ШОК У ДЕТЕЙ l Азов Николай Александрович к

ШОК У ДЕТЕЙ l Азов Николай Александрович к. м. н. доцент

ДИАГНОСТИКА, ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И КОРРЕКЦИЯ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ И ШОКА У ДЕТЕЙ НА РАЗЛИЧНЫХ ЭТАПАХ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ Азов Николай Александрович к. м. н. доцент

Работа выполнена на кафедре акушерства, гинекологии и неотложной педиатрии ВМИ ФСБ РФ и анестезиологии и реаниматологии НГМА Научный консультанты: Акулов Михаил Саватеевич, д. м. н. Прахов Андрей Валерьевич, д. м. н профессор, заслуженный врач РФ

Актуальность проблемы • • на базе определения степени тяжести состояния решаются вопросы тактики: место и время оказания медицинской помощи, проводится прогнозирование течения заболевания, что ложится в основу планирования методов лечения больного оценка тяжести и прогнозирование течения заболевания важна и потому, что у детей переход из одного состояния тяжести в другой может произойти очень быстро, поэтому нужны методы оценки состояния в каждый конкретный момент, они должны быть быстротечными, надежными и достоверными тестами.

Проблемы объективной оценки тяжести состояния • • объективная оценка тяжести состояния у детей остается недостаточно разработанной как на догоспитальнеом, так и на госпитальном этапах на сегодняшний день в работе врача практически во всех случаях тяжесть заболевания ребенка ставится на только основании клинических симптомов, восприятие которых в значительной степени отражает субъективное восприятие врача и его опыт в работе с детьми.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ : Разработать объективные методы диагностики, прогнозирования и коррекции различной степени тяжести у детей с различной соматической, инфекционно-воспалительной патологией и шоком на догоспитальном и госпитальном этапах оказания медицинской помощи

Задачи исследования : 1 Исследовать клинические и лабораторные методы оценки тяжести заболевания у детей с соматической, инфекционно-воспалительной патологией на этапах оказания помощи детям 2 Выявить объективные критерии определения тяжести заболевания у детей с соматическими, инфекционно-воспалительными заболеваниями 3 Определить диагностические критерии перехода тяжелого состояния в шок

4. Разработать объективные прогностические критерии изменения тяжести и исхода шока у детей с на этапах оказания помощи 5. Обосновать комплексное влияние КВЧ- терапии, медицинского озона и внутривенного человеческого иммуноглобулина в коррекции тяжести заболевания и лечения при неотложной, инфекционно-воспалительной патологии и шоке у детей

l Данная научная работа выполнялась на базе городской детской клинической больницы № 1( гл. врач Смирнова Л. А. ), городской детской больницы № 27 ( гл. врач Лазарева Л. Г. ), областной детской клинической больницы ( гл. врач Кадников О. Ю. ).

Положения, выносимые на защиту: l 1. Общепринятые клинические, лабораторные, биохимические, данные кислотнооснов-ного равновесия не всегда являются достовер-ными показателями в определении степени тяжести заболевания у детей, не позволяют отличить здоровых детей от больных легкой степенью тяжести, легкую от средней степени тяжести заболевания, среднюю от тяжелого течения процесса.

l 2. Салива-тест дает возможность дифференцировать тяжесть заболевания у детей уже на догоспитальном этапе, позволяя снизить до минимума расхождения в оценке тяжести заболевания при поступлении больного ребенка в стационар, ориентируясь на показатели салива-шкалы здоровья. l 3. Салива-тест, индекс опсонической активности альтернативного пути активации компле-мента, восстановление НСТ нейтрофилами сти-мулированное пептидогликаном стафилококка, вакциной Serraces marcescens, и резерв фа-гоцитоза при такой стимуляции позволяют от-личить больного с тяжелой степенью заболе-вания от показателей больных с шоком.

l 4. Применение салива-теста, определение резерва фагоцитоза, и. ОАПК дают возможность снизить расхождение диагноза при определении тяжести заболевания в условиях стационаров различного уровня

l l l Под наблюдением находилось 484 ребенка в возрасте от 3 лет до 14 лет, средний возраст составил 7, 5 лет, из них было 242 мальчика и 242 девочки. Все дети поступили в тяжелом состоянии, находились в реанимационном отделении не менее 3 -5 дней, получали инфузионную терапию не менее 3 -5 дней. Основная часть детей поступила с участков (68, 2%), переведено из других больниц (7, 4%), с места происшествия каретой скорой помощи (16, 8%), с места происшествия попутным транспортом (3, 5%), из районов области (4, 1%).

