Сибирский государственный медицинский университет КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ Новые

Сибирский государственный медицинский университет КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ Новые технологии в лечении ожоговой болезни

Основные вопросы: 1. Этиопатогенез и классификация термических ожогов. 2. Диагностика и клиническая картина термических поражений. 3. Понятие об ожоговой болезни. 4. Организация лечения поражённых с термической травмой.

Рекомендуемая литература 1. Указания по военно-полевой хирургии. – М. , 2000 г. 2. Военно-полевая хирургия – учебник под ред. Е. К. Гуманенко, СПб, 2004 г. 3. Ожоги: Руководство для врачей. – Б. А. Паромонов, СПб, 2000 г. 4. Ожоги: Руководство для врачей. – под ред. В. С. Вихриева, Л. , 1986 г.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ l Ожог — это повреждение живых тканей, вызванное действием тепловых агентов агрессивных химических веществ, электрического тока и ионизирующих излучений.

Поражения кожи возникают при действии разнообразных причин Условно можно выделить: термические, химические, электрические радиационные ожоги.

Термические агенты По физической природе: твердые, жидкие, газообразные, По виду взаимодействия: контактные и дистантные. По интенсивности теплового воздействия: низкотемпературные (горячие жидкости, пар, расплавленная смола и асфальт) и высокотемпературные (пламя, расплавленный металл, зажигательные огнесмеси) факторы. По видам энергии: от излучения теплового, видимого или ультрафиолетового спектра (дистантные) Боевые зажигательные средства.

Зажигательные вещества: Напалмы (или вязкие огнесмеси): состоят на 85 -97% из жидкого горючего (бензин, керосин, бензол, полистирол, лигроин и др. ) и специального загустителя (нафтеновая, пальмитиновая, олеиновая кислоты, кокосовое масло и др. ) или синтетического загустителя (октил, изобутилметакрилат и др. ). Напалмы представляют собой вязкую, клейкую или желеобразную массу, не самовоспламеняющуюся, при горении которой температура достигает 800 -1200 °С и выше с выделением большого количества ядовитого дыма. Напалм хорошо прилипает к поверхностям, плавает на воде (не прекращая гореть), при горении разбрызгивает крупные капли горящей смеси, что служит вторичным источником возгорания, плавится и затекает в щели. Введение в состав напалмов белого фосфора делает их самовоспламеняющимися на воздухе, а добавление металлов делает возможным их самовозгорание от соприкосновения с влагой (супернапалм).

Пирогели отличаются от напалмов тем, что в их состав дополнительно вводят металлы (магний, алюминий) в виде порошка или стружки, а также тяжелые нефтепродукты (асфальт, мазут) или горючие полимеры (изобутилметакрилат, полибутадиен и др. ). При горении пирогелей создается температура 1400 -1600° С и горение сопровождается выделением удушливого дыма. Пирогели способны прожигать металл, самостоятельно они не воспламеняются.

Фосфор представляет собой твердое вещество, несколько напоминающее воск. Применяют различные виды фосфора (белый, красный) и варианты его смесей: – пластифицированный фосфор (из смеси белого фосфора и вязкого раствора синтетического каучука) – красный фосфор иногда смешивают с порошкообразным магнием - появляется способность к самовозгоранию. Фосфор горит с выделением большого количества тепла, температура в очаге горения достигает 900 - 1200° С, может гореть в воде, потушить его трудно, чрезвычайно токсичен для организма.

Термит и термитные составы - это механическая смесь порошкообразных веществ (окиси железа и алюминия). Измельченный алюминий обладает способностью вступать в химическую реакцию с окислами металлов, в результате чего происходит выделение большого количества тепла. Термит горит без образования пламени, температура горения достигает 3000° С и более. Из-за высокой температуры горения обладает способностью прожигать листы железа, под действием высокой температуры трескаются кирпичи и бетон. Для повышения поражающих свойств термита (за счет создания языков пламени и дыма) в его состав вводят порошкообразный магний, соли бария, бакелит, олифу, канифоль, взвесь серы в масле и т. д.

