ШОКИ Види Класифікація Інтенсивна терапія Доц Басенко І

ШОКИ Види. Класифікація. Інтенсивна терапія. Доц. Басенко І. Л.

Шок-це критичний стан, який при ненаданні адекватної допомоги завжди закінчується летально.

Визначення: Шок –гостра недостатність кровообігу з порушенням макро- і мікрогемодинаміки, нездатністю серцевосудинної системи забезпечити адекватний кровообіг органів і тканин, їх гіпоперфузією, накопиченням недоокислених продуктів з розвитком синдрома поліорганної недостатності (СПОН) і смерті.

Шок – критичний стан, який розвивається внаслідок гіпоперфузії тканин як результат гострої недостатності кровообігу.

Синдромы, характеризующие шок: - гіповолемія - централізація кровообігу - поліорганна недостатність (ПОН) - порушення реологічних властивостей крові - коагулопатія: 1) ДВС-синдром; 2) тромбогеморагічний синдром; - секвестрація крові в капілярах; - генералізований протеоліз

Патогенез: Основний патогенетичний елемент шока - генералізована тканинна гіпоперфузія, яка порушує гомеостатичні механізми і призводить до незворотнім клітинним пошкодженням. Сутність шока – гіпоперфузія тканин, яка призводить до ішемії клітин з переходом на анаеробний шлях метаболізма з розвитком лактатацидоза и поліорганної недостатності.

Минимум патофизиологии: Кровообіг визначається трьома основними факторами: -ОЦК(об'єм циркулюючої крові) -ЗПСО(загальний периферичний судинний опір) -НФС(насосна функція серця)

Причины шока: У зв’язку з провідною дисфункцією одного із вище вказаних факторів виділяють наступні причини шока: -зниження ОЦК( гіповолемічний) -депонування крові в венозних басейнах (розподіляючий) -малий серцевий викид (кардіогенний).

Гіповолемічний: -Зменшення загального об’єма крові(гіповолемічний шок) внаслідок кровотечі, зневоднення( рвота, діарея), поліурії, опіків. Основний патогенетичний механізм – недостатність преднавантаження серця через дефіцит венозного повернення.

Розподіляючий: Депонування крові в венозних басейнах(розподіляючий, дистрибутивний, вазогенний) при анафілаксії, гострій наднирковій недостатності, сепсисі, нейрогенном(травма спинного мозку, отруєння судиннодепресивними токсикантами, ятрогенний «високий спінальний блок). Провідний патогенетичний механізм – недостатнє постнавантаження серця.

Кардіогенний шок: Малий серцевий викид(кардіогенний шок) внаслідок неспроможності насосної функції серця, а також в результаті обструкції венозного притока до серця або серцевого викиду( обструктивний шок) при захворюваннях перикарда, напруженому пневмотораксі.

Класифікація видів шока: 1. Гіповолемічний( геморагічний, травматичний). 2. Розподіляючий(дистрибутивний): - анафілактичний; - нейрогенний; 3. Кардіогенний(гемодинамічно не стабільні аритмії, кардіоміопатії, вродженні вади серця, травми серця. Обструктивний шок: обструкція венозного притока до серця або серцевого викида при захворюваннях перикарда, напряженому пневмотораксі). 4. Септичний.

Стадії шока: 1. Зворотний шок. 2. Незворотній шок.

Летальність при кардіогенному шоці 30 -90% септичному 80 -90 % гіповолемічному 75 -90% анафілактичному 10 -30 % (із них до 70% гине від порушень дихання і інші від кардіоваскулярних причин)

Що робити? ! Основні напрямки ІТ залежно від вида шока

«Как пряму ехати – живу не бывати – нет пути ни прохожему, ни проезжему, ни пролетному. Направу ехати – женату быти; налеву ехати – богату быти. » В. Васнецов «Витязь на распутье»

Анафілактичний шок: Попередньо сенсибілізований організм повторне введення антигена Ag(повторно) Ig. E+ базофіл або тучні клітини Вивільнення БАР(биологічно активних р-н)гістаміна Ефекти гістаміна Генералізована вазоділатація з різким зниженния ОПСС Збільшення проникності эндотелія судин

Протокол надання мед. допомоги при анафілактичному шоці Наказ МОЗ України № 432 від 03. 07. 2006 Анафілактичний шок – це алергічна реакція негайного типу, що супроводжується небезпечними для життя клінічними проявами (різким зниженням артеріального тиску, порушенням діяльності центральної і периферичної нервової систем, ендокринними розладами, дихальною недостатністю).

