Сибирский государственный медицинский университет кафедра офтальмологии ИЗМЕНЕНИЯ ГЛАЗНОГО

Сибирский государственный медицинский университет кафедра офтальмологии ИЗМЕНЕНИЯ ГЛАЗНОГО ДНА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

n n Сахарный диабет является одним из распространенных заболеваний на сегодняшний день. Согласно статистическим данным, в настоящее время сахарным диабетом страдает около 5% населения, причем в структуре заболевания 85 -95% приходится на сахарный диабет 2 типа.

n n Одним из тяжелых осложнений заболевания является диабетическая ретинопатия. Установлено, что у больных сахарным диабетом 1 типа при продолжительности заболевания более 10 лет диабетическая ретинопатия развивается в 89% случаев, у больных сахарным диабетом 2 типа при продолжительности до 2 лет диабетическая ретинопатия обнаруживается в 20% случаев, свыше 10 лет – в 75 -85%.

Частота проведения офтальмологических осмотров n n Первое обследование - для больных сахарным диабетом 1 типа не позднее, чем через 1, 5 -2 года от начала заболевания; для больных сахарным диабетом 2 типа – при диагностике заболевания. При отсутствии диабетической ретинопатии дальнейший контроль не реже 1 раза в год.

Частота проведения офтальмологических осмотров n n n При наличии признаков диабетической ретинопатии осмотр должен проводится 1 -2 раза в год, а при необходимости и чаще. При сочетании диабетической ретинопатии с беременностью, артериальной гипертонией, хронической почечной недостаточностью формируются группы риска, которым проводится индивидуальный контроль. При неожиданном ухудшении остроты зрения или появлении каких-либо других жалоб на зрение обследование больного должно бать проведено немедленно.

Факторы риска развития диабетической ретинопатии n Гипергликемия n n n глюкоза натощак - > 6, 0 ммоль/л глюкоза после еды - > 9, 0 ммоль/л Hb. A 1 с - > 7, 5% Дислипидемия Повышение артериального давления

Классификация диабетической ретинопатии n n I - диабетическая ангиопатия II - диабетическая непролиферативная ретинопатия III - диабетическая препролиферативная ретинопатия IV - диабетическая пролиферативная ретинопатия

Признаки диабетической ангиопатии n n n микроаневризмы мешотчатые выпячивания капиллярной стенки расширение вен, неравномерность калибра, петлеобразная извитость расширение капилляров, как правило, неравномерное и, преимущественно, в парамакулярной области

Признаки диабетической непролиферативной ретинопатии n n кровоизлияния n мелкие, точечные n штрихоподобные или по типу «пламени свечи» n в виде пятен и полос экссудаты n твердые - отложения липидов и белков в глубоких слоях сетчатки n мягкие хлопко- или ватоподобные - локальные инфаркты сетчатки

Признаки диабетической непролиферативной ретинопатии n отек сетчатки – является следствием повышенной проницаемости сосудистой стенки. Располагается, преимущественно, по ходу сосудистых аркад или в межаркадной зоне.

Диабетический макулярный отек сетчатки n фокальный – обнаруживается при флюоресцентной ангиографии

Диабетический макулярный отек сетчатки n диффузный – обнаруживается при офтальмоскопии

Признаки диабетической препролиферативной ретинопатии n на глазном дне значительно увеличивается количество кровоизлияний, твердых и мягких экссудатов. Отмечается выраженное расширение капилляров с их локальным тромбированием. Нарастают изменения со стороны вен в виде петель, четок.

Признаки диабетической пролиферативной ретинопатии n в заднем полюсе глаза наблюдается разрастание глиальной ткани, неоваскуляризация и фиброз сетчатки. Обнаруживаются обширные пре- и интраретинальные кровоизлияния.

Виды неоваскуляризации n n эпипапиллярная – новообразованные сосуды растут из центральной части ДЗН, образуя тонкопетлистую ажурную сеть. перипапиллярная – начинается по краю ДЗН и равномерно распространяется вокруг него или по ходу сосудистых аркад.

Виды неоваскуляризации n n папилловитреальная – возникает при прорастании эпи- и перипапиллярных сосудов в стекловидное тело. ретинальная – новообразованные сосуды локализуются в различных участках сетчатки, чаще вдоль височных аркад.

