ШОК Оказание помощи на догоспитальном этапе при основных

ШОК Оказание помощи на догоспитальном этапе при основных видах шока Барбарчук Фёдор Михайлович СПб ГБУЗ ГССМП, 2012 г.

ШОК – остро возникающая несостоятельность кровообращения с критическим расстройством тканевой перфузии, ведущей к дефициту кислорода в тканях, повреждению клеток и нарушению функции органов

ШОК Механизмы развития Клинические категории Клинические формы Снижение ОЦК Гиповолемический шок Геморрагический Травматический Ожоговый Уменьшение Производительности Сердца Кардиогенный шок Кардиогенный Нарушение Сосудистой регуляции Сосудистый шок Токсико-септический Анафилактический

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК

Травматический шок Типовой фазово развивающийся патологический процесс, характеризующийся несогласованными изменениями в обмене веществ и его циркуляторном обеспечении, неодинаковыми в разных органах, возникающие вследствие нарушений нейрогуморальной регуляции, вызванными чрезмерными воздействиями.

Иными словами, основу травматического шока составляет неспособность системы гемодинамики обеспечить адекватную доставку кислорода тканям

К факторам, способствующим развитию шока относятся: n n n n наличие травмы повторное, даже незначительное кровотечение позднее оказание медицинской помощи плохая иммобилизация или ее отсутствие грубая эвакуация повторная травма при перевязках переохлаждение, перегревание токсемия ишемического или бактериального происхождения.

Патогенез травматического шока

Быстрая и массивная крово- или плазмопотеря Резкое уменьшение ОЦК и плазмы Падает артериальное давление Снижение Ударного объёма сердца Ухудшение снабжения тканей кислородом и питательными веществами Активация барорецепторов дуги аорты и рецепторов сердца Развивается тканевая гипоксия Увеличение ЧСС Развивается Метаболический ацидоз и интоксикация (Единственный Компенсаторный механизм При шоке!!!)

Выброс в кровь различных сосудосуживающих веществ Спазм периферических сосудов Централизация кровообращения (головной мозг, сердце, лёгкие) “Обкрадывание” периферического кровоснабжение (кожа, мышцы, органы брюшной полости) Повышение свёртываемости крови Окклюзия сосудов крошечными тромбами развитие «ДВС – синдром» Метаболический ацидоз и интоксикация

Клиническая классификация n n I степень III степень IV степень ¨ ¨ ¨ предагональное состояние клиническая смерть

Показатели Степени травматического шока 1 2 3 4 Сознание Сохранено, нет желания общаться Сохранено, заторможенность Спутанное Отсутствует Кожа и слизистые Несколько бледны Холодная, бледная С землистым оттенком, покрытая липким потом Зрачок Реагирует на свет Слабо реагирует на свет Не реагирует Пульс Ритмичный до 100 уд. /мин 120 уд. /мин, слабого наполнения Частый, нитевидный 130 -140 уд. /мин На магистральных сосудах не определяется Систолическое АД 100 -90 90 -80 75 -70 и ниже Ниже 30 Диастолическое АД Около 60 60 -50 30 и ниже Не определяется Дыхание частое, ослабленное Дыхание поверхностное, ослабленное, частое Патологическое или отсутствует ЧДД 20 -22 в 1 мин

ОЦК взрослого мужчины составляет 70 мл/кг, женщины – 60 -65 мл/кг Например: ОЦК мужчины средних лет с массой тела 70 кг составляет 5000 мл. Оценка дефицита ОЦК по шоковому индексу Шоковый индекс Величина кровопотери (% от ОЦК) Степень шока До 1 До 20 1 1, 1 – 1, 7 20 -40 2 1, 8 и выше Больше 40 3 Индекс Альговера – Грубера (шоковый индекс) – отношение частоты пульса за 1 минуту к величине систолического давления (60/120 = 0, 5)

Классификация кровопотерь (по P. L. Marino, 1998, США) Класс Клинические симптомы 1 Ортостатическая тахикардия 2 Ортостатическая гипотензия Артериальная гипотензия в положении лежа на спине, олигурия Нарушение сознания, коллапс 3 4 Объем кровопотери (в % ОЦК) 15 20 -25 30 -40 Более 40

