ШОК
è Шок – одна з найчастіших причин тяжкості стану та летальності у хворих на інфаркт міокарду, сеспсис, політравму, панкреатит, анафілаксію та ін. Незважаючи на успіхи інтенсивної терапії, яких було досягнуто за останні роки, летальність від шоку залишається все ще високою, так від септичного шоку помирає 40 – 60%, а від кардиогенного – 30 – 90% хворих. 2
ВИЗНАЧЕННЯ Суть шока – гіпоперфузія тканин, котра призводить до дизоксії клітин з переходом на анаеробний шлях метаболізму й развитком лактатацидозу, поліорганної недостатності 3
è Шок завжди характеризується комбінацією артеріальної гіпотензії та метаболичного ацидозу. Внаслідок зниження перфузії тканин та недостатньої доставки кисню пригнічується окиснювальне фосфорилювання, завдяки якому в организмі генерується до 95% всій енергії, таким чином, в клітині утворюється недостатня кількість макроергичних фосфатів, виникає дефіцит енергії, порушення функції клітин та їх загибель. Таким чином, патологічні процесси під час шоку мають як системний характер, так і реалізуються на рівні клітини. 4
Визначення та види шоку Шок Стан тяжких гемодинамічних та метаболічних порушень, які розвиваються внаслідок нездатності системи кровообігу забезпечити адекватну перфузію життєво-важливих органів Кардіогений шок: Гіповолемічний шок з відносною гіповолемією: гостра з абсолютною гіповолемією: збільшення об’єму недостатність Зниження ОЦК судинного русла шлуночків 5
Гіповолемічний шок з абсолютною гіповолемією Геморрагічний Травматичний Опіковий Дегідратаційний шок шок Втрата плазми Втрата води та електролитів під час діареї, блювоти, норицях Явна Внутрішня крововтрата 6
Гіповолемічний шок з відносною гіповолемією Дистрибутивний шок (з відносною гіповолемією) Септичний Анафілактичний шок Вазодилатація, вихід рідини в інтерстицій Неврогений шок Вазодилатація внаслідок порушення регуляції тонуса судин центральної нервової системи після отруєння або церебральної або спинальної травми 7
Этіопатогенез шока 8
è Незважаючи на поліетіологічність, під час всіх видів шоку є спільні механізми його розвитку: è неадекватна перфузія тканин ішемія клітини зниження продукції АТФ та ц. АМФ порушення функції мембран клітин, насамперед їонних насосів їони калію виходять з клітини, натрій та вода поступають до неї, підвищується концентрація їонів Са в клітині збільшується продукція лактату та внутрішньоклітинний ацидоз пошкодження кліткових органел, насамперед, лізосом самознищення клітини. è Але пошкодження та загибель клітин виникають після відновлення перфузії (реперфузійне враження клітини), насамперед за рахунок неможливості швидкого відновлення функції мітохондрій. 9
Этіопатогенез шоку è Однією з причин прогрессування шоку є ішемія кишок я як наслідок втрата бар’єрної функції кишковим епітелієм. Внаслідок спочатку в брижевий, а потім і в системний кровообіг потрапляють з кишкового вмісту бактерії та їх токсини. Реакція іммунної системи організму на тлі порушення циркуляції, гіпоксії тканин, гіпоергоза, ацидоза не зовсім адекватна й проявляється неконтрольованною системною запальною реакцією. Активуються фактори комплементу, особливо С 3 а та С 5 а, та каскад прозапальних цитокинів (інтерлейкіни – 1, 6, 8; фактор некрозу пухлин та ін. . ), порушується метаболизм арахідонової кислоти з утворенням простагландинів, тромбоксанів, лейкотриєнів. 10
ПОШКОДЖЕННЯ ЕНДОТЕЛІЮ ПІД ЧАС ШОКУ è Пошкодження ендотелію є одним з важливіших компонентів патогенезу шоку. è Потенціальні причини пошкодження ендотелію: è адгезія нейторофилів з эндотеліоцитами з наступною експресією інтегринів, селектинів, внутрішньоклітинних адгезивних молекул. è (Adams DH, Shaw S. Lancet, 1994, 343: 831 -836). 11
НАБРЯК ЕНДОТЕЛІОЦИТІВ ПІД ЧАС ШОКУ 12
Эндотелій та коагуляція è Пошкодження ендотелію викликає активацію зовнішнього шляху коагуляції; разом з цитокінами стимулює утворення тканинного фактору згортання нейтрофілами та макрофагами, пригнічує продукцію факторів антигемостазу та фібринолізу: протеїна С, інгібітора тканинного фактору згортання, антитромбіну та активатору тканинного плазміногену. Наслідком є набряк ендотелію, що сприяє порушенню перфузії. è Активація коагуляції з утворенням мікротромбів – ДВЗ-синдрому сприяє гіпоперфузії тканин, 13 дизоксії клітин.