l l В исследование были включены дети с инфекционно-воспалительными заболеваниями: пневмонии, сепсис, деструктивные формы аппендицита, остеомиелит, перитонит; острая кишеч -ная непроходимость; сочетанные и мно-жественные формы травматических пов-реждений. Заболевания, включенные в исследова-ние, не были связаны общим патогене-зом.

l l Ряд состояний и заболеваний сопровож-дался сердечно-сосудистой недостаточ-ностью в виде шока, чаще всего это был травматический, инфекционно-токсический и геморрагический. В наших исследованиях был 71 ребенок с шоком, средний возраст их составил 7, 1 0, 9 лет. Основная масса детей с шоком поступила в первые 2 -4 часа от момента наступления этого осложнения.

l Для подбора объективных критериев оценки степени тяжести был проведен сравнительный анализ 130 клинических и лабораторных показателей.

l При работе с историями болезни, было обнаружено, что среди всех больных детей поступивших в стационар, абсолютное расхождение в оценке тяжести состояния при переходе с догоспитального на госпитальный этап оказания медицинской помощи составило – 21, 7%. При этом недооценка состояния тяжести определялась в – 16, 9%, переоценка степени тяжести заболевания на момент поступления – 4, 8%.

Расхождение в оценке тяжести при поступлении в клинику в%

l относительная ошибка l в оценке тяжести больных с тяжелой формой заболевания составила – 30, 4% недооценка тяжести – 17, 1%, переоценка тяжести была равна - 13, 3%. при средней степени тяжести заболевания ошибка составила еще больше - 48, 4%, недооценка тяжести была равна – 45, 3%, переоценка тяжести составила – 3, 1%, при легкой степени тяжести – 21, 2%, недооценка тяжести – 9, 8%, переоценка – 11, 4%. l l

Лабораторные показатели : наиболее часто для оценки тяжести состояния по данным литературы у взрослых в отделениях реанимации используеся систе -ма APACHE II – у детей эти показатели дают недостаточное количество информации в дифференцировке тяжести общего состояния больных, не позво-ляют отличить здоровых детей от больных легкой степенью течения заболевания, легкую степень тяжести от средней, среднюю степень общего состояния ребенка от тяжелой, а тяже-лую от легкой

Показатель спонтанного восстановления НСТ нейтрофилами в цельной крови имел тенденцию к нарастанию с увеличением степени тяжести заболевания (особенно при воспалительных заболеваниях), а показатели стимуляции нейтрофилов цельной крови вакциной чудесной палочки, пептидогликанами стафилококка и кишечной палочки имели тенденцию к снижению при нарастании тяжести заболевания. Особенно это заметно при рассмотрении разности между спонтанным и стимулированным показателем пептидогликаном стафилококка и вакциной Serraces marcescens, это составляет резерв фагоцитоза (авт. свидетельство № 3731794 )

Показатель резерва стимуляции НСТ в цельной крови между вакциной чудесной палочки и спонтанным восстановлением при различной степени тяжести заболевания.

роль слюнных желез в организме l Благодаря открытию Комаровой Л. Г. (№ 84 от 1998) изменился взгляд на роль слюнных желез в организме, они подчеркнули значение слюнных желез на уровне целого организма, сделали упор на клиникобиохимическом аспекте и расширили представления о слюнной жидкости, как о биологическом объекте, несущем адекватную информацию о состоянии человека.

Салива-система: 1 2 3

Салива-шкала. 1

Способ оценки тяжести у детей, патент № 2184489 от 10. 07. 2002 При показаниях времени саливации (M ) – 188, 6 ± 45, 0 секунд диагностировали легкое течение заболевания (M ) – 395, 7 ± 56, 0 секунд состояние средней тяжести (M ) – 685, 2 ± 89, 5 секунд - тяжелое течение заболевания. Различия между группами достоверны

В результате исследования разработан неинвазивный экспресс – метод, способный ускорить время диагностики тяжести состояния ребенка уже на догоспитальном этапе и приемном покое детского стационара, это салива-тест. Он позволяет четко дифференцировать здорового ребенка от больного легкой степенью заболевания, легкую степень от средней степени тяжести, среднюю степень тяжести течения заболевания от тяжелого состояния, что отражено в патенте № 2184489 от 10. 07. 2002 года.

