Сибирский Государственный Медицинский Университет» Экстрагенитальная патология и беременность Зав. кафедрой, профессор, д. м. н. Евтушенко И. Д. Томск L/O/G/O 1
ПОРОКИ СЕРДЦА 2
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА Во время беременности происходит адаптация сердечно-сосудистой системы и других органов и систем к качественным и количественным изменениям в организме женщины: 3 • Рост матки • Рост плода • Рост плаценты • Рост массы тела • Увеличение скорости метаболизма • Увеличение кожного кровотока
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА Возникновение III круга кровообращения – мать-плацента-плод 4
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Ø Частота заболевания сердца у беременных в мире – 1% Ø Более 50% случаев – врожденные пороки Ø В прошлом 90% - приобретенные пороки Ø Оперированное сердце 5
ПРОГНОСТИЧЕСКИ НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ Ø синдром Эйзенмейгера Ø септальные дефекты Ø ГКМП с обструкцией выносящего тракта ЛЖ Ø «синие» пороки сердца Летальность 35% Осложнения 50% 6
МАТЕРИНСКАЯ СМЕРТНОСТЬ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЦА Группа 1 ДМПП, ДМЖП, ОАП смертность тетрада Фалло (после коррекции), биопротезы клапанов, стеноз МК 1 2 класса <1% и Группа 2 5 – 10% Группа 3 25 -50% 7 Стеноз аорты, стеноз МК 3 и 4 класса Коарктация аорты, тетрада Фалло, синдром Марфана, искусственные клапаны Легочная гипертензия, коарктация аорты с вовлечением клапанов
СТЕПЕНЬ РИСКА ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИН С ПОРОКОМ СЕРДЦА (Л. В. Ваниной 1991 г. ) • I степень — беременность без признаков СН и обострения ревматической лихорадки • II степень — беременность с начальными признаками СН (одышка, тахикардия) и I степенью активности ревматической лихорадки • III степень — при некомпенсированном ППС с признаками правожелудочковой СН, II степенью активности ревматической лихорадки, II степенью лёгочной гипертензии 8 • IV степень — беременность при некомпенсированном ППС с левожелудочковой или тотальной СН, III степенью активности ревматической лихорадки, III степенью лёгочной гипертензии
СТЕПЕНЬ РИСКА ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИН С ПОРОКОМ СЕРДЦА (Л. В. Ваниной 1991 г. ) • I степень • II степень • III степень • IV степень 9 БЕРЕМЕННОСТЬ ВОЗМОЖНА БЕРЕМЕННОСТЬ ПРОТИВОПОКАЗАННА
ПРИОБРЕТЕННЫЕ РЕВМАТИЧЕСКИЕ ПОРОКИ СЕРДЦА Частота – 7 -8% Прогноз зависит от: Ø Активность ревматического процесса Ø Форма и стадия развития порока Ø Компенсация и декомпенсация кровообращения Ø Степень легочной гипертензии Ø Нарушение сердечного ритма Ø Присоединение акушерской патологии 10 Течение беременности на фоне активного ревматического процесса весьма неблагоприятно
ОСНОВНЫЕ АКУШЕРСКИЕ ПРОБЛЕМЫ Ø Угроза прерывания беременности Ø Плацентарная недостаточность Ø Хроническая гипоксия плода Ø Задержка роста плода Ø ДВС-синдром 11 52% 81% 86% 14% 36%
ОСНОВНЫЕ КАРДИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ У БЕРЕМЕННЫХ Ø Постоянная антикоагулянтная терапия 26% Ø Легочная гипертензия 6% Ø Недостаточность кровообращения 7% Ø Аритмии 27% Ø Инфекционный эндокардит в анамнезе 16% Ø Реканализация межкамерных шунтов 9% Ø Более 1 операции на сердце в анамнезе 10% 12
ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ ЖЕНЩИН ДО 12 НЕДЕЛЬ 28 -30 НЕДЕЛЬ 37 -38 НЕДЕЛЬ 13
ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ С ПОРОКАМИ СЕРДЦА 12 недель УЗИ плода 20 недель Госпитализация до 20 недель в кардиологический стационар после 20 недель в акушерский УЗИ сердца 14 Первичное обследование в кардиологическом диспансере 38 -40 недель Родоразрешение в многопрофильном стационаре, по показаниям- в НИИ Кардиологии
ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ С ПОРОКАМИ СЕРДЦА Ø Контроль гемостаза на протяжении беременности и после родов (МНО, РФМК, АЧТВ, АВР, тромбоциты, Д-димер) Ø Холтеровское мониторирование Ø Суточное мониторирование артериального давления Ø Ультразвуковое исследование сердца Ø Антиагрегантная и антикоагулянтная терапия 15
ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ С ПОРОКАМИ СЕРДЦА Дородовая госпитализация в акушерскую клинику в сроке 34 -37 недель в зависимости от акушерского и кардиологического статуса 16
МЕТОДЫ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ ЖЕНЩИН • ЧЕРЕЗ ЕСТЕСТВЕННЫЕ РОДОВЫЕ ПУТИ • АКУШЕРСКИЕ ЩИПЦЫ (ВО II ПЕРИОДЕ РОДОВ) • КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ 17
РОДОРАЗРЕШЕНИЕ ПРИ ПОРОКАХ СЕРДЦА • При рекомендации исключить потуги – родоразрешение – кесарево сечение (33%) • Показания к кесареву сечению: • патология сердца (72%) • сочетание с акушерской патологией (28%) • Обезболивание: • регионарные методы анестезии 18
АКУШЕРСКАЯ КЛИНИКА Сиб. ГМУ (1891 -2011) За 10 лет (2000 -2010 г. ) у 33% пациенток диагностирована сердечно-сосудистая патология (941 пациенток) 19
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ ПАТОЛОГИЯ 20 (акушерская клиника Сиб. ГМУ, 2000 -2010 гг. . )
Пороки сердца 4% Приобретенные 21 96% Врожденные.
ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ СОВМЕСТНО С ОТДЕЛЕНИЕМ КАРДИОХИРУРГИИ НИИ КАРДИОЛОГИИ СО РАМН • 113 пациенток: • Врожденные пороки сердца - 84 • Приобретенные пороки сердца - 26 • Средний возраст – 20 -37 лет 22
ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА Ø Пролапс митрального клапана Ø Аномально расположенная хорда Ø ДМЖП Ø ДМПП Ø Незаращение артериального протока Ø Тетрада Фалло Ø Декстракардия Ø Стеноз АВ отверстия 23 (акушерская клиника Сиб. ГМУ, 2000 -2010 гг. . ) 70 9 27 30 17 5 1 1
ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА Ø Ø Ø 24 Стеноз устья аорты Аномалия Эбштейна Патология трикуспидального клапана Коарктация аорты Миксома митрального клапана Артериальная гипертензия (акушерская клиника Сиб. ГМУ, 2000 -2010 гг. . ) 4 3 5 5 2 1
НОВОРОЖДЕННЫЕ Ø Оценка по шкале Апгар: Ø 8 -9 баллов – 87% Ø 6 -7 баллов – 13% Ø Скрининг УЗИ сердца всем новорожденным Ø ВПС – 7%, частота в популяции 0, 5 -1% (незаращение овального отверстия, артериального протока, коарктация аорты, ДМЖП, ДМПП) 25
Материнская смертность – 0 Перинатальная смертность - 0‰ 26
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ № 1 • Г. Ю. Н. , 20 лет, г. Томск, 2001 • Ds: ВПС. Коарктация аорты в типичном месте. ОАП. НК 0 • В 17 -18 недель беременности проведены 2 операции: баллонная дилатация аорты и закрытие артериального протока (НИИ Кардиологии ТНЦ СО РАМН) • Беременность была сохранена 27 • Кесарево сечение в 37 -38 недель • Девочка – 3150 г. ВПС не выявлено
28
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ № 2 (2004) • К. А. А. , 23 года, республика Тыва, г. Кызыл • Ds: Дилатационная кардиомиопатия. Состояние после: кардиомиопластики, имплантации ЭКС-445, диафрагмокруротомии, аортолиза в 11 лет (1992 г). Состояние поле деимплантации ЭКС-445 в 2000 г. Гипоплазия грудного отдела аорты. Стеноз левой подключичной артерии. Симптоматическая артериальная гипертензия. НК 1 29
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ № 2 (2004) • Пациентка категорически настаивала на пролонгировании беременности • АД на левой руке – 130/80 мм рт. ст • АД на правой руке – 200/40 мм рт. ст. • Беременность осложнилась угрозой прерывания ФПН, ХВГП • В 36 -37 недель плановое кесарево сечение (эндотрахеальный наркоз) 30
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ № 2 (2004) • Родилась живая девочка 2770 грамм с оценкой по Апгар 6 -7 баллов • УЗИ сердца: открытый артериальный проток, незаращение овального отверстия • Мать и ребенок переведены в ОПН для дообследования и через 2 недели выписаны домой, в г. Кызыл 31
