеры (УПК) или дренажной системы глаза. II приобретенная n первичная - является самостоятельным заболеванием, и ВГД повышается без какоголибо предшествующего органического поражения глаза. n вторичная - является осложнением другой патологии глаза (увеит, катаракта и т. д. )

Классификация глаукомы Формы глаукомы n закрытоугольная - характеризуется постоянной или периодической блокадой УПК корнем радужки или гониосинехиями. n открытоугольная - повышение ВГД связано с ухудшением оттока жидкости по дренажной системе глаза вследствие дистрофических изменений в ней. n смешанная - характеризуется сочетанием в одном глазу обоих механизмов повышения ВГД.

Классификация глаукомы Стадии глаукомы n I. Начальная - отсутствуют специфические изменения периферических границ поля зрения, однако могут отмечаться парацентральные скотомы. Поле зрения по нижне-носовому меридиану - 60 -45. Экскавация (Э/Д) ДЗН до 0, 6 pd, отмечается асимметрия (Э/Д) на обоих глазах. n II. Развитая - характеризуется краевой Э/Д, значительными дефектами центрального поля зрения. Поле зрения по нижне-носовому меридиану меньше 45 , но больше 15.

Классификация глаукомы Стадии глаукомы n III. Далеко зашедшая - отмечается концентрическое сужение периферических границ поля зрения. Поле зрения по нижне-носовому меридиану меньше 15. n IV. Терминальная - устанавливается в случае полного отсутствия зрения или наличия светоощущения с неправильной проекцией света.

Классификация глаукомы Состояние ВГД (по данным тонометрии) n а. Нормальное - до 26 мм рт. ст. n b. Умеренно повышенное - 27 - 32 мм рт. ст. n c. Высокое - 33 мм рт. ст. и выше

Классификация глаукомы Состояние зрительных функций n стабилизированная - при отсутствии отрицательной динамики со стороны зрительных функций в течение 6 мес. n нестабилизированная - если в течение 6 мес. отмечается сужение поля зрения на 10 в начальную стадию и на 5 в другие стадии.

Глаукомная оптическая нейропатия

Состояние зрительных функций при глаукоме

Закрытоугольная глаукома Основное звено патогенеза – блок УПК. Существует 3 варианта блока УПК: n ангулярный n зрачковый n витрео-хрусталиковый

Закрытоугольная глаукома Варианты блока УПК: n ангулярный - блок УПК корнем радужки.

Закрытоугольная глаукома Варианты блока УПК: n зрачковый - служит причиной повышения давления в задней камере и выпячивания радужки. УПК суживается и при определенных условиях периодически закрывается.

Закрытоугольная глаукома Варианты блока УПК: n витрео-хрусталиковый - возникает при смещении стекловидного тела и хрусталика кпереди в результате скопления жидкости в заднем отделе глаза. При этом корень радужки придавливается хрусталиком и стекловидным телом к трабекуле.

Закрытоугольная глаукома Непосредственные причины приступа глаукомы: n расширение зрачка n зрительная работа в плохо освещенном помещении n длительная работа с наклоном головы n прием большого количества жидкости n эмоциональное возбуждение

Клиника приступа закрытоугольной глаукомы

Лечение приступа закрытоугольной глаукомы Схема купирования приступа: n инстилляции 1 -2% р-ра Пилокарпина - в течение 1 -го часа каждые 15 мин. , в течение 2 -го - каждые 30 мин. , затем каждый час. n n одновременно закапывают препарат из группы -блокаторов (Тимолол, Окупресс) – 1 -е 2 часа каждые 30 мин, затем – каждый час. внутрь - Диакарб, Глицерин.

Открытоугольная глаукома n наиболее часто встречающаяся форма глаукоматозного процесса. Заболевание, как правило, возникает после 40 л. и его частота с возрастом увеличивается.

Открытоугольная глаукома n Патогенез открытоугольной глаукомы связан с нарушением функционирования дренажной системы УПК.

Клиника открытоугольной глаукомы n n Открытоугольная глаукома (ОУГ) возникает незаметно для больного и развивается медленно. Жалобы больного или отсутствуют или слабо выражены. Могут быть жалобы на затуманивание зрения, чувство напряжения в глазу, мерцание в глазу. Каких-либо характерных для ОУГ нарушений общего состояния не происходит.

Клиника открытоугольной глаукомы При осмотре глаза: n n n расширение передних цилиарных артерий у места их входа в эмиссарии дистрофические изменения в радужке и деструкция пигментной каймы вдоль зрачкового края на глазном дне - формируется глаукоматозная атрофия зрительного нерва, которая начинается с побледнения ДЗН и расширения физиологической экскавации (N=0, 3 pd)

Вторичная глаукома Классификация 1. Увеальная поствоспалительная

Вторичная глаукома Классификация 2. Факогенная n факотопическая n факоморфическая n факолитическая

Вторичная глаукома Классификация 3. Сосудистая n посттромботическая - после тромбоза центральной вены сетчатки

Вторичная глаукома Классификация 3. Сосудистая n флебогипертензивная - при повышении давления в передних цилиарных артериях или вортикозных венах 4. Травматическая: n контузионная n раневая

Вторичная глаукома Классификация 5. Дегенеративная: n при отслойках сетчатки n при увеопатиях n гемолитическая 6. Неопластическая: n при внутриглазных опухолях n при опухолях орбиты, эндокринном экзофтальме

Методы измерения ВГД Тонометрия - используется тонометр Маклакова весом 10, 0 г. Виды тонометрии: n обычная (разовая) n суточная - выполняется 2 р. в сутки: в 6 -7 ч утра и повторно через 12 ч Нормальный уровень тонометрического ВГД - 16 -26 мм рт. ст.

