Шок у детей Асс каф анестезиологии и реаниматологии

Шок у детей Асс. каф. анестезиологии и реаниматологии ФПК и ППС КГМУ Трембач А. В.

Определение ¢ Шок – это неадекватная доставка питательных веществ и кислорода, необходимых для удовлетворения метаболических нужд тканей организма.

Абсолютный дефицит DO 2 Гипоксия + недостаток питательных веществ (глюкоза) Запуск анаэробного метаболизма Нарушение функции ионных насосов, накопление в клетке Na, цитозольного Са, выход К из клетки Набухание клетки, нарушение мембран клетки, смерть клетки Полиорганная недостаточность Смерть

Определяющие параметры при развитии шока у детей ¢ ¢ ¢ Сердечный выброс, ОПСС; Доставка кислорода; Развитие персистирующей легочной гипертензии; Незрелые механизмы термогенеза; Сниженные запасы гликогена и мышечной массы; Низкий уровень эндогенных гормонов.

Доставка кислорода ¢ DO 2 – количество кислорода, доставленного к тканям за минуту.

Доставка кислорода DO 2 = Ca. O 2 (мл/л крови)x CO (л/мин) Ca. O 2 – содержание кислорода в артериальной крови. СО – сердечный выброс.

Сердечный выброс/индекс CO = SV x HR. CI = CO/ S CO – сердечный выброс; CI – сердечный индекс; SV - ударный объем; HR – частота сердечных сокращений; S – площадь поверхности тела.

Перфузионное давление Q = d. P / R Q = (МАР – ЦВД)/ОПСС

Са О 2 Са. О 2 = Hb x Sa. O 2 x 1. 34 мл. О 2/г + +(0. 003 x Pa. O 2) Hb – концентрация гемоглобина г/100 мл Sa. O 2 – насыщение крови кислородом

Потребление кислорода = СI х (Sa. O 2 – Sv. O 2) x Ca. O 2

Факторы увеличенного риска у младенцев ¢ ¢ Потребление кислорода на массу тела вдвое больше, чем у взрослого; Отношение альвеолярной вентиляции к физиологическому мертвому пространству 5: 1; Смещение кривой диссоциации оксигемоглобина влево (циркуляция фетального гемоглобина); Отсутствует начальная (компенсаторная) тахикардия на гипоксемию – брадикардия.

Дополнительные факторы риска Низкая анемическая толерантность; ¢ Низкая гиповолемическая толерантность. ¢ Anderson C. Critical Hemoglobin thresholds in premature infants. Arch Dis Child Fetal and Neonatal Ed 2001; 84: F 146 -F 148

Оптимальные величины ? Са. О 2 = 1, 34 * 1, 0 = * 10 + 120 *0, 003 13, 76 мл. О 2/100 мл 16, 44 мл. О 2/100 мл крови при Нв 12 г/дл

Оптимальные величины ? DO 2 = = 13, 76 * 3, 3 * 454, 1 мл. О 2/мин/м 2 10

Оптимальные величины ? Потребление О 2 = 3, 3 *(1, 0 – 0, 7) * 13, 76 * 10 = 136, 2 мл/мин/м 2 206, 4 мл/мин/м 2 при CI = 5, 0 л/мин/м 2

Нормальные величины Потребление кислорода 150 мл/мин/м 2; ¢ Сердечный индекс 3, 3 -6, 0 л/мин/м 2. ¢ Sv. O 2 ≥ 70% ¢

Улучшение выживаемости Сердечный индекс 3, 3 -6, 0 л/мин/м 2; ¢ Потребление кислорода более 200 мл/мин/м 2. ¢ Joseph A. Carcillo, MD; Alan I. Fields, MD Critical Care Medicine, 2002, #6, vol. 30

Персистирующая легочная гипертензия (причины) Гипоксия; ¢ Гиперкапния; ¢ Метаболический ацидоз; ¢ Гипотермия. ¢

