СИБИРСКАЯ ЯЗВА ЖУКОВА ЛАРИСА ИВАНОВНА Определение

СИБИРСКАЯ ЯЗВА ЖУКОВА ЛАРИСА ИВАНОВНА

Определение • зоонозная бактериальная инфекционная болезнь с контактным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся преимущественным поражением наружных покровов, но встречающаяся и в генерализованной форме

История вопроса • «Священный огонь» , «Персидский огонь» , «Углевик» • Андриевский С. С. (1788 г), заразив себя от больного животного, установил общность болезни у животных и людей • Впервые, как нозоформа, описана Поллендером (1849), К. Давином (1850), Ф. А. Браулем (1854) • Возбудитель сибирской язвы был открыт и выделен в чистой культуре Р. Кохом (1876) • Выдающаяся роль в изучении сибирской язвы принадлежит отечественным ученым – И. И. Мечникову, Г. Н. Минху, Н. Ф. Гамалее, А. А. Владимирову, Л. С. Ценковскому и др.

Этиология • Bacillus anthracis • крупная Гр+ палочка неподвижна, образует споры и капсулу • Хорошо растет на различных питательных средах, содержащих аминокислоты • Вегетативные формы быстро погибают без доступа воздуха, при прогревании, под воздействием дезинфицирующих средств • Вне организма при доступе свободного кислорода образуются споры, которые очень устойчивы во внешней среде. • В почве споры могут сохраняться до 10 лет и более

Этиология • капсула обладает антифагоцитарной активностью и способствует фиксации микроба на клетках хозяина – термолабильный экзотоксин включает: – эдематозный (воспалительный, отечный) фактор – защитный протективный антиген, лишенный токсичности и являющийся иммуногеном – летальный фактор • Возбудитель чувствителен к пенициллинам, тетрациклинам, левомицетину, стрептомицину, неомицину

Эпидемиология • Эпидемиологическая обстановка по сибирской язве в РФ остается нестабильной • В последние 5 лет зарегистрировано 43 случая заболевания людей (3 летальных исхода) • Падеж скота от сибирской язвы отмечен в 40 неблагополучных пунктах в составе ЮФО, Приволжского, Центрального, Сибирского и Дальневосточного федеральных округов • В РФ насчитывается около 35 стационарно неблагополучных пунктов с почвенными очагами, в которых располагается 7940 скотомогильников

Эпидемиология • Источник возбудителя инфекции – домашние животные (КРС, МРС, верблюды, свиньи). • Период заразительности источника равен периоду заболевания животного, в течение которого оно выделяет микробы с мочой, калом, кровянистыми экскрементами из естественных отверстий. • Невскрытый труп павшего от сибирской язвы животного заразен в течение 7 суток. • Полученное от больного животного сырье и изготовленные из него предметы представляют эпидемическую опасность в течение многих лет. • Резервуаром возбудителя инфекции служит также почва, в которой возбудитель может не только сохраняться в течение десятилетий в виде спор ( «проклятые поля» , но и при определенной температуре и влажности прорастать, а затем вновь образовывать споры.

Эпидемиология • Заражение наступает: – при уходе за больными животными – убое скота – обработке мяса – при контакте с продуктами животноводства (шкуры, кожи, меховые изделия, шерсть, щетина) • Споры попадают в организм человека: – через микротравмы кожи – алиментарным путем в результате употребления в пищу контаминированных мясных продуктов – аэрогенным (воздушно-пылевым) путем - «болезнь тряпичников» . – посредством укусов кровососущих насекомых (в странах Африки) • Заражение от человека к человеку обычно не наблюдается

Эпидемиология • Основными причинами возникновения групповых заболеваний на территории РФ являются несоблюдение ветеринарно-санитарных требований по профилактике сибирской язвы частными владельцами скота, руководителями хозяйств, торгово-закупочными организациями и предприятиями различных форм собственности, занимающимися переработкой и реализацией мяса и мясопродуктов. • Из числа заболевших от 10 до 20% подверглись профессиональному риску заражения, поскольку объемы профилактической вакцинации и ревакцинации декретированных контингентов против сибирской язвы в последние 7 лет снизились в 2 раза.