Методы измерения ВГД Тонография - tn - позволяет определить состояние гидродинамической системы глаза. Показатели: n p 0 - истинное внутриглазное давление. N=12 -21 мм рт. ст. n n C - коэффициент легкости оттока водянистой влаги. N=0, 15 -0, 60 мм 3/мин/мм рт. ст. n n F - минутный объем водянистой влаги. N=2 -4 мм 3/мин n n K n Б =p 0 / C - коэффициент Беккера. N 100

Лечение глаукомы Основные методы лечения: n медикаментозный n хирургический n лазерный

Гипотензивное медикаментозное лечение глаукомы Основные группы препаратов: n холиномиметики n адреномиметики n -блокаторы n ингибиторы карбоангидразы n простагландины n комбинированные препараты

Холиномиметики (миотики) n Механизм действия - под влиянием миотиков происходит сужение зрачка (миоз), и радужка оттягивается от УПК. За счет сокращения цилиарной мышцы расширяются щели трабекулярной сети, и улучшается отток водянистой влаги.

Холиномиметики (миотики) Группы препаратов: n препараты прямого действия (холиномиметики) - возбуждают М-холинорецепторы радужки и цилиарного тела. n n n Пилокарпин - 1 -2% Карбахолин Ацеклидин препараты непрямого действия (антихолинэстеразные препараты) - блокируют холинэстеразу, вызывая накопление ацетилхолина. n n Прозерин Фосфакол Армин

Адреномиметики n Механизм действия - улучшение оттока водянистой влаги и в уменьшении скорости ее образования. Препараты: n Адреналин - 0, 5 -1 -2% n Дипивефрин n Клофелин n Клонидин

-блокаторы Механизм действия - уменьшения продукции водянистой влаги. Группы препаратов: n неселективные -блокаторы - блокируют -1 и -2 -адренорецепторы n n n Тимолол Тимопресс Арутимол Окупресс селективные -блокаторы - блокируют -1 рецепторы n Бетоптик (бетаксолол)- 0, 5% раствор n Бетоптик-С - 0, 25% суспензия

Ингибиторы карбоангидразы n Механизм действия – снижение секреции водянистой влаги отростками цилиарного тела. Препараты: n Трусопт (дорзоламид) n Азопт (бринзоламид)

Простагландины n Механизм действия - снижение ВГД за счет увеличения оптико-ретинального оттока водянистой влаги. Препараты: n Ксалатан (латанопрост) – 0, 005% раствор n Траватан (травопрост) – 0, 004% раствор n Биматопрост

Комбинированные препараты n Фотил - 0, 5% тимолол + 2% пилокарпин n Фотил-форте - 0, 5% тимолол + 4% пилокарпин n Пилорен - 0, 1% адреналин + 1% пилокарпин n Проксофеллин – 1% проксодолол + 0, 25% клонидин n Проксокарпин – 1% проксодолол + 1% пилокарпин n Ксалаком – 0, 5% тимолол + 0, 005% латанопрост n Косопт – 0, 5% тимолол + 2% дорзоламид n Дуотрав – 0, 5% тимолол + травопрост n Азарга – 0, 5% тимолол + бринзоламид

Хирургическое лечение глаукомы Основные виды хирургических вмешательств n 1. Фистулизирующие операции - создается новый путь оттока водянистой влаги из глаза. При этом иссекается участок корнеосклеральной трабекулы и шлеммова канала. Виды: n синустрабекулэктомия n глубокая склерэктомия

Хирургическое лечение глаукомы Основные виды хирургических вмешательств n 2. Операции, уменьшающие скорость образования водянистой влаги, или циклодеструктивные – выполняется локальное температурное воздействие на отдельные участки цилиарного тела. Виды: n циклокриокоагуляция n циклодиатермия

Хирургическое лечение глаукомы Основные виды хирургических вмешательств n 3. Операции, нормализующие циркуляцию водянистой влаги внутри глаза - устраняются последствия зрачкового и хрусталикового блоков. Виды: n иридэктомия n иридоциклоретракция

Лазерное лечение глаукомы n Принцип действия - локальный ожог ткани с последующей атрофией или рубцеванием. Лазерные операции восстанавливают отток водянистой влаги по естественным путям.

Лазерное лечение глаукомы Показания для лазерного лечения: n первичная открытоугольная I-II b-c глаукома n первичная открытоугольная III c глаукома – как подготовительный этап перед хирургическим лечением n первичная открытоугольная III b-c глаукома – при наличии противопоказаний к оперативному лечению по общему состоянию n оперированная первичная открытоугольная глаукома во всех стадиях – при отсутствии стабилизации глаукоматозного процесса n первичная закрытоугольная глаукома – после купирования острого приступа или в межприступный период n смешанная глаукома

Лазерное лечение глаукомы Виды: n лазерная иридэктомия - создается сквозное отверстие в радужке, чаще у корня. n лазерная иридопластика (гониопластика) - на периферию радужки наносят широкие лазерные коагуляты. Сморщивание и ретракция радужки приводят к расширению УПК. n лазерная трабекулопластика - лазерные коагуляты наносят на трабекулу в зоне шлеммова канала.

Виды лазерной трабекулопластики 1. линейная трабекулопластика – лазеркоагуляты наносят равномерно на одном уровне по окружности трабекулы

Виды лазерной трабекулопластики 2. радиальная трабекулопластика – лазеркоагуляты наносят на всю ширину корнеосклеральной трабекулы от кольца Швальбе до склеральной шпоры в один ряд