Персистирующее фетальное кровообращение

Сниженные запасы гликогена и мышечной массы ¢ Более внимательный контроль за уровнем глюкозы;

Низкий уровень эндогенных гормонов Необходимость терапии гидрокортизоном? ¢ Необходимость в назначении тиреоидного гормона и заместительной терапии кальцием? ¢

Виды шока Гиповолемический ¢ Распределительный ¢ Кардиогенный ¢ Обструктивный ¢ Смешанный ¢

Определения шока Холодный или теплый шок Снижение перфузии включающей нарушения ментального статуса, наполняемость капилляров более 2 секунд (холодный шок) или быстрое заполнение капилляров (теплый шок), ослабленный (холодный шок) или ограниченный(теплый шок) периферический пульс, пятнистые холодные конечности (холодный шок) или сниженный темп диуреза (менее 1 мл/кг / час). Рефрактерный к инфузионной терапии, допаминрезистентный шок Персистирующий шок, несмотря на водную нагрузку более 60 мл/кг в первый час и инфузия допамина 10 мкг/кг /минуту. Катехоламинрезистентный шок Персистирующий шок, несмотря на использование катехоламинов (адреналина или норадреналина) Рефрактерный шок Персистирующий шок, несмотря на использование инотропных агентов, вазопрессоров, вазодилататоров, поддержание метаболического и гормонального гомеостаза.

Компенсированный шок ¢ Компенсированный шок, при котором артериальное давление еще поддерживается на уровне, необходимом для конечной перфузии органов и тканей

Декомпенсированный шок ¢ ¢ Для новорожденных - 60 мм. рт. ст. (для детей с массой тела менее 1000 г. - 40 мм. рт. ст. , первых 12 часов жизни – 50 мм. рт. ст. ); Для детей в возрасте до 1 года – 70 мм. рт. ст. ; Для детей других возрастов – 70 + 2 х (возраст в годах) мм. рт. ст. ; Дети с плохой перфузией и систолическим артериальным давлением ниже, чем приведенные цифры, определяются как дети в состоянии декомпенсированного шока.

Диагностика Артериальное давление; ¢ Тахикардия? ? ? ¢ Перфузия кожных покровов!!! ¢ Уменьшении диуреза; ¢ Ментальный статус. ¢

Диагностика Кислотно-основной баланс; ¢ Общий анализ крови; ¢ Биохимический анализ крови; ¢ Смешанная венозная сатурация; ¢ Сердечный индекс; ¢ Центральное венозное давление; ¢ Газовый состав артериальной и венозной крови. ¢

Кислотно-основной баланс Лактат-ацидоз; ¢ Снижение бикарбонатного буфера. ¢

Общий анализ крови Уровень гемоглобина (кислородная емкость); ¢ Уровень лейкоцитов (септический шок); ¢ Тромбоцитопения (кровотечение, ДВС – синдром). ¢

Биохимия крови Гипернатриемия; ¢ Повышение уровня мочевины и креатинина; ¢ Гипоксически-ишемические изменения в органах и тканях (внутриклеточные ферменты); ¢ Натрий-уретический пептид (кардиогенный шок). ¢

Рентгенография органов грудной клетки Кардиогенный шок; ¢ Гиповолемический шок; ¢ ОРДС. ¢

Смешанная венозная сатурация Норма экстракции 28 -33% доставленного кислорода; ¢ При экстракции более 33% состояние шока; ¢ При экстракции менее 25% состояние шунтирования; ¢ Доставка кислорода является главной определяющей потребления кислорода у детей. ¢

Сердечный индекс ЭХО-КГ; ¢ PICCO; ¢ FATD; ¢ Катетер в легочной артерии. ¢

Преднагрузка CVP (ЦВД); ¢ GEDI; ¢ PCWP (ДЗЛК). ¢

Газовый состав артериальной и венозной крови Доставка кислорода; ¢ Кислотно-основной статус (ответ на терапию); ¢ Оценка центральной венозной сатурации (Sс. VO 2 более 0, 7 – оптимальная доставка кислорода к тканям, т. е. более 70% гемоглобина остается связанным с кислородом на возврате к сердцу). ¢