Выраженный фиброз с формированием тракционной отслойки сетчатки

Парциальный гемофтальм при разрыве новообразованных сосудов

Принципы лечения диабетической ретинопатии n n n Оптимальная компенсация углеводного и липидного обмена Контроль артериального давления Улучшение или нормализация функции почек Выявление поражений сетчатки (скрининг) и последующие динамическое наблюдение (мониторинг) Лечение поражения сетчатки

Принципы лечения диабетической ретинопатии n Необходимо комплексное лечение диабетической ретинопатии, включающее следующие направления: n лазерное n хирургическое n медикаментозное

Лазерное лечение диабетической ретинопатии n ведущий метод лечения диабетической ретинопатии. Механизм действия: n создание «окон» - сквозных дефектов в пигментном эпителии для облегчения движения тканевой жидкости n образование хориоретинальных шунтов

Лазерное лечение диабетической ретинопатии Показания для лазеркоагуляции: n диабетическая непролиферативная ретинопатия n диабетическая препролиферативная ретинопатия n диабетическая макулопатия Противопоказания для лазеркоагуляции: n диабетическая ангиопатия n массивные интравитреальные и преретинальные кровоизлияния n выраженный фиброз сетчатки n тракционная отслойка сетчатки

Виды лазеркоагуляции сетчатки n n фокальная – лазеркоагуляты наносят в несколько рядов в зоне отека или локальной ишемии сетчатки, выявленной при ФАГ. барраж – лазеркоагуляты наносят парамакулярно с височной стороны в виде «подковы» , открытой в носовую сторону. Выполняется при локальном отеке сетчатки в макулярной области.

Виды лазеркоагуляции сетчатки n n по типу «решетки» - лазеркоагуляты наносят кнаружи от области желтого пятна в 2 -3 ряда. Выполняется при диффузном отеке сетчатки в макулярной области. панретинальная – стандартная схема заключается в нанесении 15002000 лазеркоагулятов d=500 мкм в шахматном порядке по всему заднему полюсу. Выполняется за 3 -5 сеансов с интервалом 3 -6 дн. За 1 сеанс наносится около 500 коагулятов.

Виды лазеркоагуляции сетчатки n «щадящая панретинальная лазеркоагуляция» - наносится 400 -450 коагулятов d=100 мкм на расстоянии 1500 мкм за 1 сеанс. 1 2 3 1 – расстояние от центральной ямки до коагулята (2500 мкм); 2 – коагулят диаметром 100 мкм; 3 – расстояние между коагулятами 1500 мкм.

Хирургическое лечение диабетической ретинопатии n наиболее эффективным видом оперативного лечения является витрэктомия с тампонадой витреальной полости перфторуглеродными соединениями или силиконом.

Хирургическое лечение диабетической ретинопатии Показания: n тотальный и субтотальный гемофтальм n тракционная отслойка сетчатки n фиброваскулярная пролиферация на ДЗН n прогрессирование неоваскуляризации на ДЗН после панретинальной лазеркоагуляции

Медикаментозное лечение диабетической ретинопатии n ангиопротекторы n n n антиагреганты n n Дицинон Доксиум Продектин Троксевазин Гепарин Диваскан Тиклид антиоксиданты n n Мексидол Танакан

Опухоли органа зрения

Классификация опухолей органа зрения I по происхождению n эпителиальные n пигментные n ретинальные n мягкотканые n скелетогенные II по характеру n доброкачественные n местнодеструирующие и предраковые n злокачественные

Классификация опухолей органа зрения III по локализации n А. Опухоли век, конъюнктивы и роговицы n Б. Внутриглазные опухоли n В. Опухоли орбиты

Общая симптоматика при опухолях органа зрения n n анамнез заболевания – длительность существования жалоб и изменений со стороны органа зрения, последовательность их появления и скорость развития. Важна информация об общем состоянии больного, наличии сведений об онкологическом заболевании. боли - в орбите, в соответствующей половине головы появляются при вторичной внутриглазной гипертензии у больных с внутриглазными опухолями.

Общая симптоматика при опухолях органа зрения n зрительные нарушения n метаморфопсии, фотопсии – возникают при небольших внутриглазных опухолях в макулярной области n внезапное снижение остроты зрения – возникает при развитии вторичной отслойки сетчатки или при кровотечении из периферически расположенной опухоли n медленное прогрессирующее снижение остроты зрения – более типично для опухолей зрительного нерва, опухолей орбиты n центральная скотома – свидетельствует о давлении опухоли на задний полюс глаза или зрительный нерв

Общая симптоматика при опухолях органа зрения n n ограничение подвижности глазного яблока – характерно для опухолей орбиты, имеющих капсулу диплопия с последующим ограничением подвижности глаза и экзофтальмом – характерны для метастатических опухолей орбиты

Общая симптоматика при опухолях органа зрения n экзофтальм – смещение глазного яблока кпереди.