Клінічні прояви анафілактичного шоку: - порушення гемодинаміки; - порушення дихання (задишка, ядуха, бронхоспазм); - порушення діяльності шлунковокишкового тракту (нудота, блювання, пронос); - шкірний висип (кропив’янка, інші екзантеми, набряк Квінке);

Форми медикаментозного анафілактичного шоку: - Типова форма; Гемодинамічний варіант; Асфіктичний варіант; Церебральний варіант; Абдомінальній варіант.

Адреналін - прямий біоантагоніст гістаміну Підшкірно вводиться 0, 1% розчин адреналіну в дозі 0, 1 - 0, 5 мл ( при необхідності повторити введення через 20 -40 хв. під контролем рівня артеріального тиску). При нестабільній гемодинаміці, з безпосередньою загрозою для життя, можливе в/в введення адреналіну. При цьому 1 мл 0, 1% розчину адреналіну розчиняється в 100 мл ізотонічного розчину хлориду натрію і вводиться з початковою швидкістю 10 мкг/хв (1 мл/хв).

Анафілактичний шок: ІТ «другої черги» - Симпатоміметики: норепінефрін (норадреналін): 0, 05 -0, 3 мкг/кг/хв. (1 амп - 1 мл - 1 мг) - Допамін: 5 мкг/кг/хв. - - Глюкокортикоїди: - преднізолон до 1000 мг в день (Михневич К. Г. , Курсов С. В Гостра недостатність кровообігу. Шок. - Медицина невідкладних станів. № 1(56), 2014 )

Анафілактичний шок: ІТ «другої черги» - Оксигенотерапія (при необхідності ЛСМР) Кристалоїди, колоїди в/в Симпатоматична терапія Інгібітори протонної помпи Інгібітори протеоліза

Гіповолемічний шок: напрямки ІТ -Усунення причини: зупинка кровотечі -Агресивна ліквідація дефіцита ОЦК (плаз мозамінники и плазмоеспандери; кристал лоїди і колоїди (ГЭКи, препарати желатина, декстрани). За показаннями можна вводити препарати крові. Декстрани – дуже обережно! При збереженні периферичного вазоспазмі при відновленному ОЦК припустимо застосування вазоділататорів (дроперідол 2, 5 -5 мг або аміназін 25 -50 мг).

Параметри інфузії: Інфузія в 3 – 4 вени (із них одна центральна). При геморагічному шоці 150 -250 мл/хв. При субстабілізації АТ– 100 -50 мл/хв. -Висока швидкість інфузії - «Теплі» розчини -Контроль ЦВТ, діуреза - Оксигенотерапія.

Периферичні венозні катетери Vasofix Цветная кодировка Диаметр, G Размеры, мм Поток, мл/мин Оранжевий 14 2, 1 x 50 340 Сірий 16 1, 7 x 50 200 Білий 17 1, 5 x 45 130 Зелений 18 1, 3 x 40 100 Розовий 20 1, 3 x 30 65 Синій 22 0, 9 x 25 35 Жовтий 24 0, 7 x 19 20

Кардіогенний шок: напрямки ІТ 1. Усунення причини(напр. ліквідація аритмії) 2. Збільшення контрактильності міокарда: Кардіотонічні препарати: Добутамін – 2, 5 -12 мкг/кг/хв (агоніст ß 1 -, ß 2 -, à-адренорецепторів; переважання ефекта – збільшення СВ). Допамін: 5 -10 мкг/кг/хв. Вазопресори: Норадреналін: 0, 1 -0, 3 мкг/кг/хв. Фенілефрін(мезатон): 1 мкг/кг (побічна дія – брадикардія, гіпоперфузія нирок).

