Шоки у детей ГОУ ВПО «Кировская государственная

Шоки у детей ГОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия» Кафедра педиатрии ИПО Кафедра хирургических болезней детского возраста КОГБУЗ «Кировская областная детская клиническая больница» Гулин А. В.

Шок – состояние, при котором сердечный выброс недостаточен для обеспечения метаболических потребностей тканей С клинико – терапевтических позиций под шоком понимают прогрессирующую недостаточность тканевого кровообращения или перфузии Выделяют 4 основных вида шока: 1) Распределительный 2) Гиповолемический 3) Обструктивный 4) Кардиогенный

Распределительный шок ü Это состояния патологического распределения сосудистого объема ü Это сепсис, анафилаксия, нейрогенный шок, определенные состояния циркуляторного шока при передозировке препаратов Гиповолемический шок ü Характеризуется снижением УО сердца вследствие патологически низкого ОЦК ü Это может бать как результат кровопотери, потери внутри сосудистого объема при сахарном диабете, при надпочечниковой недостаточности

Обструктивный шок ü Рассматривается как нарушение кровообращения, связанное с наличием обструкции кровотоку ü Этот вид шока может быть вызван эмболией легочной артерии, перикардиальной тампонадой. . Кардиогенный шок ü Проявляется следствием миопатического заболевания или механической проблемы ü Это острый инфаркт миокарда, дилатационная кардиомиопатия ü Массивная митральная регургитация, аневризма желудочка

Патофизиология шока ü Глубокое угнетение кровообращения ü Нарушение циркуляции крови ü Остановка кровотока в капилярах(стаз) ü Образование микротромбов(сладж) ü Клетки не получают О 2(гипоксия) ü Блокируется N расщепление глюкозы в клетках ü Увеличивается производство молочной кислоты ü В крови увел сод-е сахара, жиров, амк (без О 2 клетка не может справиться с энергоносителями) ü Возникает недостаток энергии ü Паралич насосной f клетки ü В клетки-Na, H 2 O, H+ ü Внутриклеточный ацидоз ü Гибель клетки

Общие принципы терапии шока • Быстрая идентификация состояния • Транспортировка В ОРИТ, выяснение причины, лежащей в основе шока • При гиповолемическом – устранение гиповолемии • При обструктивном – устранение обструкции • При септическом – дренирование любого абсцесса и а/б терапия • При кардиогенном – меры, связанные с ограничением дальнейшего разрушения сердечной мышцы или восстановление проходимости коронарной артерии • Восполнение ОЦК (используют коллоиды и кристаллоиды) • Увеличение УО (можно достичь применением инотропных препаратов)

Терапия шока Вне зависимости от причины развития шока его терапия в общем схожа, но! с некоторыми нюансами. С позиции патофизиологии шоковые состояния можно разделить на 2 категории: § С пониженным СВ и нарушением периферической тканевой перфузии § С нормальным или повышенным СВ и нарушенным распределением периферического кровотока Данное разделение возможно в случае устранения гиповолемии и обеспечения адекватной преднагрузки

Направление ИТ при шоке Ø Восстановление и стабилизация АД Ø Улучшение мкроциркуляции Ø Уменьшение рефлекторной импульсации, связанной с травмой Ø Улучшение газообмена Ø Ликвидация ацидоза Следует помнить, что никакая медикаментозная терапия не заменит восполнения необходимого количества жидкости Задачи инфузионной терапии – возмещение дефицита ОЦК, увеличение преднагрузки и СВ Ø Восстановление ОЦК

Гемодинамические проявления снижения ОЦК o Тахикардия o Гипотензия o Уменьшение системного венозного давления o Периферическая вазоконстрикция o Уменьшение наполнения левого желудочка o Снижение СВ Своевременная инфузионная терапия быстро нивелирует эти проявления, однако, задержка лечения может осложниться развитием необратимости шока