Эпидемиология

Патогенез • Воротами инфекции чаще служит кожа • Обычно возбудитель внедряется в кожные покровы верхних конечностей (около половины всех случаев) и головы (20 -30%), реже туловища (3 -8%) и ног (1 -2%). • В основном поражаются открытые участки кожи • Уже через несколько часов после заражения начинается размножение возбудителя в месте ворот инфекции, чаще в коже

Патогенез • Возбудитель выделяет экзотоксин, вызывающий серозно-геморрагическое воспаление с плотным отеком и некрозом • Из мест первичного размножения возбудители по лимфатическим сосудам достигают регионарных лимфатических узлов, где также возникает серозное, серозно-геморрагическое или некротическигеморрагическое воспаление • В дальнейшем возможно гематогенное распространение микробов по различным органам. • У 99% больных поступление возбудителя в кровоток ограничивается бактериемией без генерализации

Патогенез • При аэрогенном заражении споры фагоцитируются альвеолярными макрофагами, попадают в медиастинальные лимфоузлы, где происходит размножение и накопление возбудителя. • Лимфоузлы средостения некротизируются, что приводит к геморрагическому медиастиниту и бактериемии, в результате которой возникает вторичная геморрагическая сибиреязвенная пневмония. • При употреблении инфицированного мяса споры проникают в подслизистую оболочку и регионарные лимфоузлы желудочнокишечного тракта. • Развивается кишечная форма сибирской язвы, при которой возбудители также проникают в кровь и заболевание переходит в септическую форму. • Таким образом, септическая форма может возникнуть при любой форме сибирской язвы • Перенесенное заболевание оставляет после себя стойкий иммунитет

Патогенез

Клиника • Инкубационный период колеблется от нескольких часов до 8 дней (чаще 2 -3 дня) • Клинические формы заболевания: – Кожная – Генерализованная (легочная, кишечная) • Чаще всего наблюдается кожная форма (95%)

Кожная форма • карбункулезная, эдематозная, буллезная и эризипелоидная • пятно, папула, везикула, пустула и язва • локализация (верхние конечности, лицо, шея и затылок, реже - грудь, ключицы, грудные железы, спина, живот, крайне редко - нижние конечности • признаки общей интоксикации

Кожная форма

Кожная карбункулезная форма

Буллезная кожная форма

Легочная форма • Острое начало • Тяжелое течение • Нередки летальные исходы даже при современном лечении • Сильные колющие боли в груди • Одышка • Цианоз • Тахикардия, снижение АД • В мокроте – примесь крови • Над легкими - участки притупления перкуторного звука, сухие и влажные хрипы, иногда шум трения плевры • Смерть наступает через 2 -3 дня

Кишечная форма • Общая интоксикация, лихорадка • Боли в эпигастрии, понос и рвота • В рвотных массах и в испражнениях примесь крови • Живот вздут, резко болезнен при пальпации, признаки раздражения брюшины • Состояние больного прогрессивно ухудшается и при явлениях ИТШ больные погибают • При любой из описанных форм может развиться сибиреязвенный сепсис с бактериемий, возникновением вторичных очагов (менингит, поражение печени, почек, селезенки и др. )

Диагностика • Клинико-эпидемиологический • Выделение культуры (содержимое пустулы, везикулы, тканевого выпота из-под струпа, при легочной форме – кровь, мокрота, при кишечной – испражнения) • Иммунофлюоресцентный метод (экспресс-метод) • Кожно-аллергическая проба с антраксином (вспомогательный) • Для исследования шкур, шерсти – реакция термопреципитации по Асколи

Лечение • Этиотропное: – Пенициллин 12 -24 млн. в сутки до исчезновения клинических признаков интоксикации, но не менее чем 7 – 8 дней – возможно назначение доксициклина в обычных дозах, – левофлоксацина по 500 мг 1 раз в сутки, – в тяжелых случаях – ципрофлоксацина в/в по 400 мг 2 раза в сутки • Специфический противосибиреязвенный иммуноглобулин вводят в/м в дозе 20 -80 мл/сутки после внутрикожной пробы на чувствительность к чужеродному белку. В тяжелых случаях до 400 мл. • Патогенетическое – дезинтоксикация, ГКС • При кожной форме – асептические повязки • Хирургическое лечение противопоказано

