Сибирский государственный медицинский университет кафедра офтальмологии НАРУШЕНИЯ БИНОКУЛЯРНОГО

Сибирский государственный медицинский университет кафедра офтальмологии НАРУШЕНИЯ БИНОКУЛЯРНОГО ЗРЕНИЯ

Косоглазие n симптомокомплекс, возникающий при различных по этиологии и патогенезу поражениях зрительного анализатора и проявляющийся в виде постоянного или периодического асимметричного положения глазных яблок.

Характер зрения при 2 -х открытых глазах n n n бинокулярное одновременное монокулярное

Бинокулярное зрение

Условия бинокулярного зрения n n n острота зрения на обоих глазах не меньше 0, 3 0, 4 параллельное положение глаз при взгляде вдаль соответствующая конвергенция при взгляде вблизи одинаковая величина изображений объекта на сетчатках обоих глаз способность к бифовеальному слиянию изображений

Одновременное зрение характеризуется диплопией, т. е. двоением. Это обусловлено тем, что изображение объекта падает на несовпадающие или неидентичные участки сетчаток обоих глаз и , следовательно, в коре головного мозга не происходит слияния изображений в единый образ.

Монокулярное зрение не сопровождается диплопией, однако не дает и объемной картины окружающего пространства. Оно возникает в том случае, когда один глаз выключается из акта бинокулярного зрения.

Исследование характера зрения - n n n проводится при 2 -х открытых глазах. Методы: опыт Соколова или тест “дыра в ладони” тест с призмой 6, 0 – 8, 0 пр. D четырех-точечный цветотест

Четырех-точечный цветотест используются красно-зеленые очки (красный фильтр устанавливается перед правым глазом). n n n при бинокулярном зрении - 4 объекта: n 2 зеленых и 2 красных, если ведущий правый глаз n 3 зеленых и 1 красный, если ведущий левый глаз n 2 зеленых, 1 красный и средний объект меняющегося красно-зеленого цвета, если нет ведущего глаза при одновременном зрении - 5 объектов: 3 зеленых и 2 красных при монокулярном зрении - объекты: n 2 красных, если выключен левый глаз n 3 зеленых, если выключен правый глаз

Клинические виды косоглазия n n мнимое скрытое содружественное паралитическое

Мнимое или кажущееся косоглазие n обусловлено наличием большего, чем в норме, угла между оптической и зрительной осью глаза.

Мнимое или кажущееся косоглазие n n Оптическая ось воображаемая линия, проходящая через центр роговицы. Зрительная ось воображаемая линия, проходящая через центральную ямку желтого пятна сетчатки и рассматриваемый объект.

Мнимое или кажущееся косоглазие n n n Угол “гамма” - - угол между оптической и зрительной осью. Варианты угла : положительный - зрительная ось располагается кнутри от оптической оси отрицательный - зрительная ось располагается кнаружи от оптической оси

Скрытое косоглазие или гетерофория (heterophoria) n отклонение глаза от направления на общий предмет фиксации при временном нарушении условий для бинокулярного зрения.

Виды гетерофории n n экзофория - отклонение глаза кнаружи эзофория - отклонение кнутри гиперфория – отклонение кверху гипофория - отклонение книзу

Фузия n способность глаз к разнонаправленным движениям для слияния и удержания слитого воедино изображения от корреспондирующих отделов сетчаток обоих глаз.

Виды фузионных резервов n n положительные - направлены в сторону конвергенции и обусловлены силой приводящих мышц отрицательные - направлены в сторону дивергенции и обусловлены силой отводящих мышц

Лечение гетерофории n n n создание оптимальных условий для зрительной работы оптическая коррекция имеющейся аметропии тренировка фузионных резервов – комплекс упражнений на синоптофоре или с помощью призматическая или сферо-призматическая коррекция – призма ставится основанием к слабой мышце оперативное лечение – с целью изменения мышечного баланса, применяется в исключительных случаях

Содружественное косоглазие (strabismus concomitans – страбизм, гетеротропия) n нарушение условно-рефлекторной координации движений глаз, обусловленное расстройством бинокулярного зрения.

Факторы патогенеза n n анизометропия мышечный дисбаланс аккомодационно-рефракционный фактор обскурационный фактор

n Анизометропия - неодинаковая рефракция обоих глаз. n Анизоэйкония – неодинаковая величина изображений объекта на сетчатке обоих глаз.

Мышечный дисбаланс n Когда степень гетерофории превышает величину фузионных резервов, затрудняется процесс бинокулярной фиксации объекта и слияние его изображений в единый образ.