Синдром капилярного просачивания в лёгких ü При первичном нарушении гемодинамики – самая трудноопределимая терапия шока это лечение ОДН ü ОДН возникает вследствие «синдрома капиллярного просачивания» и развивающегося интерстициального отёка легких ü Наиболее ОДН выражена при септическом шоке ОДН при шоке может развиваться в 2 вариантах: 1. «влажное легкое» , хотя и явл крайне тяжелым, но и имеет благоприятный исход. Эффективны – мочегонные (фуросемид), ультрафильтрация или простое ограничение нагрузки жидкостью 2. РСД взрослых. Имеет крайне неблагоприятный исход. Главный симптом – легочная гипертензия на фоне обычного отека легких. Часто этот синдром сочетается с ДВС-синдромом. При этом варианте помимо ИВЛ применяется стрептокиназа, гепарин

Купирование боли при шоке При травматическом шоке применяются различные средства На этапах первой помощи – региональная анальгезия, а так же общая анальгезия с применением центральных анальгетиков (морфин 0, 5 мг/кг, промедол 0, 5 – 1 мг/кг) Можно использовать комбинацию морфина с дроперидолом и неопиоидными анальгетиками

Особенности некоторых видов шока

Септический шок ü Наблюдается в любом возрасте ü Чаще обусловлен грам – либо грам+ микроорганизмами или их токсинами ü Начальные проявления – лихорадка, тахикардия, вазодилатация ü Септический шок – это сепсис + артериальная гипотензия ü По мере прогрессирования – вазоконстрикция: пульс слабого наполнения, падение АД, анурия, ступор. Появление петехий присоединении ДВС-синдрома

Неотложная помощь в первый час Устранение ДН (обеспечение достаточной оксигенации, вплоть до ИВЛ) С целью коррекции водного балланса вводят р – р Рингера 40 – 60 мл/кг в/в струйно, затем 20 мл/кг в/в капельно Для увеличения АД и СВ в/в капельно адреналин 0, 01 - 0, 5 мкг/кг/мин При ДВС – синдроме в/в гидрокортизон 5 - 10 мг/кг струйно, затем капельно 2, 5 мг/кг/час В следующие часы: § Продолжают инф терапию до восстановления нормоволемии § Поддержание СВ: допмин 5 – 10 мкг/кг/мин § Антибактериальная терапия

Травматический шок Ведущее значение имеет кровопотеря, токсемия (синдром длительного сдавления), боль Неотложная помощь: ü Восстановление дыхания, оксигенация ü Остановка кровотечения и фиксация повреждённых участков тела ü Инфузионная терапия 20 – 80 мл/кг в/в кристаллоидных растворов ü Обезболивание – морфин, промедол

Ожоговый шок Возникает при ожогах более 20% площади, 10% которой занимают глубокие поражения Неотложная помощь: ü Восстановление объема жидкости из расчета 4 - 5 мл/кг на 1% обожжённой площади тела ü Введение обезболивающих, вплоть до наркотических анальгетиков ü Коррекция электролитных нарушений – калия, кальция ü Профилактическое введение антибиотиков

Анафилактический шок Это тяжелая патология, обусловленная аллергическими реакциями немедленного типа, Возникает при повторном введении лекарств и сывороток, укусах насекомых Наблюдаются случаи холодового анафилактического шока при купании в холодной воде Неотложная помощь: Ø Наложение жгута выше места введения лекарства или укуса на 25 – 30 мин Ø Место инъекции, укуса обкалывают 0, 3 – 0, 5 мл 0, 1% р – ром адреналина гидрохлорида Ø в/в капельно 0, 1 – 0, 5 мл 0, 1% р – ра адреналина Ø Восстановление внутрисосудистого объема кристаллоидами или коллоидами 5 – 10 мл/кг в/в

Ø При обструкции дыхательных путей – в/в инфузия эуфиллина из расчета 1 мг/кг в час Ø Внутривенное введение антигистаминных препаратов – димедрол 1 мг/кг, пипольфен 0, 15 – 0, 3 мг/кг Ø Для предотвращения поздних осложнений в вводят гидрокортизон в дозе 5 мг/кг в/м каждые 6 часов