Патогенез воспалительно-репаративной реакции при ожогах Повреждение Фаза экссудации Микроциркуляторная и медиаторная реакции, реакция тромбоцитов и лаброцитов Экссудация, реакция нейтрофилов Воспаление Макрофагальная реакция Пролиферация и миграция фибробластов, рост сосудов, грануляционная ткань Фаза пролиферации Биосинтез и фибриллогенез коллагена Созревание грануляционной ткани, фиброз Фаза рубцевания Реорганизация и инволюция рубца Регенерация паренхиматозных элементов Регенерация

Ожоги I степени Проявляются гиперемией (эритемой), отёком кожи, жжением и болью. Воспалительные явления проходят в течение нескольких дней, поверхностные слои эпидермиса слущиваются, к концу первой недели наступает заживление.

Ожоги II степени Проявляются выраженным отеком и гиперемией кожи, отслойкой поврежденных слоев эпидермиса с образованием пузырей, наполненных желтоватой жидкостью (экссудатом). Эпидермис легко снимается, с обнажением ярко розовой болезненной раневой поверхности. Заживление наступает через 10 -14 дней путем регенерации кожного эпителия за счёт росткового слоя, но краснота и пигментация кожи могут сохраняться на протяжении 2 -3 недель.

Ожоги III а степени Проявляются образованием сухого светло-коричневого струпа ( от пламени) или белесовато-серого влажного струпа (от пара, горячей воды). Под струпом заметны мелкие, розовые очаги сохранившие жизнеспособность сосочки дермы. Иногда образуются толстостенные пузыри, заполненные экссудатом и обычно нагнаивающиеся. По мере отторжения или гнойного расплавления струпа происходит островковая эпителизация за счет сохранившихся в глубоких слоях дермы дериватов кожи (сальные, потовые железы, волосяные фолликулы). Заживление завершается в течение 3 -6 недель. В последующем на месте заживших ожогов нередко образуются рубцы, в том числе и келоидные.

Ожоги III б степени Происходит омертвение всей толщины кожи, а часто и подкожной жировой клетчатки. Из омертвевших тканей формируется струп: при ожогах пламенем - сухой, плотный, темно-коричневого цвета; при ожогах горячими жидкостями или паром бледно-серый, мягкий тестоватой консистенции. Отторжение струпа сопровождается гнойнодемаркационным воспалением. Очищение ожоговой раны от омертвевших тканей завершается через 3 -5 недель и образуется гранулирующая раневая поверхность.

Ожоги IV степени Сопровождаются гибелью тканей, расположенных над собственной фасцией (мышцы, сухожилия, кости). Струп толстый, плотный нередко с признаками обугливания. Отторжение некротизированных тканей происходит медленно. Часто возникают гнойные осложнения (гнойные затеки, флегмоны, артриты).

Ожоги I, II и III а степени относятся к поверхностным, обычно заживающим самостоятельно (при консервативном лечении). Ожоги III б и IV степени - к глубоким, требующим из-за гибели всех эпителиальных элементов кожи оперативного восстановления кожного покрова (кожной пластики). Своевременно и рационально проведенное оперативное лечение глубоких ожогов снижает частоту развития рубцовых деформаций.

Диагностика глубины поражения Субъективные методы диагностики: l l l изменение цвета эпидермиса и дермы; выраженность и распространенность отека, наличие признаков нарушения кровообращения; характер пузырей; наличие тканевого некроза и его состояние (влажный, или сухой); состояние болевой чувствительности (нанесение уколов иглой, тест с выдёргиванием волосков, аппликация к раневой поверхности марлевого шарика, смоченного раздражающими жидкостями)

Инструментальные методы исследования: - - использование красителей; использование радиоактивных изотопов; импедансометрия; термография; термометрия, полярография, ультразвуковое исследование и определение ph на поверхности и в глубине ран; инфракрасное зондирование; гистологические и гистохимические методы

Определение площади ожога: 1. «Правило ладони» Площадь ладони поражённого составляет примерно 1 – 1, 1 % от общей площади его тела. 2. «Правило девяток» (A. Wallace, 1951) У взрослого человека в процентном отношении к поверхности тела: - голова составляет 9%, - одна верхняя конечность - 9%, - одна нижняя конечность - 18%, - передняя и задняя поверхности тела - 18%, - половые органы и промежность - 1%

3. Метод C. Lund, N. Browder (1944) Площадь поверхности (%) отдельных анатомических областей тела изменяется с возрастом в различной степени Части тела Возраст До 1 года 1 год 5 лет 10 лет 15 лет взрослые 19 -20 17 13 10 -11 8 -9 7 Шея 2 2 2 Грудь 10 10 10 Живот 8 8 8 Спина 11 11 11 Ягодицы 5 -6 5 -6 5 -6 Половые органы 1 1 1 Плечи (2) 8 8 8 5 -6 5 -6 5 -6 Кисти 5 5 5 Бедра (2) 11 13 16 17 18 19 Голени (2) 9 -10 10 11 12 13 14 Стопы (2) 5 -7 5 -7 5 -7 Голова Предплечья (2)