Травматический шок Балл шокогенности* 1 балл – множественные односторонние переломы костей лицевого скелета; единичные односторонние переломы ребер; перелом ключицы; перелом лопатки; перелом грудины; закрытый перелом костей предплечья; открытый перелом, размозжение, отрыв кисти; закрытый перелом костей стопы. 2 балла – перелом позвоночника в пределах одного сегмента; открытый перелом обеих костей предплечья, отрыв предплечья; открытый перелом, размозжение, отрыв стопы. 3 балла – закрытый перелом плеча; закрытый перелом костей голени. 4 балла – множественные односторонние переломы ребер. 5 баллов – открытый перелом, отрыв плеча; закрытый перелом бедренной кости; открытый перелом обеих костей голени, отрыв голени. 6 баллов – травма груди с повреждением органов грудной клетки, гемопневмоторакс; множественные односторонние переломы костей таза. 7 баллов – открытый оскольчатый перелом бедра, отрыв бедра. 12 балов – травма живота с повреждением внутренних органов. Шок I степени: = 5 -10 баллов Шок II степени: = 11 -15 баллов Шок III степени: 15 баллов * - ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А. Л. Поленова, 2009 г.

Клинические симптомы фаз развития Эректильная фаза • Длится 10 – 15 минут • Психо – моторное возбуждение • Повышение рефлекторной возбудимости • Нормо- или гипертензия • Тахикардия • Усиление дыхания • Кожа бледная • Зрачки расширены Торпидная фаза • Угнетение сознания • Гиподинамия • Гипорефлексия • Снижение АД • Тахикардия • Кожа бледная, влажная

Правила “золотого часа” n n n Для тяжелобольных и пострадавших временной фактор имеет огромное значение Если пострадавший доставляется в операционную в течение первого часа после получения травмы, то достигается самый высокий уровень выживаемости “Золотой час” начинается с момента получения травмы, а не с момента, когда Вы начинаете оказывать помощь Любые действия на месте происшествия должны носить жизнеспасающий характер, поскольку Вы можете потерять минуты “золотого часа” больного Судьба больного во многом зависит от оперативности и мастерства Ваших действий, поскольку Вы первый, кто оказывает ему медицинскую помощь Вы сможете обеспечить максимальные шансы больного на выживание, если будете оказывать помощь согласно заранее продуманной тактике и последовательности действий

Комплекс лечебных мероприятий n Остановка кровотечения n Устранения дефицита ОЦК n Анестезия и аналгезия n Транспортная иммобилизация n Коррекция нарушения газообмена

Остановка кровотечения n Пальцевое прижатие n Давящая повязка n Кровоостанавливающий зажим n Кровоостанавливающий жгут

Устранения дефицита ОЦК Один из ведущих компонентов интенсивной терапии, проведение которой необходимо как можно раньше, на месте происшествия и при транспортировке. Струйная инфузия 800 -1000 мл солевых растворов (мафусол, ацесоль и др. ) АД > 80 -90 АД < 80 -90 Струйная инфузия коллоидных растворов полиглюкин (не более 800 мл), гидроксиэтилкрахмал, препаратов желатины АД > -90 80 АД > 0 -9 80 Шок II-III Преднизолон до 250 мг Медленное капельное введение кристаллоидов АД < 70 200 мг дофамина на 400 мл кристаллоидного р-ра со скоростью 8 -10 капель в 1 мин (до уровня АД 80 -90)

Анестезия и аналгезия Наилучшим методом анестезиологической защиты на догоспитальном этапе считается атаралгезия. (Основано на сочетании n транквилизирующих и анальгетических средств. ) Аналгезия с помощью закиси азота и кислорода n

Атаралгезия Транквилизатор Анальгетик Налбуфин 2% - 1 мл Диазепам (Седуксен, Сибазон, Реланиум) 0, 5% - 2 - 4 мл Трамал (Трамадол) 5% - 2 мл Промедол 1% - 1 мл Фентанил 0, 005% - 2 мл Все препараты вводятся раздельно, на разведении, внутривенно медленно Возможно дробное введение наркотических анальгетиков

Транспортная иммобилизация Показания к транспортной иммобилизации Виды транспортной иммобилизации Обширные повреждения мягких тканей Стандартные транспортные шины (Крамера, Дитерихса) Повреждение магистральных сосудов и нервов Вакуумные и пневматические шины Переломы костей Шейные воротники Шанца Вывихи суставов Щит с набором ремней Иммобилизацию проводят только после осуществления обезболивания!!!

