Шоковое легкое Шоковая почка Инородные тела

Шоковое легкое

Шоковая почка

Инородные тела глотки, гортани n n Клиника: резкий кашель, позывы на рвоту, слюнотечение, выделение пены изо рта, беспокойство Первая помощь: ревизия ротоглотки — осмотреть голосовую щель, проксимальные отделы гортани. При обнаружении инородного тела его необходимо извлечь. Если экстренность ситуации не позволяет проводить полное обследование, необходимо, в первую очередь, наложить трахеостому, а после восстановления дыхания осуществить тщательную ревизию верхних дыхательных путей и провести необходимые лечебные мероприятия.

Аллергический отек гортани Первая помощь: немедленно вводят антигистаминные препараты, глюкокортикостероиды и, если это необходимо, выполняют интубацию (под наркозом - барбитуратами, оксибутиратом натрия, ксилазином, кетамином). n Если позволяют технические условия, то лучше прибегнуть к наложению трахеостомы. n

Острая странгуляционная асфиксия (повешение) Клиника: кома, судороги, выраженный мышечный гипертонус, резкое нарушение дыхания — брадипноэ. n Первая помощь: немедленно начать проведение сердечнолегочной реанимации. Интубация трахеи и ИВЛ. Внутривенно вводятся: - 40% раствор глюкозы из расчета 2— 4 мл на кг веса с соответствующим количеством инсулина; - 20% оксибутират натрия — 0, 3 мл/кг; - 5% раствор аскорбиновой кислоты — до 0, 2 мл/кг; - тиамина хлорид — 0, 1 мл/кг 5% раствора; - 4% раствор натрия бикарбоната в дозе 3 -4 мл/кг. - маннит, лазикс в терапевтических дозировках. - гепарин подкожно из расчета 50— 100 Ед. /кг. n

Острый отек легких n Первая помощь: внутривенно медленно вводят - 0, 1 -0, 5 мл 0, 06% коргликона в 5 мл 20% раствора глюкозы; 1 -4 мл 2, 4% раствора эуфиллина, разведенного в таком же количестве 20% раствора глюкозы; 1 -2 мл лазикса. 30— 60 мг преднизолона, независимо от массы тела. - • проводят ингаляцию кислородом, пропущенным через 96% спирт. При неэффективности — внутривенно капельно (очень медленно!) вводят 30% спирт (в качестве пеногасителя).

Двухсторонняя пневмония n n n Основные принципы интенсивной терапии заключается в массивном антибактериальном лечении Лечение базируется на лаваже трахеобронхиального дерева путем введения протеолитических, муколитических средств через катетер, находящийся в трахее, внутривенном введении 5% раствора аминокапроновой кислоты из расчета 1 мл/кг (медленно!), паро-щелочных ингаляций и оксигенотерапии Помимо этого проводится обычная терапия пневмонии, включающая антибиотики, сердечные гликозиды, эуфиллин, муколитики, витаминотерапию, физиопроцедуры.

Торако-абдоминальная недостаточность n Ушиб сердца: Клинически - нарушения ритма той или иной степени, вплоть до фибрилляции желудочков, сердечно-легочной недостаточности Лечение заключается в купировании аритмии, восстановлении гемодинамики и ее стабилизации. Одновременно проводят дренирование плевральной полости для снятия напряженного пневмоторакса или закрытого пневмоторакса n Массивный гемоторакс: необходимо немедленно реинфузировать собранную кровь. При положительной пробе Рувилуа—Грегуара, после 2 -3 часов безуспешной консервативной гемостатической терапии прибегают к торакотомии и оперативной остановке кровотечения

Послеоперационная острая дыхательная недостаточность n Лечение заключается во введении антидотов использовавшихся анестетиков, интубации трахеи и вспомогательной вентиляции легких. При этом проводят интенсивную дезинтоксикационную терапию с форсированным диурезом. Положительный эффект дают средства, улучшающие мозговое кровообращение (пирацетам, эуфиллин) и дробное введение прозерина. Как правило, восстановление дыхания отмечается через 2 -3 ч после операции.