Профилактические и противоэпидемические мероприятия • ветеринарные и медико-санитарные • Лицам, подвергающимся опасности заражения (работники предприятий по переработке кожевенного сырья, лабораторий) профилактические прививки живой вакциной «СТИ» • Экстренную профилактику проводят антибиотиками (ФАУ-пенициллин или тетрациклин, ампициллин, доксициклин) в течение первых 5 дней контакта • Выписка больных - после полного выздоровления и эпителизации язв • За контактными с больными животными людьми – наблюдение в течение 2 недель

Противоэпидемические мероприятия • В очаге проводят дезинфекцию • Трупы людей, умерших от сибирской язвы, когда диагноз подтвержден лабораторно, вскрытию не подвергаются. • Захоронение проводят в пластиковых пакетах • Вскрытие проводят в случаях крайней необходимости с обязательной дезинфекцией помещения, всех предметов, инструментария, халатов, перчаток, обуви • При захоронении трупа, подвергшегося вскрытию, под целлофановую пленку на дно гроба насыпают сухую хлорную известь • Захоронение проводят на обычных кладбищах.

Профилактические и противоэпидемические мероприятия • Недавнее биотеррористическое применение спор в США высветило сложности в вопросах дезинфекции • Наиболее надежным средством дезинфекции спор является достаточно длительное воздействие высокой Т (более 120 град. ) • В настоящее время для обеззараживания почтовой корреспонденции проходят испытания технологии, основанные на применении ускорителей электронов. Перспективными в этом отношении импульсный электронный стерилизатор почтовой корреспонденции, разработанный Курчатовским РНЦ

РОЖА

Актуальность проблемы • Заболеваемость рожей не имеет тенденции к снижению и составляет в среднем по России 15 -20 на 10 тысяч населения • Важнейший клинический аспект рожи связан с существованием в 24 - 43% случаев длительного, порой часто рецидивирующего течения, развивающегося преимущественно у больных среднего и пожилого возраста с сопутствующими хроническими заболеваниями сосудов, сахарным диабетом и др. • Проблема рожи продолжает оставаться актуальной и в связи с имеющимися до настоящего времени сложностями в лечении данного заболевания, особенно геморрагических форм, рецидивов и осложнений.

Определение • инфекционно-аллергические заболевание, протекающее в острой и хронической форме, вызываемое бетагемолитическим стрептококком группы А, характеризующееся серозным или серозно-геморрагическим очаговым воспалением кожи или слизистых оболочек, лихорадкой и общетоксическими проявлениями

Стрептококк • Известны 9 суперантигенов стрептококка группы А + 11 других факторов патогенности • Антигены клеточной стенки: – А-полисахарид – М-протеин – Пептидогликаны • Цитоплазма • Токсины: – стрептолизин-О • Ферменты: – гиалуронидаза – стрептокиназа – Протеаза

Стрептококк • За последние годы открыты: – Суперантигены стрептококка: – экзотоксин F (митогенный фактор) – стрептококковый суперантиген (SSA) – эритрогенные токсины Spe. X, Spe. G, Spe. H, Spe. J, Spe. Z, Sme. Z-2 • Способствуют выбросу цитокинов

Этиология • • • Полисахарид-А стрептококка инициирует повреждающее действие кожи с некрозом, а также выработку аутоантител и развитие аутоиммунного процесса М-протеин стрептококка угнетает фагоцитоз Пептидогликаны клеточной стенки вызывают некроз тканей, феномен Шварцмана, пирогенную реакцию, лизис тромбоцитов, освобождение гистамина из тучных клеток, поражение соединительной ткани и разрушение лейкоцитов. Цитоплазма стрептококка содержит внутриклеточные растворимые антигены, с которыми в эксперименте связаны гиперергические воспалительные процессы, в том числе и гиперчувствительность замедленного типа Продуцируемые стрептококком токсины обладают пирогенными, иммунодепрессивными, цитотоксическими и митогенными свойствами Стрептококки способны продуцировать разнообразные вещества типа ферментов, основными из которых являются гиалуронидаза, стрептокиназа и протеаза, участвующие в повышении проницаемости капилляров, поражении соединительной ткани, освобождении гистамина, активации фибринолиза

Эпидемиология • первичная, повторная рожа и поздние рецидивы болезни являются острым циклическим инфекционным процессом, возникающим в результате экзогенного инфицирования стрептококком • источником инфекции при этом могут быть больные с разнообразными стрептококковыми инфекциями и бактерионосители. • Механизм передачи стрептококка – контактный, при котором возбудитель инфекции проникает в организм человека через микротравмы, потертости и опрелости кожи. • Может реализоваться и воздушно-капельный механизм передачи с первичным поражением носоглотки и последующим инфицированием кожи рук, лимфы и крови.