Коррекция нарушения газообмена При кровопотере любой степени тяжести показана ингаляция 50% кислородо-воздушной смесью. n При необходимости n Применение воздуховода n Выполнение интубации трахеи n Выполнение коникотомии n

Аналгезия с помощью закиси азота и кислорода n Необходима вентиляция 100% кислородом 2 -3 минуты n Лечебный наркоз: ингаляция закиси азота и кислорода в соотношении 2: 1 или 3: 1 в течении 10 – 15 минут (поддерживающая доза 1: 1 или 2: 1). (Противопоказания: деформация костей лица, невозможность наложения маски) n При окончании наркоза ОБЯЗАТЕЛЬНА денитрогенизация: проводится путём вентиляции лёгких 100% кислородом в течение 3 – 5 минут

ОЖОГОВЫЙ ШОК

Виды ожогов Термические (воздействием высоких температур) n Химические (воздействие органических и n неорганических кислот, щёлочей, химических растворителей) n Радиационные (воздействие радиоактивных веществ, рентгеновского облучения и ядерной энергии) n Поражения электричеством Степень повреждения кожного покрова и общая реакция организма при ожогах зависят от температуры и физического состояния термического агента (пламя, жидкость, газообразное вещество, радиация), длительности воздействия, исходного состояния пациента (возраст, сопутствующие заболевания), локализации повреждений (толщина кожного покрова).

Степени тяжести ожогов I II Гиперемия и отёк кожи, сопровождающиеся жгучей болью. IIIА Эпидермис полностью отсутствует, мягкие покровные ткани отёчны, напряжены. Поверхность ожога белесоватой окраски или покрыта суховатым струпом, сосудистый рисунок отсутствует, болевая и тактильная чувствительность снижены IIIБ Некроз всей толщи кожи, имеющий вид плотных сухих буроватокоричневых струпьев. В их толще различимы тромбированные подкожные вены. Струп плотно спаян с подлежащими тканями, не собирается в складку. Болевая и тактильная чувствительность отсутствует. IV Некроз кожи и подлежащих тканей — мышц, костей, сухожилий, суставов. Струп плотный и толстый, иногда чёрного цвета, с признаками обугливания. Гиперемия и отёк кожи с отслоением эпидермиса и образованием пузырей, наполненных прозрачной жидкостью. Сильные боли в течение первых 2 -3 дней.

«Правило девяток» — метод, предложенный А. Уоллесом в 1951 г. , основан на том, что площадь покровов отдельных частей тела взрослого равна или кратна 9. Правило применяют при обширных ожогах. Для взрослых (старше 15 лет) n n n голова и шея — 9% одна верхняя конечность — 9% одна нижняя конечность — 18% (бедро — 9% голень и стопа — 9%) передняя поверхность туловища — 18% задняя поверхность туловища — 18% промежность и наружные половые органы — 1%

Прогностические индексы при определении тяжести термической травмы Индекс Франка. При расчёте этого индекса 1% поверхности тела принимают равным одной единице в случае поверхностного и трём единицам в случае глубокого ожога. Ожог дыхательных путей приравнивают к 15— 30 единицам. Пример: общая площадь ожога равна 40% поверхности тела. Ожог дыхательных путей II степени. При этом 10% поверхности тела поражено глубоким ожогом. Следовательно, (30 x 1)+ (10 x 3) + 15 = 75 единиц. n n прогноз благоприятный — менее 30 единиц; прогноз относительно благоприятный — 30 - 60 единиц; прогноз сомнительный — 61 - 90 единиц; прогноз неблагоприятный — более 90 единиц.

Прогностические индексы при определении тяжести термической травмы «Правило сотни» . Возраст больного + общая площадь ожога. Правило применяют только у взрослых пациентов. n n n благоприятный прогноз — до 65 единиц; сомнительный прогноз — до 90 единиц; неблагоприятный прогноз — более 90 единиц.

Патогенез ожогового шока

Травматическое воздействие на организм, болевая импульсация, нарушение координирующей роли нервной системы. Нарушение микроциркуляции, повышение проницаемости капилляров, выход плазмы крови из сосудистого русла Активация протеолитических ферментов, всасывание продуктов распада Гемоконцентрация, снижение ОЦК Снижение АД Ухудшается снабжение тканей кислородом и питательными веществами Развивается тканевая гипоксия Развивается Метаболический ацидоз и интоксикация

Клинические симптомы фаз развития Эректильная фаза • Длится до 2 -х часов • Психо – моторное возбуждение • Повышение рефлекторной возбудимости • Эйфория • Нормо- или гипертензия • Тахикардия • Усиление дыхания • Кожа бледная • Зрачки расширены Торпидная фаза • Угнетение сознания • Гиподинамия • Гипорефлексия • Снижение АД • Тахикардия • Кожа бледная, сухая