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ № 3 (2000 г. ) • Пациентка К. 19 лет • Ds: Ревматическая болезнь сердца: Комбинированный порок сердца: сложный аортальный порок с преобладанием стеноза, сложный митральный порок с преобладанием недостаточности. HК IIб ст. Иссеченные клапаны пациентки К. 32
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ № 3 (2000) • 24. 05. 1999 г. Выполнена операция: протезирование митрального клапана и протезирование аортального клапана механическими дисковыми протезами МИКС в условиях искусственного кровообращения 33
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ № 3 (2000) • На момент операции факт беременности от врачей и родственников скрыла, в женской консультации не наблюдалась • Самостоятельно родила дома здорового доношенного ребенка 34
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ № 4 • Пациентка П. А. А. , 18 лет (г. Юрга) • Ds: Беременность 37 недель. Состояние после радикальной коррекции множественного ВПС (Множественные ДМЖП. ДМПП. Двойное отхождение магистральных сосудов от правого желудочка. НК 1. Легочная гипертензия 4 степени) 35
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ № 4 • В 4 года – перевязка открытого артериального протока (г. Томск) • Консультации в Германии, Израиле – в операции отказано в связи с высокой легочной гипертензией • В 14 лет прооперирована в г. Москва: радикальная коррекция порока с пластикой подаортального дефекта МЖП с созданием туннеля из ЛЖ в аорту, пластика мышечного дефекта МЖП 36
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ № 4 • В 37 -38 недель проведено кесарево сечение (эпидуральная анестезия) • Во время производства операции – тахикардия до 138 в минуту • У мальчика ВПР не обнаружено • Выписана домой с ребенком на 10 сутки под наблюдение кардиолога • 2008 г. – повторная беременность, кесарево сечение, девочка, ВПР не обнаружено 37
АНЕМИЯ 38
ОБМЕН ЖЕЛЕЗА НОРМА: 13 -32 ммоль/л СУТОЧНАЯ ПОТРЕБНОСТЬ: 3 -4 – 6, 6 мг/сут 39
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ Распространенность анемии у беременных – 18 -80% – железо-белководефицитные – 75 -90% 40
МЕТАБОЛИЗМ ЖЕЛЕЗА 41
ОСОБЕННОСТИ ОБМЕНА ЖЕЛЕЗА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ • Увеличивается объем циркулирующей крови, прирост плазмы составляет до 1000 мл. , эритроцитов до 300 мл. • Снижение гематокрита до 36% • Развивается «физиологическая анемия» , при которой гемоглобин снижается до 110 г/л. , гематокрит до 30% • Увеличивается расход железа, при физиологической беременности расходуется до 1000 мг. железа. Распределение железа: плацента – 400 мг. , плод – 300 мг. , кровопотеря в родах – 200 -300 мг. , лактация – 100 -200 мг. 42
БЕРЕМЕННОСТЬ И ЖЕЛЕЗО 43
АНЕМИЯ И БЕРЕМЕННОСТЬ Осложнения беременности: 1. Увеличение частоты гестозов 2. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты 3. Угроза прерывания беременности 4. Преждевременное старение плаценты 5. Ухудшается маточно-плацентарный кровоток 6. Преждевременные роды 7. Внутриутробная задержка развития плода 8. Повышение перинатальной смертности 9. Повышение перинатальной заболеваемости до 10. Гипоксия плода 11. Гипоксическая травма мозга плода 12. Инфекционно-воспалительные заболевания плода Перинатальная смертность детей, рожденных от женщин с анемией тяжелой степени, увеличивается в 2 раза 44
ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ АНЕМИИ У БЕРЕМЕННЫХ • плохие бытовые условия жизни • вредные факторы производства; экологическое неблагополучие • несбалансированное питание и недостаточное поступление с пищей железа, витаминов, • фолиевой кислоты, микроэлементов • наличие анемии в анамнезе • паритет родов • указания в анамнезе на кровопотерю • многоплодная беременность • хронические инфекции • хроническая интоксикация, в том числе солями тяжелых металлов • неблагоприятная наследственность • алкоголизм, курение, наркомания 45