Эпидемиология • Рецидивирующая рожа с ранними и частыми рецидивами формируется после перенесенной первичной или повторной рожи вследствие причин, приводящих к формированию дефектов иммунной системы • В хронизации рожи имеет значение персистенция L-форм стрептококка в макрофагах кожи и органах мононуклеарнофагоцитарной системы с возможной последующей реверсией возбудителя и рецидивами заболевания.

ПАТОГЕНЕЗ • рожа протекает на фоне выраженной сенсибилизации к β-гемолитическому стрептококку • сопровождается образованием фиксированных иммунных комплексов в дерме. • инфекционно-аллергический и иммунокомплексный механизмы определяют при роже серозный или серозно-геморрагический характер воспаления

Предрасполагающие факторы развития рожи (у госпитализированных в ГУЗ СКИБ больных) • сопутствующие заболевания сердца и сосудов • сахарный диабет • хронические воспалительные заболевания, особенно мочевыделительной системы и кожи, являются.

Утяжеляют течение рожи (у госпитализированных в ГУЗ СКИБ больных) • гипертоническая болезнь • хроническая венозная недостаточность

Клинические признаки рожи • острое начало с выраженными симптомами интоксикации; • преимущественная локализация местного воспалительного процесса на нижних конечностях и лице; • развитие типичных местных проявлений с характерной эритемой, возможным местным геморрагическим синдромом ; • развитие регионарного лимфаденита, отсутствие выраженных болей в очаге воспаления в покое

Эритематозная рожа Эритематозно-геморрагическая рожа

Эритематозно-буллезная рожа

Буллезно-геморрагическая рожа

Классификация рожи • По тяжести течения (степени выраженности интоксикации): – легкая – среднетяжелая – тяжелая • По кратности течения: – первичная – повторная (возникающая через 2 года, иная локализация процесса) – рецидивирующая • По распространенности местных проявлений: – локализованная – распространенная (мигрирующая) – метастатическая (с появлением отдаленных друг от друга очагов воспаления)

Структура больных рожей по кратности течения, госпитализированных в ГУЗ СКИБ в 2005 – 2007 гг.

Структура больных рожей, госпитализированных в ГУЗ СКИБ в 2005 – 2007 гг. , по патоморфологической форме болезни

Структура больных рожей, госпитализированных в ГУЗ СКИБ в 2005 – 2007 гг. , по тяжести болезни

Возрастная структура больных рожей, госпитализированных в ГКИБ г. Краснодара в 1999 – 2002 гг.

Осложнения и последствия рожи • местные • общие • стойкий лимфостаз (лимфатический отек, лимфедема) • вторичная слоновость (фибредема)

Дифференциальный диагноз

Абсцесс, флегмона • участок гиперемии не имеет четких границ • нет тенденции к значительному распространению • выраженная болезненность при пальпации инфильтрата в центре • флюктуация • нетипичная для рожи локализация • повышение температуры нарастает по мере прогрессирования гнойного воспаления

Тромбофлебиты (флебиты) подкожных вен • боли по ходу сосудов пораженной конечности • гиперемия кожи в виде полос над пораженными венами • наличие узелковых уплотнений вен • отсутствие лимфаденита • как правило, субфебрилитет

Экзема и дерматит • Нетипичный для рожи полиморфизм элементов на фоне эритемы : – мелкие пузырьки – эрозии – мокнутия – сухие корочки • Отсутствуют типичные для рожи: – лихорадка и симптомы интоксикации – выраженная инфильтрация кожи и регионарный лимфаденит

Опоясывающий лишай • отличается от рожи локализацией болей по ходу нервных стволов • многочисленными мелкими пузырьками на фоне эритемы • на фоне побледневшей эритемы длительно сохраняются желтобурые или черные корочки

Стрептококковое импетиго • Полиморфизм элементов • Длительное течение • Отсутствие лихорадки