Аккомодационно-рефракционный фактор n При эмметропии степень конвергенции соответствует степени аккомодации. Однако при аметропии условия изменяются.

Обскурационный фактор n Имеет значение в тех случаях, когда вследствие врожденной или приобретенной патологии имеется препятствие для зрения - одностороннее помутнение прозрачных сред глаза (лейкома, катаракта), патология сетчатки или зрительных путей.

Ведущие признаки содружественного косоглазия n n n монокулярный характер зрения при 2 -х открытых глазах сохранение полного объема движений глазных яблок равенство первичного и вторичного углов отклонения. Первичный угол отклонения косящего глаза, вторичный угол - угол отклонения здорового.

Клиническая классификация содружественного косоглазия по углу отклонения n сходящееся (конвергирующее, эзотропия) n расходящееся (дивергирующее, экзотропия) n суправергирующее (гипертропия) – отклонение зрительной оси кверху n инфравергирующее (гипотропия) – отклонение зрительной оси книзу по продолжительности n постоянное n периодическое

Клиническая классификация содружественного косоглазия по чередованию косящего глаза n монолатеральное – постоянно отклонен один глаз n альтернирующее – поочередно отклонен то один, то другой глаз по влиянию оптической коррекции n аккомодационное n частично-аккомодационное n неаккомодационное

Амблиопия n состояние, при котором анатомически и функционально здоровый, но “не научившийся смотреть” глаз имеет стойкое снижение остроты зрения.

Клиническая классификация амблиопии в зависимости от остроты зрения n слабая степень - vis=0, 8 - 0, 4 n средняя степень - 0, 3 - 0, 2 n высокая степень - 0, 1 - 0, 04 n очень высокая степень - меньше 0, 04 по происхождению n дисбинокулярная n рефракционная n анизометропическая n врожденная n истерическая n обскурационная

Клиническая классификация амблиопии в зависимости от зрительной фиксации n амблиопия с правильной фиксацией n амблиопия с неправильной фиксацией n амблиопия с перемежающейся фиксацией n амблиопия с отсутствием фиксации

Лечение содружественного косоглазия Общий план лечения: n устранение факторов патогенеза n лечение амблиопии n восстановление способности к бифовеальному слиянию

Устранение факторов патогенеза n устранение анизометропии путем контактной или интраокулярной коррекции и с помощью рефракционной хирургии.

Устранение факторов патогенеза устранение мышечного дисбаланса и восстановление правильного положения глаз в орбите n n операции, ослабляющие действие мышц, - рецессия операции, усиливающие действие мышц, - резекция

Устранение факторов патогенеза коррекция аномалий рефракции при аккомодационном косоглазии

Устранение факторов патогенеза n устранение обскурационного компонента хирургическое лечение (кератопластика, экстракция катаракты, витрэктомия).

Лечение амблиопии Плеоптика - система мероприятий, направленных на ликвидацию амблиопии и восстановление остроты зрения косящего глаза. n n n Цели: отучить косящий глаз от неправильной фиксации выработать и закрепить на косящем глазу правильную фиксацию повысить остроту зрения амблиопичного глаза до величины, необходимой для бинокулярного зрения.

Лечение амблиопии Виды плеоптики: n прямая окклюзия n обратная окклюзия n пенализация или «штрафование»

Восстановление и закрепление способности к бифовеальному слиянию Диплоптика – система мероприятий, направленных на восстановление механизма бификсации с использованием физиологической способности зрительной системы подавлять двоение.

Паралитическое косоглазие (strabismus paralyticus) n n n симптомокомплекс, проявляющийся в нарушении подвижности глаз и приводящий к нарушению бинокулярного зрения. Локализация поражений: ядра и стволы глазодвигательных нервов (кровоизлияния, опухоли, менингоэнцефалиты, нейросифилис, травмы) веточки глазодвигательных нервов в мышцах (токсические и инфекционные невриты, травмы) глазодвигательные мышцы (инфекции, интоксикации, травмы) орбита (опухоли, периоститы, субпериостальные абсцессы, переломы стенок)

Ведущие признаки паралитического косоглазия n n нарушение поля взора (нарушение подвижности глаз) угол вторичного отклонения больше угла первичного отклонения (при фиксации предмета парализованным глазом здоровый отклоняется на значительно больший угол, чем косящий глаз при фиксации предмета здоровым) наличие диплопии, которая увеличивается при движении глаза в сторону действия пораженной мышцы вынужденное положение головы

Лечение паралитического косоглазия n n Общий план лечения: лечение основного заболевания электростимуляция пораженной мышцы призматическая коррекция – для устранения диплопии оперативное вмешательство – при стойких парезах и параличах