ОПРЕДЕЛЕНИЕ АНЕМИИ Анемия – это патологическое состояние, характеризующееся снижением содержания гемоглобина и эритроцитов в единице объема крови. По рекомендации ВОЗ в норме содержание гемоглобина и количество эритроцитов составляет: Гемоглобин для мужчин – 130 -160 г/л Гемоглобин для женщин – 120 -150 г/л 46 Эритроцитов – 4, 0 -4, 5*1012/л
АНЕМИЯ БЕРЕМЕННЫХ – анемия, развившаяся во время беременности (преимущественно во II или III триместре) вследствие недостаточного удовлетворения повышенной потребности организма матери и плода в веществах, необходимых для кроветворения 47
ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ Железодефицитная анемия – это заболевание, характеризующееся снижением содержания гемоглобина из-за дефицита железа в организме в результате нарушения его поступления, усвоения или повышенных потерь. По данным ВОЗ, анемией при беременности считается снижение гемоглобина ниже 110 г/л, цветного показателя ниже 0, 8 и сывороточного железа ниже 12, 64 мкмоль/л. 48
КЛАССИФИКАЦИЯ АНЕМИИ ПО СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ (ВОЗ, 1992; МЗ РФ, 2005) СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ПОКАЗАТЕЛИ Эритроциты, x 1012 Умеренная Тяжелая Очень тяжелая 2, 5 -1, 5 и менее Гемоглобин, г/л 109 -70 69 -40 менее 40 Гематокрит, % 49 <3, 9 -2, 5 37 -24 23 -13 менее 13
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА • • • 50 Вялость, общая слабость Бледность кожных покровов и слизистых Субиктеричность склер, области носогубного треугольника, ладоней Отечность Ломкость волос, ногтей Патологическая пигментация кожи Увеличение печени и селезенки Шумы при аускультации сердца Вздутие живота, болезненность при пальпации желудка, тонкой и толстой кишки Жидкий стул
ПЕРИОДЫ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ • период скрытого дефицита железа • период явной анемии, вызванной дефицитом железа 51
«МАЛЫЕ СИМПТОМЫ ДЕФИЦИТА ЖЕЛЕЗА» признаки нарушения трофики эпителиальных тканей • • • 52 атрофия сосочков языка хейлит ( «заеды» ) сухость кожи и волос ломкость ногтей жжение и зуд вульвы
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ЖЕЛЕЗОДИФИЦИТНОЙ АНЕМИИ 1. Снижение Hb в большей степени, чем эритроцитов. 2. Снижение цветового показателя. (N 0, 85 -1, 05) 3. Изменение морфологии эритроцитов (гипохромия, анизоцитоз, пойкилоцитоз, микроцитоз) 4. Снижение содержание Hb в эритроците 5. Снижение уровня сывороточного железа ниже 12, 5 мкмоль/л (N 14, 0 -30, 4 мкмоль/л) 6. Снижение общей железо-связывающей способности сыворотки - ниже 25 мкмоль/л 7. Снижение коэффициента насыщения трансферрина ниже 16% (N 30 -50%) 8. Снижение уровня ферритина сыворотки ниже 9 -12 мкг/л 53
ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА По рекомендации ВОЗ все беременные на протяжении III триместра беременности и в первые 6 месяцев лактации должны получать препараты железа в профилактической дозе (40 -60 мг в сутки) 54
СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ • Коррекция дефицита железа, белка, микроэлементов, витаминов • Ликвидация гипоксии • Лечение плацентарной недостаточности • Нормализация гемодинамики, системных, обменных и органных нарушений • Профилактика осложнений беременности и родов • Ранняя реабилитация в послеродовом периоде 55
ЭТАПЫ ЛЕЧЕНИЯ • Купирование анемии (восстановление нормального уровня гемоглобина) • Терапия насыщения (восстановление запасов железа в организме) • Поддерживающая терапия (сохранение нормального уровня всех фондов железа) 56
ЛЕЧЕНИЕ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ 1. Возместить дефицит железа без лекарственных железо-содержащих препаратов невозможно 2. Терапия ЖДА должна проводится преимущественно препаратами железа для перорального применения 3. Терапия ЖДА не должна прекращаться после нормализации уровня Hb 4. Гемотрансфузии при ЖДА должны проводится только строго по жизненным показаниям 57