Клиническая классификация n n n Легкий ожоговый шок возникает при площади глубокого ожога от 10% до 20% поверхности тела (индекс Франка 30 -70) кожные покровы бледные, иногда отмечаются озноб, умеренная жажда. Тошнота и рвота бывают редко. Сознание ясное, порой кратковременное возбуждение. Пульс 120 уд/мин. Систолическое давление удерживается на нормальных цифрах. Тяжелый ожоговый шок развивается при площади глубокого поражения кожи 21 - 40% поверхности тела (индекс Франка 71 -130). В первые часы характерны кратковременное психомоторное возбуждение, сменяющееся заторможенностью, частая тошнота и рвота. Кожа и видимые слизистые оболочки бледные, сухие. Нередко наблюдаются акроцианоз, значительная тахикардия (пульс 110 уд/мин). Артериальное давление лабильно. Максимальные цифры систолического давления составляют 100 мм рт. ст. Крайне тяжелый ожоговый шок наблюдается при глубоких ожогах, превышающих 40% поверхности тела (индекс Франка свыше 130), и характеризуется тяжелыми нарушениями. Кратковременное возбуждение сменяется заторможенностью, апатией. Сознание обычно сохранено, но может быть и спутанным. Кожные покровы бледные, синюшные, часто с землистым оттенком, холодные на ощупь. Выражены озноб, сильная жажда. Характерны тошнота и повторная рвота. Рвотные массы иногда имеют вид "кофейной гущи".

Комплекс лечебных мероприятий n Прекращение воздействия повреждающего фактора n Анестезия и аналгезия n Коррекция нарушения газообмена n Устранения дефицита ОЦК n Симптоматическая терапия

Прекращение воздействия повреждающего фактора n Термический ожог - провести охлаждение обожжённой поверхности (холодная вода) в течение 20 мин. n Химический ожог - обмывание поражённого участка проточной водой в течение не менее 30 мин. (Исключения - химические ожоги негашёной известью и органическими соединениями алюминия)

Атаралгезия Транквилизатор Анальгетик Налбуфин 2% - 1 мл Диазепам (Седуксен, Сибазон, Реланиум) 0, 5% - 2 - 4 мл Трамал (Трамадол) 5% - 2 мл Промедол 1% - 1 мл Фентанил 0, 005% - 2 мл Все препараты вводятся раздельно, на разведении, внутривенно медленно Возможно дробное введение наркотических анальгетиков

Коррекция нарушения газообмена n При ожогах любой степени тяжести показана ингаляция 50% кислородовоздушной смесью (возможно отравление угарным газом) n При необходимости (ожог ВДП) Применение воздуховода n Выполнение интубации трахеи n Выполнение коникотомии n

Аналгезия с помощью закиси азота и кислорода n Необходима вентиляция 100% кислородом 2 -3 минуты n Лечебный наркоз: ингаляция закиси азота и кислорода в соотношении 2: 1 или 3: 1 в течении 10 – 15 минут (поддерживающая доза 1: 1 или 2: 1). (Противопоказания: деформация костей лица, невозможность наложения маски) n При окончании наркоза ОБЯЗАТЕЛЬНА денитрогенизация: проводится путём вентиляции лёгких 100% кислородом в течение 3 – 5 минут

Устранение дефицита ОЦК В первые 6 -8 ч лечения объем вливаемых жидкостей рассчитывают по правилу «двойного нуля» - прибавляют к площади ожога, выраженной в процентах, два нуля; не менее половины полученного объема составляют кристаллоиды. Например, при ожоговом шоке с поражением 20% поверхности тела нужно перелить 2000 мл жидкости. 500 мл Реополиглюкин 500 мл 5% р-ра глюкозы 500 мл Полиглюкин 500 мл Физиологического р-ра За первый час после травмы объем инфузии должен составлять не менее 1000 мл

Симптоматическая терапия n Для купирования тошноты, рвоты - 0, 5 мл 0, 1% р-ра атропина n Для коррекции гипотонии - преднизолон в дозе 30 мг (гидрокортизон по 120— 150 мг) в систему для внутривенного введения n С целью коррекции полиорганной недостаточности - витамины: по 1 мл тиамина хлорида, пиридоксина, аскорбиновой кислоты n Профилактика комбинированных поражений (отравление угарным газом) – Ацизол – 1 мл внутримышечно n Назначают ЛС, усиливающие диурез: 20 мг фуросемида (лазикс) n При отеке ВДП - 10 мл 2, 4% р-ра эуфиллина внутривенно