Кардіогенний шок: напрямки ІТ 3. Покращення тканинної перфузії – за допомогою периферичних вазоділататорів – обов’язково на фоні відновлення скоротливої здатності міокарда. Найбільш відповідним препаратом є нітрогліцерін (0, 5 – 0, 8 мкг/кг/хв). 4. Корекція неминучої гіповолемії(на фоні скомпрометованного міокарда - з малою швидкістю 2 -2, 5 л/хв). Краще вводити концентровані розчини з невеликою кількістю вільної води: глюкоза 20 -30% з інсуліном і К+, реополіглюкін, альбумін, плазма – для відновлення ОЦК і покращення реологічних властивостей крові.

Кардіогенний шок: напрямки ІТ 5. Попередження і лікування порушень в системі РАСК. Для попередження мікротромбоутворення використовується гепарін 5000 Ед кожні 3 -4 год. в/в (під контролем МНО або методом Ли-Уайта). Низькомолекулярні фракціонірованні гепаріни (фраксіпарін, клексан) в дозі 0, 3 – 0, 6 мл 1 -2 раза в день під шкіру живота. Інгібітори протеоліза: контрікал 100 000 – 500 000 Ед в день.

Кардіогенний шок: напрямки ІТ Стабилизатори клітинних мембран – ГКС: преднізолон 30 -60 мг 4 -6 раз в день. Антиаритмогенні препарати: § § - предсердні порушення ритма (ФП, ПСТ): ваготонічні прийоми - масаж каротидного синуса, проба Вальсальви, блокатори кальцієвих каналів (вєрапаміл 5 -10 мг в/в каждые 15 -20 хв. ), ßблокатори, дігоксін, кардіоверсія. - синусова і АВ брадикардія: атропін 0, 5 -1 мг кожні 5 хв (до загальної дози 2 мг). - шлуночкові аритмії: лідокаїн 1 -2 мг/кг. Після відновлення ритма інфузію продовжують із швидкістю 30 -60 мг/кг/хв. Аміодарон ефективний при суправентрикулярних і шлуночкових порушеннях. Доза залежить від клінічної ситуації.

Септичний шок Сепсис з артеріальною гіпотензією на фоні адекватної інфузійної терапії з ознаками тканинної гипоперфузії, характерною рисою якої є те, що погіршення клітинного метаболізма передує циркуляторній недостатності, а не навпаки.

Септичний шок має риси всіх видів шока, так як сам сепсіс призводить до поліорганної недостатності (ПОН), однак його прийнято відносити до групи дистрибутивних шоків (відносно недавно септичний шок представляв окремий, четвертий вид шока), так як одним із ланок септичного шока є збільшення під дією мікробних токсинів об’єма артериоловенулярних шунтів, це і призводить до гипоперфузії тканин.

Патофізіологія: Миокардіальна дисфункція Глобальне зниження ОПСС в результаті артеріолярної ділатації; Веноділатація. З клінічної точки зору, ці процеси проявляються у вигляді синдрома системної запальної відповіді.

Поліорганна недостатність (ПОН) як основний синдром септичного шока є результатом гострого пошкодження органів і систем медіаторами критичного стану, коли організм не може підтримувати гомеостаз.

Механізми синдрома поліорганної недостатності (СПОН) при сепсисі: - медиаторний – аутоімунне пошкодження; - мікроциркуляторно- реперфузійний синдром; - інфекційно- септичний ( уявлення про кишечник як про недренований абсцес); - феномен подвійного удара. Має два шляхи развитка: 1) первинна ПОН - результат дії будь-якого пошкоджуючого фактора (політравми, важких опіків, отруєння токсичними отрутами); 2) вторинна ПОН - результат надмірної генералізованої відповіді організма на пошкоджуючий фактор і проявляється після латентного періода.

Клінічно діагноз «септичний шок» ставиться при: наявності гострої недостатності кровообігу з персистуючою артеріальною гіпотензією - АД сист. < 90 мм рт. ст. ; - САД меньше початкового на 40 мм рт. ст. і більше при відсутніх інших видимих причин гіпотензії і незважаючи на адекватне заповнення дефіциту ОЦК.