СОДЕРЖАНИЕ ЖЕЛЕЗА В ПРОДУКТАХ Продукты Основные железо-содержащие соединения Язык говяжий 5 Гем Мясо кролика 4, 4 Гем Мясо курицы 4 Гем Говядина 3 Гем Баранина 2, 8 Гем Свинина 2 Гем Печень 1, 7 Ферритин, гемосидерин Рыба 58 Суммарное содержание железа 1, 9 -2, 2 Ферритин, гемосидерин
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ЖДА Терапия ЖДА должна проводится преимущественно препаратами железа для перорального применения 59
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ЖДА Это объясняется следующими положениями: 1. Пероральный прием препаратов железа повышает уровень Hb только на 2 -4 дня позже, чем при парентеральном введении 2. Редко бывают серьезные побочные эффекты (анафилактический шок, аллергические реакции, инфильтраты и абсцессы в местах инъекции, тромбозы вен) 60 3. Не развивается гемосидероз
ПОКАЗАНИЕ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ - анемия тяжелой степени 61
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ЖДА • Препараты железа целесообразно назначать за 1 -2 часа до или после еды • Нельзя запивать препараты железа чаем, молоком, так как это снижает эффективность усвоения железа в ЖКТ • Нецелесообразно сочетать пероральный прием препаратов железа с другими лекарственными средствами (тетрациклины, препараты кальция, левомицетина, антациды) • Сочетание с витаминами В 6 и В 12 – целесообразно только по специальным показаниям 62
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ЖДА Препараты железа: • • 63 Сорбифер (Дурулес) 100 мг 2 раза в день Ферро-градумет 105 мг 2 раза в день Фенюльс 45 мг. 4 капсулы в день Тардиферон 80 мг. 2 табл. в день + аскорбиновая кислота 30 мг. Гино-Тардиферон 80 мг. + фолиевая кислота 350 мг. Гемофер пролонгатум Мальтофер 100 мг. 2 раза в день Тотема 50 мг 3 -4 раза в день (магний, марганец)
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ЖДА Парентеральные препараты для лечения ЖДА должны использоваться только по строгим показаниям Парентеральные препараты должны использоваться только в тех случаях, когда нельзя применить пероральные 64
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ЖДА Показания к парентеральному введению препаратов железа: 1. 2. 3. 4. 65 Синдром нарушенного всасывания Неспецифический язвенный колит Хронический энтероколит Состояние после резекции желудка, тонкого кишечника
АНЕМИЯ ПРИ ДЕФИЦИТЕ ФОЛАТОВ Основные причины дефицита фолиевой кислоты: 1. Недостаточное поступление фолатов с пищей (потребность в них у беременных 50 - 300 мкг/сут) 2. Повышенный расход фолиевой кислоты 3. Нарушение всасывания фолатов в ЖКТ 4. Усугубляют дефицит фолатов такие патологические состояния как хронические инфекции, врожденные гемолитические анемии, аномалии строения Hb 5. Прием лекарственных препаратов – противосудорожные, цитостатические средства Профилактика и лечение фолиеводефицитной анемии заключается в приеме фолиевой кислоты – 1 мг/сут всем беременным 66
Пиелонефрит 67
ГЕСТАЦИОННЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ – неспецифический инфекционновоспалительный процесс, возникающий во время беременности, с преимущественным и первоначальным поражением интерстициальной ткани, чашечно-лоханочной системы и канальцев почек с последующим вовлечением клубочков и сосудов почек 68
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ Частота заболевания гестационным пиелонефритом – 3 -10% Во II триместре (22 -28 недель) и раннем послеродовом периоде (4, 6, 12 сутки) обострение пиелонефрита – 60% 69 Острый пиелонефрит развивается у 2040% беременных с бессимптомной бактериурией
ФАКТОРЫ РИСКА 70 • Предшествующие инфекции мочевыводящих путей • Пороки развития почек и мочевых путей • Мочекаменная болезнь • Воспалительные заболевания женских половых органов • Низкий социально-экономический статус • Сахарный диабет • Нарушение уродинамики, обусловленные беременностью (дилатация и гипокинезия внутриполостной системы почек, мочеточников на фоне метаболических изменений)
ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА Раннее выявление бессимптомной бактериурии, нарушений уродинамики, начальных признаков заболевания 71
ПИЕЛОНЕФРИТ И БЕРЕМЕННОСТЬ Осложнения беременности у женщин, страдающих пиелонефритом: • Угроза прерывания беременности (16 -24 нед. ) • Преждевременные роды • • Хроническая внутриутробная гипоксия плода, ВЗРП • • 72 Гестоз Фетоплацентарная недостаточность Повышение риска инфекционно-септических осложнений у матери и плода • Анемия
ПИЕЛОНЕФРИТ И БЕРЕМЕННОСТЬ Особенности течения беременности у женщин, страдающих пиелонефритом: • Острый пиелонефрит не является показанием для прерывания беременности • Пиелонефрит не является показанием к операции кесарево сечения • У рожениц с пиелонефритом и мочекаменной болезнью, иногда в родах наблюдается острое нарушение оттока мочи из верхних мочевыводящих путей. В такой ситуации необходимо срочно произвести двустороннюю катетеризацию мочеточников. • 73 Оперативное родоразрешения проводится только по акушерским показаниям.
ПИЕЛОНЕФРИТ И БЕРЕМЕННОСТЬ В группе больных пиелонефритом степень риска зависит от давности заболевания и выраженности поражения почек 3 степени риска: I степень – неосложненный пиелонефрит, возникший во время беременности II степени – хронический пиелонефрит существовавший до беременности III степени – хронический пиелонефрит с гипертензией или азотемией, пиелонефрит единственной почки 74
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА • I триместр – выраженные боли в поясничной области с иррадиацией в нижние отделы живота, наружные половые органы, напоминают почечную колику • II и III триместр – боли менее интенсивные 75
ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 76 • Общий анализ мочи (пиурия) • Анализ мочи по Нечипоренко (L более 4000 в 1 мл) • Общий анализ крови (лейкоцитоз L >11 x 10 /л, 9 нейтрофильный сдвиг влево, гипохромная анемия Hb<109 г/л, ускорение СОЭ) • Биохимический анализ крови (диспротеинемия, повышение уровня сиаловых кислот, мукопротеинов, С-реактивный белок) • Проба Реберга (уменьшение реабсорбции с последующим нарушением фильтрации – при тяжелом поражении) • Микробиологическое исследование (МЧ ≥ 10 5 КОЭ/мл) • УЗИ почек (увеличение размеров почек, понижение эхогенности) • Консультация терапевта, уролога – при осложнении
ЦЕЛЬ ЛЕЧЕНИЯ • Купирование основных симптомов заболевания • Нормализация лабораторных показателей • Восстановление функции мочевыделительной системы • Подбор антибактериальной терапии с учетом срока беременности, тяжести и длительности заболевания • Профилактика рецидивов и осложнений заболевания 77
МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ • Позиционная терапия (коленнолоктевое положение) • Эфферентные методы лечения (плазмаферез) при тяжелых формах • Уросептическая терапия растительными препаратами (мочегонные сборы, клюквенный морс) 78
МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ • До микробиологической идентификации возбудителя – эмпирическая терапия • Путь введения антибиотиков – парентеральный с переходом на пероральный прием • Длительность терапии – 10 -14 дней 79
СОВРЕМЕННАЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ПИЕЛОНЕФРИТА Основные принципы: • • • 80 Этиотропность воздействия Своевременное начало лечения и проведения курсов нтибактериальной терапии необходимой продолжительности Быстрая смена антибиотиков и коррекция схем лечения при получении новых данных о возбудителе Выбор рациональных комбинаций антибактериальных средств при проведении эмпирической терапии (до установления бактериологического диагноза), переход на монотерапию после идентификации возбудителя Лечение гестационного пиелонефрита должно быть не менее 4 -6 нед
МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ • I триместр: – ампициллин+клавулановая кислота внутрь -0, 3750, 625 г 3 р/сут; парентерально – 1, 2 г 3 р/сут – ампициллин+сульбактам парентерально – 1, 5 -3, 0 г 2 -4 р/сут – тикарциллин/клавулановая кислота парентерально – 3, 1 г 4 р/сут – пиперациллин+тазобактам парентерально – 2, 25 -4, 5 г 3 -4 р/сут • II и III триместр: 81 – ингибиторзащищенные пенициллины – цефалоспорины II и III поколения – после получения результата бактериологического анализа мочи можно макролиды
МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕЛЬЗЯ ИСПОЛЬЗОВАТЬ!!! Фторхинолоны – весь период беременности Сульфаниламиды – в I и III триместре Аминогликозиды – только по 82 жизненным показаниям
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ • • Обострение пиелонефрита Присоединение гестоза Снижение функции почек Угрожающий выкидыш или угрожающие преждевременные роды • Начальные признаки гипотрофии плода • Бессимптомная бактериурия или лейкоцитурия, не поддающиеся терапии 83
ПИЕЛОНЕФРИТ И БЕРЕМЕННОСТЬ Устранение уродинамических нарушений верхних мочевыводящих путей занимает важное место в комплексной терапии острого пиелонефрита беременных, по показаниям могут быть использованы: 84 1. Катетеризация мочеточников. 2. Внутреннее дренирование верхних мочевых путей с помощью самоудерживающегося катетера-стента. 3. Чрезкожная пункционная нефростомия. 4. Открытая операция – декапсуляция почки, санация очагов гнойной деструкции с нефростомией.
КРИТЕРИИ ИЗЛЕЧЕННОСТИ • Отсутствие лейкоцитурии при троекратном исследовании мочи • Контроль за лабораторными показателями – 1 раз в 2 недели • Микробиологическое исследование мочи – 1 раз в месяц 85
Гломерулонефри т 86
Частота гломерулонефрита у беременных 0, 1% - 9% 87
Гломерулонефрит • инфекционно-аллергическое заболевание, приводящее к иммунокомплексному поражению клубочков почек • возбудитель – 12 -й тип β-гемолитического стрептококка группы А • развитие гломерулонефрита в большинстве случаев связано с перенесенными стрептококковыми заболеваниями: ангина, хронический тонзиллит, пиодермия, рожа, скарлатина • предрасполагающим фактором является переохлаждение организма 88
Источником повреждения почечных клубочков является образование антител и отложение иммунных комплексов • Иммунобиологический процесс характеризуется образованием в крови антител к микробам и комплексов антиген-антитело, либо аутоантител (комплексы эндогенных антител с белками – антигенами клубочков), повреждающих клубочки почек. • Иммунные комплексы накапливаются в почках и могут способствовать движению других воспалительных клеток и медиаторов воспаления в почки 89
¨ нормальное строение клубочка почки ¨ расширение гломерулярных канальцев со значительным увеличением мочевого пространства. Пролиферация эндогенных клеток и инфильтрация полиморфными лейкоцитами • скопления иммуноглобулинов G на базальной мембране и мезангиуме в виде картины «звездного неба» . 90
Медиаторы воспаления • кислородные радикалы • метаболиты арахидоновой кислоты (простагландины и тромбоксан А 2, лейкотриены) • коллагеназа, эластаза, активаторы плазминогена; • ингибиторы протеиназ • модуляторы клеточного роста (фактор роста фибробластов, трансформирующий фактор роста 1) • факторы коагуляции, вырабатываемые моноцитамимакрофагами и клетками клубочков • цитокины (интерлейкин-1, фактор некроза опухоли ) • вазоактивные вещества, образующиеся в почках (ангиотензин II, эндотелин, эндотелиальный расслабляющий фактор) 91
Классификация • Острый циклическая форма ациклическая форма • Хронический латентная форма нефротическая форма гипертоническая форма смешанная форма терминальная форма 92
Степени риска беременности и родов для матери и плода • I степень риска - минимальная (латентная форма) • II степень риска - выраженная (нефротическая форма) • III степень риска - максимальная (гипертоническая и смешанная форма, азотемия при любой форме) 93