Новые прикроватные методы Инфракрасная спектроскопия; ¢ Ортогональная спектральная поляризация (OPS); ¢ Визуализация темного поля в боковом потоке (SDF). ¢

Инфракрасная спектроскопия Датчик на коже лба, живота, в проекции почек; ¢ Посылание инфракрасных сигналов через кожу и получение данных о насыщении кислородом (венозной); ¢ Оценка адекватности доставки кислорода к тканям. ¢

Ортогональная спектральная поляризация Использование свойств гемоглобина абсорбировать волну света длиной 548 нм (зеленый спектр); ¢ Визуализация в капиллярах движущихся эритроцитов и лейкоцитов. ¢

Визуализация темного поля в боковом потоке Основана на тех же принципах, что и OPS, но более качественное разрешение и картинка; ¢ Оценка состояния микроциркуляторного русла и его базальной мембраны, гомогенности или гетерогенности потока в капиллярах. ¢

Терапия шока у детей Сосудистые доступы; ¢ Инфузионная терапия; ¢ Мониторинг; ¢ Вазопрессоры; ¢ Инотропная терапия; ¢ Вазодилататоры; ¢

Терапия шока у детей Контроль глюкозы; ¢ Гормональная терапия; ¢ Терапия кальцием; ¢ Терапия ПЛГ; ¢ ЭКМО. ¢

Сосудистые доступы Центральный венозный; ¢ Артериальный. ¢

Инфузионная терапия коллоидами и кристаллоидами; ¢ Начальный объем замещения 40 60 мл/кг ¢ Трансфузия крови при гемоглобине менее 10 г/дл; ¢ СЗП (не болюс) при высоком ПТВ и АЧТВ. ¢

Мониторинг ¢ ¢ ¢ Обязательный инвазивный мониторинг у детей с шоком рефрактерным к инфузионной терапии или допаминрезистентным шоком; PICCO, FATD при катехоламинрезистентном шоке, катетер в легочную артерию? ? ? Катетер в легочную артерию (при рефрактерном шоке)

Вазопрессоры Допамин – препарат первой линии; ¢ Действие допамина менее выражено по сравнению со взрослыми; ¢ При резистентности норадреналин; ¢ Цель – восстановление перфузионного давления (САД – ЦВД) и ОППС. ¢

Инотропная терапия Добутамин и средние дозы допамина – препараты первой линии; ¢ При резистентности – адреналин; ¢ Повреждение ЖКТ при использовании адреналина; ¢ Ингибиторы фосфодиэстеразы III (милринон, амринон) при сниженном СО и нормотензии. ¢

Вазодилататоры Показание: адреналинрезистентная гиподинамия и высокое ОПСС; ¢ Препараты: нитровазодилататоры, простациклин, допексамин; ¢

Контроль за уровнем глюкозы ¢ ¢ Точный контроль за уровнем глюкозы необходим; Чем выше уровень глюкозы при поступлении, тем вероятнее летальность; У септических больных с гипергликемией летальность выше в 4, 3 раза; Стратегии: поддержание глюкозы на уровне 80 -110 мг/дл или 180 -200 мг/дл ? ? ?

Препараты кальция ¢ Цель – нормализация уровня ионизированного кальция.

Терапия гормональными препаратами Показания: адреналовая (кортизол 0 - 18 мг/дл) и тиреоидная недостаточность; ¢ Препараты: трийодтиронин? ? ? , гидрокортизон (метилпреднизолон? ? ? ); ¢ Стимуляция кортикотропином – лечебный и прогностический тест. ¢

Терапия ПЛГ Поддержание респираторного алкалоза (р. Н 7. 45 -7. 55; ра. СО 2 ? ? ? мм. рт. ст. , р. О 2 60 -70 мм. рт. ст. ); ¢ Вентиляция, контролируемая по объему ( до 300 мл/кг/мин), РЕЕР = 2 -3 mbar; ¢ ВЧОВ; ¢ Поддержание гематокрита на уровне 40%, гемоглобина 120 г/л. ¢