Прогнозирование: Для оценки тяжести термической травмы предложены интегральные показатели: 1. Индекс Франка – каждый процент поверхностного ожога (I – III а степени) оценивается как 1 балл, и каждыё процент глубокого поражения (III б – IV степени) – как 3 балла. 2. Индекс тяжести поражения (ИТП) – каждый процент ожога I ст. принимается за 0, 5 балла, II ст. – за 1 балл, III а ст. – за 2 балла, III б ст. – за 3 балла, IV ст. – за 4 балла.

Формулировка диагноза. – – – – На первое место ставят слово “ожог”; На второе место ставят “этиологический фактор” – пламя, горячая жидкость, горячий пар, кислота и т. д. ; На третьем месте помещается дробь: в числителе отражают площадь в % общего и в скобках глубокого поражения; в знаменателе указывают глубину поражения римскими цифрами. На четвертом месте перечисляют пораженные участки тела. Далее отмечают сопутствующие ожогам кожи поражения, связанные с действием термического агента (ожоги верхних дыхательных путей, термохимические поражения дыхательных путей, отравление оксидом углерода и продуктами горения, общее перегревание). При обширных поражениях ставится диагноз ожогового шока с указанием степени тяжести поражения. Далее перечисляются сопутствующие травмы и заболевания. Пример: Ожог напалмом 30% (15%)/ II- III а, б ст. лица, туловища, правой верхней конечности. Ожог верхних дыхательных путей. Отравление продуктами горения. Ожоговый шок П степени.

Графическая регистрация

Если площадь глубокого ожога превышает 10% поверхности тела или поверхностного, прежде всего, III а ст. - 20% (ИТП - более 30 ед. ), то закономерно развивается комплекс клинических синдромов – «ожоговая болезнь» . В ее течении условно выделяют 4 периода: ожоговый шок, острая ожоговая токсемия, септикотоксемия и реконвалесценция (выздоровление).

Ожоговый шок – это острое прогрессирующее расстройство макро- и микрогемодинамики на тканном, органном и системном уровнях, угрожающее жизни и требующее неотложных мероприятий. Механизм развития ожогового шока: дефицит ОЦК (>13 -15%) ведёт к гиповолемии (увеличение сосудистой проницаемости, увеличение коллоидно-осмотического давления в зоне повреждения), повышению вязкости крови (нарушение реологических свойств крови), сердечной слабости, увеличению ОПСС, что приводит к снижению МОК и развитию ожогового шока.

Основными проявлениями патофизиологических расстройств при ожоговом шоке являются: l l l l гемодинамические нарушения (учащение пульса, падение артериального давления), низкая температура тела, олигурия, анурия, гематурия, одышка, жажда, тошнота, рвота, вздутие живота, желудочно-кишечное кровотечение, психо-моторное возбуждение; увеличение гемоглобина, гематокрита и эритроцитов, гемолиз, снижение объема циркулирующей крови, снижение парциального давления кислорода крови, ацидоз, гипонатриемия и гиперкалиемия, повышение свертываемости и вязкости крови, гипопротеинемия и диспротеинемия, азотемия.

Зависимость тяжести ожогового шока от площади глубокого ожога и индекса Франка Степень ожогового шока I Площадь глубокого ожога, % 10— 19 Индекс Франка II 20— 40 71— 130 III Более 40 Более 130 30— 70

Степень тяжести ожогового шока зависит от площади ожога, в первую очередь глубокого: - лёгкий шок (I степени) возникает при глубоком ожоге не более 20% поверхности тела (ИТП - 30 -70 ед. ), - тяжелый (II степени) - 20 -40% поверхности тела (ИТП - 71 -130 ед. ), - крайне тяжелый (III степени) - более 40% поверхности тела (ИТП больше 130 ед. ). Продолжительность шока от 10 -12 часов до 2 -3 суток. При легком шоке лечение обычно завершается к концу первых суток, при крайне тяжелом в 50 -70% случаев отмечается летальный исход.