Основные клинические симптомы • • • 94 боли в пояснице, головные боли снижение работоспособности учащенное мочеиспускание отеки на лице под глазами, на нижних конечностях, передней брюшной стенке повышение АД ангиоретинопатия анемия в моче - белок, эритроциты, лейкоциты, цилиндры. В анализах мочи по Нечипоренко количество эритроцитов преобладает над количеством лейкоцитов при тяжелом течении - увеличение креатинина, мочевины, остаточного азота
Латентная форма • встречается у 65% беременных • гематурия • непостоянная протеинурия и цилиндрурия 95
Нефротическая форма • встречается в 5% случаев • протеинурия до 30 -40 г/л • гипопротеинемия со снижением общего белка крови до 40 -50 г/л • массивные отеки • гиперхолестеринемия 96
Гипертоническая форма • • встречается в 7% случаев повышение артериального давления незначительная гематурия незначительная протеинурия и цилиндрурия • увеличение левого желудочка сердца • спазм артериол глазного дна 97
Смешанная форма • • 98 встречается у 25% беременных повышение АД гипертрофия левого желудочка ангиоретинопатия протеинурия гематурия цилиндрурия отеки
Терминальная форма • азотемия • почечная недостаточность • уремия 99
Осложнения беременности • • • 100 ГЕСТОЗ –у 40% беременных смешанная форма - 52% гипертоническая форма - 43% нефротическая форма - 20% латентная форма - 16%
Осложнения беременности • • 101 самопроизвольные выкидыши - 11% преждевременные роды - 29% энцефалопатия сердечная недостаточность почечная недостаточность ПОНРП кровотечения во время беременности, в родах и послеродовом периоде
Осложнения для плода • гипотрофия и гипоксия плода – 25% • антенатальная гибель плода • гибель недоношенных детей после родов 102
Диагностика 103 • указание в анамнезе на перенесенную стрептококковую инфекцию • гипертензия, признаки гипертрофии левого желудочка • изменение сосудов глазного дна • нарушение диуреза, наличие в моче белка, эритроцитов, цилиндров, снижение клубочковой фильтрации и концентрационной способности почек • наличие отеков • гиперхолестеринемия • определение титра противострептококковых антител – антистрептолизина О (более 1: 250) и антигиалуронидазы (более 1: 350) • определение С-реактивного белка
Дифференциальный диагноз • сердечно-сосудистые заболевания • пиелонефрит • гестоз 104
105
ЛЕЧЕНИЕ • Диетический режим (белок 70 -160 г в сутки, поваренная соль 5 г, жидкость 800 -1000 мл) • Салуретические мочегонные (дихлотиазид, этакриновая кислота, фуросемид, гипотиазид) • Гипотензивная терапия (метилдопа, лабетолол, нифедипин, клонидин) • Восполнение белкового дефицита (альбумин, плазма) 106
ЛЕЧЕНИЕ • Десенсибилизирующая терапия • Седативная терапия • Профилактика и лечение синдрома ВЗРП • Кардиотоническая терапия • Физиотерапия: ультразвук на область почек в импульсном режиме, гальванизация «воротниковой» зоны 107
ЛЕЧЕНИЕ • Низкомолекулярные гепарины • Плазмаферез 108
Показания для досрочного родоразрешения • обострение хронического гломерулонефрита, сопровождающееся нарушением функции почек (уменьшение суточного диуреза, клубочковой фильтрации, почечного кровотока) • нарушение белкового обмена с нарастанием азотемии • усиление артериальной гипертензии • присоединение тяжелых форм гестоза • отсутствие эффекта от проводимого лечения • ухудшение состояния плода 109
• Моя главная цель – довести до сознания наших пациенток бесспорную, но не для всех очевидную истину: почки – это очень серьезно. Меру ответственности женщины, планирующей родить ребенка, как говорится, “трудно переоценить” профессор Шехтман М. М. 110
Сибирский Государственный Медицинский Университет» Томск L/O/G/O 111
Скачать презентацию Сибирский Государственный Медицинский Университет Экстрагенитальная патология и беременность
6_Экстрагенит_патология.pptx