Электротравма Патогенез терминальных состояний при электротравме обусловлен направлением прохождения "петли" тока через тело: 1) фибрилляция желудочков сердца (если ток проходит через сердце); 2) угнетение дыхательного центра (при поражении головы); 3) тонический спазм дыхательной мускулатуры (при прохождении тока через грудную клетку или вдоль тела).

Острая почечная недостаточность это потенциально обратимое нарушение функции почек, которое проявляется быстрым (в течение нескольких часов или дней) повышением уровня креатинина в крови и снижением количества выделяемой мочи.

Распространённость. n n n Ежегодно регистрируются 40 -200 случаев острой почечной недостаточности на 1 млн. взрослого населения. ОПН развивается примерно у 5% всех госпитализированных больных. ОПН наблюдается преимущественно у лиц старше 60 лет (в 5 раз чаще, чем у молодых). Группу риска представляют больные с сердечной недостаточностью, сахарным диабетом, нефротическим синдромом.

Классификация ОПН n n По месту возникновения повреждения: n Преренальная n Ренальная n Постренальная По этиопатогенезу: n Шоковая почка n Токсическая почка n Острая инфекционная почка n Сосудистая обструкция n Урологическая обструкция n Аренальное состояние

Классификация ОПН n n По течению: n Начальный период n Период олиго-, анурии n Период восстановления диуреза: n фаза начального диуреза (диурез больше 599 мл в сутки) n фаза полиурии (диурез больше 1800 мл в сутки) n Период выздоровления По степени тяжести: n Лёгкая (I степень): увеличение креатинина крови в 2 -3 раза n Средняя (II степень): увеличение креатинина крови в 4 -5 раз n Тяжёлая (III степень): увеличение креатинина крови более чем в 6 раз

Преренальная острая почечная недостаточность Составляет 50 -75% всех случаев острой почечной недостаточности и развивается в ответ на значительное уменьшение почечного кровотока. Возможные причины: n Гиповолемия (уменьшение объёма циркулирующей крови) — кровотечение, диарея, применение диуретиков или слабительных, ожоги. n Падение сердечного выброса и угнетение сократительной способности миокарда — шок, аритмия, инфаркт миокарда, эмболия легочной артерии. n Системная вазодилатация — анафилактический шок, инфекционнотоксический шок, сепсис. n Секвестрация жидкости в тканях — острый панкреатит, кишечная непроходимость, перитонит. n Отёчные состояния — застойная сердечная недостаточность, цирроз, нефротический синдром, асцит, гидроторакс.

Ренальная острая почечная недостаточность Составляет 10 -20% всех случаев острой почечной недостаточности и развивается в ответ на повреждение (чаще токсического или иммунного характера) сосудов, клубочков, канальцев или интерстиция почек. Возможные причины: n Острый канальцевый некроз наиболее частая (75% случаев) причина ренальной ОПН. Почти 60% всех случаев острого канальцевого некроза связаны с хирургическими вмешательствами, 38% является результатом нефротоксического воздействия (соли тяжёлых металлов, суррогаты алкоголя, яды, и т. д. ), 2% обусловлены беременностью и острой ишемией (шок). n Внутриканальцевая блокада: миоглобин (синдром длительного сдавления, электротравма, отморожение); гемоглобин (гемолиз эритроцитов); белковые цилиндры (миеломная нефропатия); кристаллы мочевой кислоты (подагрическая нефропатия, миеломная нефропатия); оксалаты. n Воспалительные и обменные заболевания почек: острый гломерулонефрит, пиелонефрит, амилоидоз. n Поражение почечных сосудов: гемолитико-уремический синдром, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, системная склеродермия, тромбоз почечных артерий или вен. n Как исход преренальной ОПН при усугублении артериальной гипотонии и ишемии почек.