ЗАПАЛЕННЯ ТА ГЕМОСТАЗ è За останні кілька років вдалося пояснити тісний зв’язок між запаленням та коагуляцією. Додатково до ідентифікації нових регулюючих механизмів системи гемостазу та великої кількості медиаторів запалення, зараз виявлено зв’язок між запаленням та коагуляцією у вигляді зворотньо-поступової активації обох механизмів 14
Патогенез мікротромбозу Wheeler AP, Bernard G. N Engl J Med 1999; 340: 207 -14 15
ЗАПАЛЕННЯ ТА ГЕМОСТАЗ Збільшена експресія тканинного фактору призводить до стимуляції утворення тромбіну в межах капілярного кровообігу. Тромбін є найбільш важливим фактором зсідання фібрину, але він також грає ключову роль в клітинних механізмах запалення, проліферації клітин та активації природнього антикоагулянта – протеїна C. 16
ЗАПАЛЕННЯ ТА ГЕМОСТАЗ è Рівні в плазмі білків гострої фази, які приймають участь в процесах коагуляції та фібринолізу, підвищуються в процесі запалення, в то й самий час як природні антикоагулянтні механизми пригнічуються. Прозапальні цитокіни "активують" мембрани кліток крові (тромбоцити, моноцити, нейтрофіли) та ендотелію. Структури, які в нормі не впливають на гемостаз чи мають антикоагулянтними властивостями, під час шоку набувають прокогулянтних властивостей. 17
ЗАПАЛЕННЯ ТА ГЕМОСТАЗ è Депресія природніх антикоагулянтних механизмів, які виникають під час тяжкого шоку, призводить до неконтрольованного утворення тромбіну з переважанням прозапального ефекту, та запуском зворотнього зв’язку між запаленням та коагуляцією, що в кінцевому підсумку призводить до поліорганної недостатності. Цьому процесу сприяє також пригнічення системи природнього антикоагулянту протеїну С (застосування активованого протеїну С значно зменшує летальність від септичного шоку). 18
СТАДІЇ ШОКУ Умовно більшість дослідників розподіляють шок на 3 стадії: è Компенсована – за рахунок компенсуючих механизмів зберігаяється перфузія життєво важливих органів; не виникає тяжкої гіпотензії за внаслідок збільшення системного судинного опору; è Декомпенсована – компенсаторні механізми не в змозі підтримувати достатню перфузію, запускаються та прогресують всі патогенетичні механізми шоку; è Незворотня - пошкодження носять незворотній характер, виникає масована загибель клітин та поліорганна недостатність. Підкреслюємо умовність наведеної стадійности патологічного процесу під час шоку, а також тяжкість клінічного дифференціювання 2 -ї та 3 -ї стадії шоку. 3 -я незворотня стадія шоку не завжди призводить до загибелі організму й не є показанням до припинення терапії, в такому разі нам здається не зовсім коректною назва "незворотня". 19
Симптоматика шоку è Немає одної якої-небудь одної клінічної або лабораторної ознаки, яка б точно відображала перфузію. Артеріальна гіпотензія не є раннім маркером гіпоперфузіїі, й тяжкі пошкодження клітин можуть виникнути до її розвитку. Гіповолемія до 30% ОЦК може не супроводжуватися гіпотензією, але викликати тяжку гіпоперфузію тканин. Одним з перших симптомів шоку (крім дистрибутивного) можно вважати зниження пульсового тиску як за рахунок зниження систолічного так і збільшення діастоличного, так і того й іншого. Часто спостерігається тахікардія. 20
Симптоматика шока Інші симптоми неадекватної перфузії: холодна бліда шкіра, порушення свідомості, концентрована сеча, олігурія, підвищення рівня креатинину, зниження рівня основ та р. Н (метаболічний ацидоз), Зменшення Scv. O 2 Підвищення лактату Зменшення інтестинального р. Н è 21
Моніторинг шоку è Інвазивне визначення тиску заклинювання в легеневій артерії залишається золотим стандартом визначення адекватності волемії та об’ємної підтримки, однак все більше росповсюджуються в кліниці нові неінвазивні методи (чрезстравохідна ехокардіографія). Бажано визначати також наступні показники: DO 2, VO 2. Все більше значення набуває визначення об’єму позасудинної води в легенях. è Обов’язковими параметрами моніторинга залишаються: САТ, ЧСС, ЦВТ, діурез, аналізи газів крові, показники КОС, ЕКГ, при 22 необхідності – рентгенологічні методи.