Проблема шока имеет место практически во всех областях медицины, его успешную и своевременную диагностику и прогнозирование течения можно считать фактором снижения числа осложнений и показателей смертности.

В 1980 году в городе Woodstoek , USA на конференции выработали 7 основных требований, предъявляемых к идеальной системе оценки травмы и шока: 1) простота и легкость в употреблении, 2) основана на легкодоступных и обоснованных показателях, 3) разумность и видимое соответствие шкалы с истиной тяжестью, 4) корреляция с реальным исходом, 5) хорошее соответствие с другими оценками, 6) возможность оценить качество лечения, 7) возможность использования при изолированной и сочетанной травме.

Четкое и короткое определение понятия шока дали Н. Н. Бурденко и М. Н. Ахутин: «Шок – это нервно-рефлекторная реакция организма на тяжелую травму» . П. Г. Брюсов (1990) добавил «Шок – это динамический процесс, в котором выделяются стадии обратимости (компенсации), устойчивости (декомпенсации) и необратимости.

Из всех изученных показателей наиболее четко способны дифференцировать шок от общего тяжелого состояния на госпитальном этапе такие, как: саливатест, индекс опсонической активности альтернативного пути акти-вации комплемента, определение креатинина, показателей парциального давления О 2 в плазме, показателей парциального давления СО 2 в плазме, кислотно-основного равновесия (р. Н), определение темпа диуреза, центрального венозного давления, НСТ с вакциной, пептидогликаном стафилококка и резев фагоцитоза

l Мы использовали в своей работе класси-фикацию шока с делением на степени: I – обратимый, II – условно- обратимый, III – необратимый благоприятный исход, IV – необратимый неблагоприятный, леталь-ный исход. Именно эта классификация наглядно показывает исход заболевания и подчеркивает, что без своевременно принятых адекватных лечебных мероприятий ожидается неблагоприятный итог заболевания.

l По салива- тесту определены критерии степени тяжести шока. l Интервалы колебания при I степени шока от 1095, 0 до 1242, 0 секунд, второй степени шока (II) – от 1243, 0 до 1500, 0 секунд, третьей степени шока (III) - от 1501 до 1860 секунд и IV степень при данных более 1861 секунды. l Разработаны критерии прогноза длительности течения шока по показателю: Т = 1/х , где х - дебит конкретного больного.

l В результате получаем предполагаемую длительность течения шока на госпитальном этапе в часах, при этом обратимый шок I степени Т будет протекать от 18, 25 часов до 20, 7 часа до перехода во II, имеет благоприятное течение. При II степени тяжести шока – предполагаемая длительность течения шока составит Т – от 20, 8 часа до 25 часов до перехода в III – течение благоприятное. При значениях Т - от 25, 1 до 29, 7 часов шок III степени - течение благоприятное. При показаниях длительности течения шока Т более 29, 8 часа прогнозировали неблагоприятный исход шока

l Комплексное применение на ранних стадиях заболевания КВЧ, медицинского озона в дополнение к общепризнанному лечению в исследуемой группе у больных с ОГО позволило сократить время острой фазы воспаления до 5 недель, кроме того, раньше отменялись антибиотики, а первичное излечение наступало у 91% больных без секвестрации и формирования свищей, при аппендикулярном перитоните также привело к снижению длительности применения АБ до 10 -11 дней, сокращению койко-дня.

Выводы : • 1. На догоспитальном этапе оказания медицинской помощи детям при оценке общепринятых клини-ческих критериев оценки тяжести (сознание, пульс, частота дыхания, среднее системное артериальное давление, систолическое артериальное давление, диастолическое артериальное давление, температура тела) имеет место высокая степень ошибок - до 21, 7% (практически у каждого пятого ребенка) от общей массы поступивших в стационар больных. Особенно часто (если принять все ошибки за 100%) ошибки наблюдаются при оценке больного средней степенью тяжести заболевания - до 48, 4%.