Общая симптоматика при опухолях органа зрения Виды экзофтальма: n стационарный – при опухолях, псевдоопухолях и кистах орбиты. n интермиттирующий (перемежающийся) – при варикозном расширении вен орбиты. Встречается редко. n пульсирующий – при сосудистых заболеваниях в орбите (аневризма глазничной артерии) или пещеристом синусе (каротидо-кавернозное соустье).

Общая симптоматика при опухолях органа зрения n изменение положения век – варианты: n n односторонняя ретракция верхнего века – характеризуется обнажением верхнего лимба на стороне поражения. Встречается при многих заболеваниях (паралич лицевого нерва, паралич верхней прямой мышцы, травматическое повреждение верхней стенки орбиты, при опухолях орбиты). двусторонняя ретракция верхнего века – может быть врожденного и приобретенного характера (медикаментозная, при системных заболеваниях – прогрессирующая миастения, Болезнь Педжета, при опухолях орбиты – чаще при кавернозной гемангиоме).

Общая симптоматика при опухолях органа зрения n изменение положения век – варианты: n птоз – встречается при опухолях верхнего века, верхнего конъюнктивального свода, орбиты вследствие поражения глазодвигательных мышц.

Общая симптоматика при опухолях органа зрения n n воспалительные изменения век – более характерны для растущих злокачественных опухолей орбиты. нарушение чувствительности роговицы – чаще встречается при злокачественных опухолях орбиты, псевдотуморе вследствие сдавления цилиарных нервов растущей патологической тканью. Саркома Капоши век

Общая симптоматика при опухолях органа зрения n изменения глазного дна – застойный диск зрительного нерва (ДЗН) и его атрофия встречаются при локализации опухоли в области мышечной воронки или при инфильтративно растущих злокачественных опухолях. Срок появления изменений в ДЗН зависит от степени злокачественности опухоли и скорости ее роста.

Меланома хориоидеи n n n заболеваемость – 6– 8 человек на 1 млн взрослого населения возраст – 30– 80 лет, чаще 50 -60 лет процесс односторонний Локализация опухоли: n постэкваториально – 57% n в височной области – 62% n в зоне экватора – 26% n преэкваториально (включая цилиарное тело) – до 17%

Меланома хориоидеи n n растет в виде узла, однако возможен диффузный или чашеобразный рост. на начальной стадии опухоль имеет вид небольшого округлой формы очага желтоватокоричневого или сероаспидного цвета. На его поверхности и перифокально обнаруживаются друзы мембраны Бруха.

Меланома хориоидеи n По мере роста опухоли в ней обнаруживаются новообразованные сосуды – широкие, резко деформированные.

Меланома хориоидеи n Течение заболевания осложняется развитием отслойки сетчатки вследствие транссудации из сосудов опухоли.

Ретинобластома n n заболеваемость – 1 ребенок на 17 000 живых новорожденных возраст – в 90 -95% до 5 лет процесс односторонний локализация – любой отдел оптически деятельной части сетчатки

Ретинобластома n n на начальной стадии обнаруживается сероватый, слегка мутный плоский очаг с нечеткими контурами. Далее клиническая картина меняется в зависимости от характера роста опухоли: n эндофитный n экзофитный n смешанный

Ретинобластома n Эндофитная ретинобластома – начинается во внутренних слоях сетчатки, имеет бугристую поверхность и беловато-желтоватый цвет, растет в стекловидное тело. Быстрый рост сопровождается появлением участков некроза с творожистым распадом, которые затем подвергаются кальцификации. Характерно помутнение стекловидного тела, выворот зрачковой пигментной каймы, повышение внутриглазного давления.

Ретинобластома n Экзофитная ретинобластома – начинается в наружных слоях сетчатки и распространяется субретинально. Представлена одним или несколькими хорошо отграниченными узлами с ровной поверхностью. К опухоли подходят расширенные и извитые сосуды. На ее поверхности и перифокально обнаруживаются кровоизлияния различной формы и величины.

Ретинобластома с экзофитным ростом

Ретинобластома n Смешанная ретинобластома – характеризуется комбинацией различных офтальмологических симптомов: n лейкокория (симптом амавротического кошачьего глаза) – обнаруживается в 5683% случаев. Возникает при локализации опухоли в центральной зоне глазного дна или при опухоли больших размеров.

Ретинобластома n Смешанная ретинобластома – офтальмологические симптомы: n косоглазие – встречается в 2425% n рубеоз радужки – встречается в 20 -30% n гифема – встречается в 1, 4 -2% n гемофтальм – встречается в 0, 1%