Постренальная острая почечная недостаточность Составляет менее 10% всех случаев ОПН и развивается в ответ на препятствие оттоку мочи на любом уровне мочевыводящих путей. Возможные причины: n Окклюзия мочевыводящих путей (закупорка мочеточников камнем, сдавление опухолью извне; обструкция шейки мочевого пузыря аденомой простаты, опухолью; стриктура мочеиспускательного канала). n Некротический папиллит, ретроперитонеальный фиброз.

Фазы ОПН n n Начальная (1 -3 суток) — период начального действия этиологического фактора (шок, сепсис, отравление). Олигурическая/азотемическая (1 -4 недели, длительность зависит от степени тяжести). Развивается через 1 -3 суток после воздействия повреждающего фактора. Фаза восстановления диуреза (5 -10 дней) характеризуется постепенным увеличением диуреза до объёма превышающего 500 мл/сут. и клиническим улучшением по мере снижения азотемии и восстановления гемостаза. С восстановление концентрационной функции почек увеличивается относительная плотность мочи, а диурез снижается. Фаза выздоровления — восстановление почечных функций в течение 1 -3 месяцев.

Симптомы ОПН n n n Анурия, которую в течение 5 -7 дней некоторые больные способны переносить без особых субъективных ощущений и без заметных признаков интоксикации. Центральная нервная система (уремическая интоксикация) — энцефалопатия (адинамия, заторможенность, сонливость), мышечные подёргивания или судороги, тошнота, рвота, зуд кожи. Лёгкие — ацидоз, гипервентиляция, отёк лёгких. Сердечно-сосудистая система — артериальная гипертензия, перикардит (у 18% больных), отёк лёгких, нарушения ритма сердца при гиперкалиемии. Желудочно-кишечный тракт — кровотечение (у 10% больных), анорексия, тошнота, рвота.

Опорные моменты для диагноза: n n Снижение диуреза менее 500 мл/сут. (реже анурия) у пациента после воздействия фактора риска (или без видимой причины). Быстрое (в течение часов/дней) повышение концентрации креатинина и мочевины в сыворотке крови. По соглашению экспертов, ОПН диагностируют при увеличении сывороточной концентрации креатинина более 200 -250 мкмоль/л.

Лечение больных с ОПН 1. Введение жидкости показано при гиповолемии, при олигурии (если нет угрозы отёка лёгких), иногда оно помогает и при ренальной форме острой почечной недостаточности. Обычно вводят 500 -1000 мл 0, 9% раствора натрия хлорида за 30 -60 минут. Чтобы не пропустить отёк лёгких за больным постоянно наблюдают. 2. Диуретики. Если введение жидкости не дало эффекта, вводят внутривенно струйно медленно фуросемид (лазикс) в дозе 120 -240 мг. Если диурез восстановился, введение фуросемида продолжают в виде инфузии; при этом важно не допустить гиповолемии. Дозу препарата уменьшают, если снижается концентрация креатинина в сыворотке крови. При почечной недостаточности фуросемид накапливается в организме, что может привести к глухоте (оттоксичность); возможно развитие судорожных припадков. В больших дозах фуросемид вызывает вазоконстрикцию и снижает сердечный выброс.

3. Дофамин. Если, несмотря на нагрузку жидкостью, сохраняется артериальная гипотония, необходимо начать инотропную/вазопрессорную терапию. Внутривенная инфузия дофамина со скоростью 3 мкг/кг/мин. расширяет преимущественно сосуды почек, что приводит к увеличению диуреза и экскреции натрия. Если через 6 -12 часов эффект отсутствует, инфузию прекращают. 4. Коррекция электролитного баланса. Уровень гиперкалиемии можно временно снизить внутривенным ведением 10% глюконата кальция 50 -100 мл или 10% хлористого кальция 10 -50 мл. 5. Гемодиализ. В настоящее время при лечении острой почечной недостаточности всё чаще прибегают к раннему и даже «профилактическому» гемодиализу.