Выводы : 2. Лабораторные данные (общее количество лейкоцитов, гематокрит, холестерин), показатели электролитов и кислотноосновного равновесия (р. Н, количество калия и натрия в сыворотке крови, содержание кислорода венозной крови, истинного бикарбоната) у детей не позволяют достоверно отличить здорового ребенка от больного легкой степенью тяжести, легкую тяжесть заболевания от средней степени болезни, тяжелую степень заболевания от

Выводы : 3. l l l К наиболее достоверным объективным способам оценки тяжести состояния ребенка на госпитальном этапе можно отнести: салива-тест, индекс опсонической кооперации альтернативного пути активации комплемента, креатинин плазмы, резерв стимуляции восстановления НСТ в реакциях с ПГ стафилококка в цельной крови, резерв стимуляции восстановления НСТ в реакциях с вакциной Serraces marcescens в цельной крови, резерв стимуляции восстановления НСТ в

резерв стимуляции восстановления НСТ в реакциях с вакциной Serraces marcescens с «чистыми нейтрофилами» , l СД 3, l иммунорегуляторный индекс. К менее информативным можно отнести определение количества l иммуноглобулинов M, A, G, l СД 4, СД 8, l реакции спонтанного восстановления НСТ нейтрофилами цельной крови. l

Выводы : 4. Разработан объективный неинвазивный экспресс – метод (салива-тест), способный ускорить время диагностики тяжести состоя-ния ребенка на догоспитальном этапе и при-емном покое детского стационара. В резуль-тате его применения повышается точность оценки тяжести заболевания у детей, сокращается время оценки тяжести заболевания у каждого конкретного больного, что позволя-ет своевременно и

Выводы : 5. Среди клинических, биохимических, кислотно- • • • основного равновесия показателей наиболее четко способны дифференцировать шок от общего тяжелого состояния такие, как: салива-тест (р=0, 001), индекс опсонической активности альтернативного пути активации комплемента (р=0, 001), определение креатинина (р=0, 001), восстановление НСТ нейтрофилами цельной крови и резерв восстановления НСТ нейтрофилами цельной крови при стимуляции вакциной Serratia marcescens (р=0, 001) при стимуляции пептидогликаном стафилококка

Выводы • • • при стимуляции пептидогликаном кишечной палочки (р=0, 001) и резерв востановления НСТ нейтрофилами цельной крови при стимуляции пептидогликаном кишечной палочки (р=0, 001), иммунорегуляторный индекс (р=0, 001), показателей парциального давления О 2 , СО 2 в плазме (р=0, 001), кислотно-основного равновесия (р. Н), определение темпа диуреза (р=0, 001), центрального венозного давления (р=0, 001). Одновременное использование трех-четырех из этих показателей на госпитальном этапе позволяет снизить вероятность ошибки в диагностике шока до минимума.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ: Предложены методы объективной оценки тяжести состояния и прогноза течения заболевания ребенка (авторское свидетельст-во № 3731794, 1985, патенты от 2000, 2002, 2004 г. ), которые могут расширить стандарты исследования на догоспитальном и госпитальном этапах оказания медицинской помощи. Внедрение салива-теста надежного неинвазивного, удобного в выполнении и достоверного способа определения степени тяжести заболевания у детей, позволяет ускорить время оценки тяжести ребенка врачами детских поликлиник, семейными врачами, врачами медицины катастроф, приемных отделений стационаров.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ l Применение салива-тестирования позволит использовать в оценке тяжести детей салива-шкалу с выделением удовлетворительного состояния, легкой степени тяжести, средней тяжести, тяжелого состояния и шока (патенты № 2155343, от 03. 08. 2000 и № 2184489, от 10. 07. 2002. ) Использование такой универсальной салива-шкалы крайне важно при современном реформировании медицины с переходом к семейной медицине.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Внедрение неинвазивного метода – саливатеста позволяет не только своевременно поставить диагноз такого грозного осложнения как шок, но и дает возможность прогнозиро-вать тяжесть и длительность течения шока (патент № 2241996 от 10. 12. 2004 ) , позволяет своевременно принять меры к активной инфузионной терапии, направленной на купирование гемодинамических нарушений. l

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Разработаны методы комплексного применения КВЧ – терапии аппаратом «Амфит» и озона у детей при различной соматической и хирургической патологией с различной степенью тяжести этих заболеваний, что привело к снижению длительности нахождения детей в стационаре, снижению длительности антибиотикотерапии. Особенно важно то, что при одновременном комбинированном использовании озона и КВЧ отмечается выраженный обезболивающий эффект, позволяющий отказаться от использования наркотических препаратов.