Терапия ПЛГ Гидрокарбонат натрия 0, 5 -1, 0 ммоль/кг/час; ¢ Добутамин 10 -15 мкг/кг/мин; ¢ Сульфат магния 250 мг/кг 8, 5% раствор на 5% глюкозе в течение 30 минут; ¢ Простациклины ¢

Терапия ПЛГ Оксид азота: OI более 20, ра. О 2 менее 100 мм. рт. ст. при Fi. O 2 1, 0 + очевидная персистенция фетального кровообращения; ¢ ЭКМО ¢

Алгоритм интенсивной терапии шока у детей 0 мин 5 мин Снижение уровня сознания и тканевой перфузии. Респираторная поддержка и выполнение принципов PALS. Болюсно 20 мл/кг (до 60 мл/кг) изотонического раствора Na. Cl или коллоидного раствора Коррекция гипогликемии и гипокальциемии. Назначение антибактериальных препаратов Положительный 15 мин ответ Продолжение наблюдения в ОРИТ Отрицательный ответ Рефрактерный к инфузионной терапии шок

Алгоритм интенсивной терапии шока у детей Рефрактерный к инфузионной терапии шок Установление центрального венозного доступа, начало допамин или добутамин терапии, проведение артериального мониторинга Допамин-резистентный шок Титрование адреналина (холодный шок), норадреналина (теплый шок) до достижения Scv ≥ 70% Катехоламин-резистентный шок 60 мин Начало введения гидрокортизона при подозрении на адреналовую недостаточность

Алгоритм интенсивной терапии шока у детей Катехоламин – резистентный шок Нормальное АД; Холодный шок; Sv. CO 2< 70% Низкое АД, Теплый шок Назначение вазодилататоров или ингибиторов ФДЭ, волемическая нагрузка Адреналин + инфузионная терапия Норадреналин + инфузионная терапия Персистирующий катехоламин-резистентный шок Установить катетер в легочную артерию и продолжить инфузионную терапию, инотропные препараты, вазопрессоры, вазодилататоры, гормональную терапию для достижения нормального МАР – СVP и CI 3, 3 – 6, 0 л/мин/м 2

Алгоритм интенсивной терапии шока у детей Рефрактерный шок Рассматривать вопрос об ЭКМО

Алгоритм интенсивной терапии шока у новорожденных 0 – 5 мин. Диагностирование сниженной перфузии, цианоза, РДС. Ввести болюсно от 10 до 60 мл/кг изотонических кристаллоидов или коллоидов. Коррекция гипогликемии и гипокальциемии. Начать инфузию простагландина, пока не будет исключен дуктус-зависимый порок сердца. 15 мин Есть положительный ответ Продолжить наблюдение в ОРИТ н Рефрактерный к инфузии шок Установка центрального венозного катетера и артериального доступа, титрование допамина и добутамина. Допамин-резистентный шок

Алгоритм интенсивной терапии шока у новорожденных Допамин – резистентный шок Титрование адреналина, системная алкалинизация при ПЛГН и ацидозе 60 мин. Катехоламин – резистентный шок Направленная терапия с артериальным и ЦВД мониторингом и использованием эхокардиографии

Алгоритм интенсивной терапии шока у новорожденных Катехоламин-резистентный шок Холодный шок, нормальное АД, сниженная функция левого желудочка, SVO 2 менее 70% Титрование вазодилататоров или ингибиторов PDE III типа с волемической нагрузкой Холодный или теплый шок, сниженная функция правого желудочка (ПЛГН), SVC sat O 2 менее 70% Теплый шок с низким артериальным давлением. Ингаляция оксида азота Титрование адреналина с волемической нагрузкой Рефрактерный шок

Алгоритм интенсивной терапии шока у новорожденных Рефрактерный шок ЭКМО

Спасибо за внимание