Острая ожоговая токсемия обусловлена интоксикацией организма токсическими веществами из паранекротической зоны, бактериальными токсинами и продуктами генерализованного распада белка. Может быть: - бактериальная (приводит к запуску механизма СВО, нарушению всех видов обмена, извращению всех видов физиологических реакций) - небактериальная: 1. специфическая (ожоговыми токсинами – гликопротеиновые комплексы) 2. неспецифическая (гиперкалиемия, метаболический ацидоз, МСМ, ферменты, ЦИК, продукты свободнорадикального окисления и ПОЛ) В зависимости от площади и глубины ожога период токсемии длится от 4 до 12 -14 суток.

Период септикотоксемии в начале (до конца 3 -5 недели) связан с развитием нагноения в омертвевших и отторгающихся тканях ожоговой раны, а в дальнейшем с длительным существованием гранулирующих ран, что ведет к потере белков и электролитов, всасыванию продуктов распада тканей, бактериальной инвазии. При благоприятном течении ожоговой болезни после очищения ран от некротизированных тканей и уменьшения местной воспалительной реакции наступает улучшение и стабилизация состояния пострадавшего.

Период реконвалесценции (выздоровления) начинается после завершения оперативного восстановления (кожной пластики) утраченного в результате ожога кожного покрова. Многие пострадавшие перенесшие глубокие ожоги, нуждаются в дальнейшем в реконструктивновосстановительном лечении по поводу рубцовых деформаций. Этот период считается 1 -ой фазой реабилитации.

Особенности оказания помощи пострадавшим с термической травмой: 1. Поражается, как правило, кожный покров без повреждения полостей и жизненно важных органов; 2. Отсутствует первичное кровотечение; 3. Происходит более замедленное по сравнению с ранениями внедрение и развитие инфекции ввиду отсутствия зияющего дефекта тканей (раневого канала);

4. Неотложного хирургического вмешательства (кроме некротомии и трахеостомии) у обожженных не требуется; 5. Тяжесть состояния в раннем периоде определяется частым развитием ожогового шока, проявлениями многофакторного воздействия;

Для эффективного оказания медицинской помощи решающее значение имеет распределение обожжённых по тяжести: 1) легкообожжённые с поверхностными (преимущественно IIIII а степени) ожогами, не превышающими по общей площади 10% поверхности тела; 2) обожжённые средней степени тяжести, к которым относятся: - пострадавшие с обширными (более 10% поверхности тела) ожогами II-III а степени; - имеющие глубокие ожоги III б-IV степени на ограниченной площади (до 10% поверхности тела); 3) тяжелообожжённые, у которых глубокие ожоги III б-IV степени занимают больше 10% поверхности тела; 4) обожжённые крайне тяжелой степени с очень обширными (больше 40% поверхности тела) глубокими ожогами.

Ориентировочный объем растворов , вливаемых в первые сутки лечения определяется по разработанной на кафедре термических поражений ВМед. А формуле: V = 2, 0 мл х (А х В), где V – объём инфузии в 1 -е сутки А - индекс тяжести поражения (в баллах); В - масса тела, кг.

До полного выведения из состояния ожогового шока, устранения опасных для жизни проявлений многофакторного поражения пострадавшие нетранспортабельны. Критериями выведения из шока являются нормализация диуреза и артериального давления, отсутствие или незначительная гемоконцентрация, прекращение рвоты и повышение температуры тела.

Ведение ран кисти во влажной среде с использованием сульфадиазина серебра

Использование покрытий в лечении ожогов

Оперативное лечение ожоговых ран

Трансплантация перфорированных лоскутов расщеплённой аутологичной кожи

Этапы лечения пострадавшего с обширными ожогами кожи

Выводы: l l В современных условиях для улучшения результатов лечения поражённых с термической травмой необходима быстрая доставка раненых в лечебные учреждения, проведение качественной медицинской сортировки и адекватные лечебные мероприятия. Проведение лечения ожогов должно осуществляться с учетом многих факторов: глубины и локализации поражения, фаз раневого процесса и периода ожоговой болезни, вида вегетирующих в ранах микроорганизмов. В основе выбора оптимальной тактики лечения должен лежать принцип минимального дополнительного стрессирования пациента. Использование современных фармацевтических препаратов и технологий позволяет в значительной степени сократить сроки лечения и функциональные результаты. Оперативное лечение глубоких ожогов направлено на удаление омертвевших тканей (некрэктомии, ампутации) и восстановление утраченного кожного покрова различными методами

Благодарю за внимание