Показания для госпитализации n n n n n Пострадавшие с явными или предполагаемыми глубокими ожогами любой площади и локализации Пострадавшие с ожогами любой площади и глубины при наличии признаков поражения органов дыхания. Пострадавшие с ожогами IIIА степени (взрослые — более 5%, дети — более 1 -2% поверхности тела) Пострадавшие с ограниченными поверхностными ожогами лица (в сочетании с ожогами глаз), а также при выраженном отёке век, являющемся причиной временного ослепления Пострадавшие с электроожогами любой площади, глубины и локализации, если одновременно была электротравма с потерей сознания Пострадавшие с ожогами любой глубины при общей площади поражения более 10% поверхности тела и признаками ожогового шока Пострадавшие с ожогами кистей и стоп в связи с утратой возможности самообслуживания и передвижения Пострадавшие пожилого и старческого возраста с ожогами любой площади и глубины, имеющие возрастную и сопутствующую патологию. Пострадавшие с ожогами при развитии тяжёлых инфекционных осложнений.

Анафилактический шок

Анафилактический шок - аллергическая реакцией немедленного типа, связанная с присутствием в организме циркулирующих антител, способных фиксироваться на различных тканях и обусловливающих тем самым их сенсибилизацию к специфическому антигену.

Основные причины анафилаксии Введение медикаментов (антибиотики, сыворотки, вакцины, НПВС, сульфаниламидные препараты и др. ) n Пищевая аллергия n Укусы животных и насекомых n

Патогенез анафилактического шока

Попадание аллергена в организм Выброс гистамина (серотонина, кининов, тромбоксана, простагландинов) Спазм гладкой мускулатуры бронхов, нарушение микроциркуляции, повышение проницаемости капилляров Снижение венозного возврата, ударного объёма сердца, ОПС сосудов Снижение АД Ухудшается снабжение тканей кислородом и питательными веществами Развивается тканевая гипоксия Развивается Метаболический ацидоз и интоксикация

Формы и варианты анафилактического шока Молниеносная (коллаптоидная) n Немедленная n Кожный вариант n Церебральный вариант n Астмоидный вариант n Кардиогенный (коронарный) вариант n Абдоминальный вариант n n Замедленная

Молниеносная (коллаптоидная) форма Развивается в течение 10 минут n Предвестники (могут отсутствовать) n Жар, покраснение кожи, зуд; n Пульсация в голове; n Чувство страха; n Дурнота, тошнота. n n Клиника Нарастающая бледность, цианоз n Тахикардия n Нитевидный пульс, резкое снижение АД n

Немедленная форма • • • Кожный вариант – нарастающий кожный зуд, покраснение кожи, появление элементов крапивницы Церебральный вариант – сильная головная боль, тошнота, нарушение зрения, гиперестезия, парестезия, потеря сознания, судороги Астмоидный вариант – доминирует удушье Кардиогенный вариант – боли за грудиной Абдоминальный вариант – вздутие живота, боль, рвота.

Замедленная форма Длительный предколлаптоидный период (несколько часов) n Сочетание клинических вариантов (кожный, церебральный, астмоидный, кардиогенный, абдоминальный) n Наличие поражения органов мишеней, через 1 – 3 недели n

Терапия анафилактического шока Прекращение поступления аллергена • Наложение жгута выше места инъекции (укуса) – ослаблять 10’ через 10’ • Холод к месту инъекции (укуса) • Обкалывание и инфильтрация места инъекции (укуса) Противошоковые мероприятия Противоаллергическая терапия • Больного уложить (голова ниже уровня ног, повернута в сторону, снять зубные протезы) • Обеспечить в/в доступ и начать инфузию (физ р-р > 1 л) • Адреналин 0, 1% - 1 мл в/м, в/в при необходимости повторить через 5 -20 минут • Преднизолон 90 – 150 мг в/в струйно Срочная госпитализация готовность к ИВЛ и реанимации Симптоматическая терапия • При сохраняющейся гипотонии, только после восполнения ОЦК, вазопрессоры (дофамин) • При бронхоспазме β 2 -агонисты (сальбутамол) • При брадикардии возможно 0, 5 мл атропина п/к

Спасибо за внимание