Эризипелоид • Локализация на коже кисти • температура нормальная или субфебрильная • эритема багровокрасного цвета • иногда артриты • данные эпидемиологического анамнеза (микротравмы при обработке мяса и рыбы, пребывание в природных очагах эризипелоида)

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ РОЖЕЙ • этиотропное; • патогенетическое, включающее дезинтоксикацию, десенсибилизацию, витаминотерапию, иммунокоррекцию, устранение микроциркуляторных нарушений, стимуляцию репаративных процессов; • местное лечение • физиотерапия • фитотерапия

Этиотропное лечение больных рожей: первичная (повторная), либо рецидивирующая Курс не менее 8 -10 дней • пенициллин и полусинтетические пенициллины, • бета-лактамные антибиотики, • цефалоспорины • тетрациклины, • • макролиды линкозамиды карбапенемы нитроимидазолы фторхинолоны нитрофураны сульфаниламиды

Патогенетическая терапия • дезинтоксикация • комплекс витаминов группы В, витамина А, рутина, аскорбиновой кислоты продолжительностью 2 – 4 недели • нестероидные противовоспалительные препараты (внутрь, парентерально) • десенсибилизирующие средства • иммунокорригирующая терапия • местное лечение • коррекция гемореологических нарушений

Ангиопротективные и антиоксидантные препараты • вазапростан (в/в), Гинкго Билоба (внутрь), кальция добезилат (внутрь), ксантинола никотинат (внутрь, в/в, в/м), рутизодит (внутрь, местно), трибенозид (внутрь), троксерутин (внутрь, в/в, в/м, местно), эсцин (внутрь, местно), анавенол (внутрь), вобензим (внутрь), детралекс (внутрь), флогэнзим (внутрь), эндотелон (внутрь), перфектил (внутрь) и др.

Местное лечение - буллезные формы с локализацией на конечностях • • 0, 1% раствор риванола 0, 02% раствора фурациллина Раствор этакридина 5 – 10% линимент дибунола при геморрагической роже • фибронектин • В качестве местного лечения в ГУЗ СКИБ по показаниям используют раствор этакридина, мазевые повязки с левомиколем, алазолом, пантенолом

Средства для местного лечения рожи, обладающие противовоспалительным, антитромботическим, репаративным и антимикробным действием • ацексамовая кислота (мазь, раствор для примочек), • гепатотромбин (мазь, гель), • декспантенол (раствор для орошения), • деринат (раствор для орошения), • куриозин (раствор для примочек), • фитостимулин (крем, раствор для примочек) •

Лекарственные растения и препараты из них для местного лечения рожи • • • настой корней лопуха, мазь окопника, хлорофиллипт (из листьев эвкалипта), глицирам (из корней солодки), ротокан (смесь спиртовых растворов ромашки, календулы и тысячелистника), • сангвиритрин (из травы маклейи сердцевидной и маклейи мелкоплодной) и др

Физиотерапия больных рожей • УФО на область очага воспаления и УВЧ на область регионарных лимфатических узлов (5 – 10 процедур) • В период реконвалесценции - аппликации озокерита или повязки с подогретой нафталановой мазью (на нижние конечности), электрофорез лидазы, хлорида кальция, особенно в начальных стадиях формирования слоновости, аппликации парафина (на лицо), радоновые ванны, магнитотерапия • низкоинтенсивная лазеротерапия местного очага воспаления

Транскраниальная электростимуляция аккумуляторный аппарат ТРАНСАИР-02 • Транскраниальная электростимуляцию (через покровы черепа) направлена на избирательную активацию защитных механизмов мозга, расположенных в подкорковых структурах, работа которых осуществляется с участием эндорфинов и серотонина • Метод оказывает гомеостатическое действие, сочетая антистрессорное, противовоспалительное, анальгезирующее, иммунокорригирующее и ранозаживляющее действие

Продолжительность клинических признаков системной и местной воспалительной реакции при лечении ТКЭС

Профилактика рецидивов • бициллинопрофилактика рецидивов – бициллин-5 (1, 5 млн ЕД) или ретарпен (2, 4 млн ЕД) – 6 -месячная – круглогодичная (2 -3 года) – сезонная (3 -4 месяца в году) • Иммунокоррекция • Диспансеризация