Так як септичний шок - стан, включаючий в себя два клінічних синдрома – сепсис і шок, необхідно виділити характерні для сепсиса ознаки інфекції і системної запальної відповіді: 1) Клінічні ознаки: - температура тіла вище 38, 8 С° або нижче 36 С°; - ЧСС > 90 уд/хв; - тахіпное; - порушення свідомості; - достовірні набряки або позитивний водний баланс більше 20 мл/кг/добу протягом 24 годин і довше; - глікемія більше 7, 7 ммоль/л при відсутності діабета.

2) Прояви запалення: - лейкоцитоз більше 12 тис. або лейкопенія меньше 4 тис. ; - нормальний вміст лейкоцитів при кількості юних форм більше 10 %; -С-реактивний білок в плазмі на 2δ вище норми; - прокальцитонін на 2δ вище норми.

3) Гемодинамічні показники: - АТсист. < 90 мм рт. ст. , середній АТ (САТ) < 70 мм рт. ст. ; Формула середнього АТ: САТ= АТдіаст. + ( АТсист. - АТдіаст. ) / 3 -Sv. O 2 > 70% ( у дорослих; для дітей це норма); -СИ > 3, 5 л/хв ∙м² ( у дорослих; у дітей СИ = 3, 5 -5, 5 л/хв ∙м² );

4) Ознаки органної дисфункції: - гипоксемія (ра О 2/ Fi О 2 < 300) – індекс оксигенації; - гостра олігоурія ( менее 0, 5 мл/кг/ч); -Концентрація креатиніна більше 120 мкмоль/л; - АЧТВ > 60 с; - парез кишечника; - тромбоцитопенія (меньше 100 тис. ); - загальний білірубін більше 70 мкмоль/л

5) Показники тканинної перфузії: - гиперлактатемія більше 1 ммоль/л; - зниження капілярного наповнення (синдром білої плями)

Гипердинамічний септичний шок ( «гарячий шок» ) -Лихоманка, тахікардія, тахіпное, тепла шкіра. -Високий сист. АТ з одночасним дефіцитом діаст. АТ -Дзвінкі тони серця -Достатній діурез -Висока або нормальна артеріо-венозна різниця О 2

Декомпенсований септичний шок ( «холодний шок» ) Зниження діуреза Глухі тони серця Подовжений симптом білої плями Мраморність і блідність шкірних покривів Зниження СВ, збільшення ОПСС, низький пульсовий АТ Артеріальна гіпотензія Низька артеріо-венозна різниця по О 2 Гіпоксемія Метаболічний лактатацидоз.

Лікування хворих з важким септичним шоком: Невідкладні заходи необхідно проводити негайно, якщо встановлений діагноз «септичний шок» , про це свідчить: - тривало зберігається артеріальна гіпотензія на фоні адекватної інфузійної терапії; - Тканинна гіпоперфузія (лактат не менше 4 ммоль/л)

Показники, яких необхідно досягти в перші 6 годин інтенсивної терапії септичного шока: - ЦВТ 110 -160 мм вод. ст. ; - САТ ≥ 65 мм рт. ст. ; - діурез ≥ 0, 5 мл/кг/ч; - Sv. O 2 > 70% в центральній вені або ≥ 65% в змішаній крові.

Напрямки ІТ септичного шоку: Інфузійна терапія ШВЛ ( у 40% ОРДС) при СОПЛ/РДСВ Кардіотонічна і вазотонічна підтримка (допамін, норадреналін, добутамін) Корекція метаболічних порушень, гіперглікемії Профілактика тромбоза глибоких вен (низькомолекулярні фракціонірованні гепарини) Профілактика стресових язв ШКТ (Н 2 -блокатори, інгібітори протонної помпи) Інгібітори протеоліза (контрікал).

Терапія септичного шоку Велике значення має антибактеріальна терапія: антибіотикотерапія (широкого спектра по деескалаціонній схемі) антисептики (дімексід, який крім антибактеріальної терапії володіє властивістю проводити інші ЛЗ в тканини) Протизапальна і мембраностабілізуюча терапія – ГКС: преднізолон в добовій дозі 2000 мг. Попередження «аутоканнібалізма» (гиперутилізації амінокислот скелетної мускулатури). Парентерально: амінокислоти.

Дії –обгрунтованні , узгодженні, стрімкі!!!