СОВРЕМЕННЫЙ МОНИТОРИНГ ШОКА 23
ГІПОВОЛЕМІЧНИЙ ШОК 24
Гіповолемічний шок è Характеризується зниженням ОЦК, ЦВТ, ТЗЛА, СІ та підвищенням ССО. Геморагічний шок è Чи всяка крововтрата супроводжується шоком? При крововтраті до 5% ОЦК компенсаторні механізми забезпечують адекватну перфузію тканин, при крововтраті до 10% ОЦК ( 500 мл) можливі прояви шоку, висока вирогідність розвитку шоку при втраті до 20% ОЦК ( 1000 мл), а при втраті крові вище цього об’єму обов’язково розвиваєтьтся шок, хоча крововтрата до 30% ОЦК у пацієнта в стані спокою спочатку може майже не визначатися клінічно. 25 25
Серцево-судинна та гормональна відповідь на крововтрату Гіповолемія Венозне повернення АТ Серцевий викид Симпатична активність Вазоконстрикція Зменшення перфузії шлунку, кишківника, печені, нирок, м’язів та шкіри Підтримання перфузії в головному мозку, серці та легенях Активація ренинангіотензинальдостеронової системи 26
Патологічні наслідки декомпенсованої гіповолемії Декомпенсована гіповолемія Уповільнення кровообігу з «сладж» -синдромом в капілярах Ішемія, особливо в місцях гіпоперфузії Ацидоз та пошкодження ендотелію Активація коагуляції крові Подальше погіршення мікроциркуляції Поліорганна недостатність та смерть 27
ВІДПОВІДЬ НА КРОВОВТРАТУ: Активація симпатичної АНС (реакція централізації, збільшення ЧСС та потреб міокарду в кисні) è Стимуляція системи ренін-ангіотензин-альдостерон (спазм судин, реабсорбция Na в нирках) è Стимуляція продукції вазопресину (спазм судин, реабсорбція води в нирках – зниження діурезу) è Стимуляція осморецепторів гіпоталамуса (спрага) è Стимуляція продукції гликокортикоїдів (підвищення тонусу адренорецепторів, мембранопротекторна дія? ) è Аутогемодилюція è Стимуляція продукції нирками еритропоетину è 28
Реакція централизації кровообігу è Більша частина крові спрямовується в вінцеві та церебральні судини – реакція централізації кровообігу. В результаті перфузія мозку та міокарду на протязі певного часу підтримується за рахунок ішемизації інших органів, насамперед, кишок та нирок. Без симпатичної компенсації швидка втрата 25% ОЦК (20 мл/кг) призвела б до зупинки кровообігу, внаслідок порушення венозного повернення крові до серця. 29
Негативні наслідки симпатичної стимуляції è Стимуляція 1 -адренорецепторів викликає збільшення серцевих скорочень, підвищення скоротливості міокарду, але й збільшення його потреб в кисні, що у хворих з ІХС може посилити ішемію. è Підвищення концентрації катехоламінів в крові може стимулювати ретикулярну формацію стовбуру мозку, тому у хворих з крововтратою швидко можуть виникнути порушення свідомості. è Головна проблема – ішемізація органів (кишки, нирки, печінка, інші тканини) 30
Реакція на крововтрату è Ішемія нирок призводить до активації юктагломерулярним апаратом продукції реніну, котрий сприяє утворенню з ангітензиногену ангіотензину I, котрий за участю ферменту ангіотензинконвертази в легенях перетворюється на потужний вазоконстриктор ангітензин II. Цей процес сприяє утворенню в корі наднирників альдостерону, котрий активує реабсорбцію натрію нирковими канальцями. 31
Реакція на крововтрату è Активується функція задньої частки гіпофізу, що виробляє вазопресин (антидиуретичний гормон). Вазопресин стимулює V 2 -рецептори в нирках з підвищенням реабсорбції води. Стимуляція V 1 рецепторів викликає вазоспазм. è Стимуляція осморецепторів гіпоталамусу викликає у людини спрагу. Однак навіть у випадках, коли пиття рідини не протипоказано (відсутність поранення шлунку та кишок) цей шлях поповнення ОЦК значно обмежений. Внаслідок швидко виникаючої ішемії шлунку та кишок, останні втрачають здібність абсорбувати рідину. 32
Аутогемодилюція è Якщо у хворого визначити Нв та Ht крові безпосередньо після великої крововтрати, то вони залишаться на тому ж рівні. Однак, навіть якщо хворому не переливати рідину, через деякий час (чим вище крововтрата, тим скоріше) буде визначатися прогресуюче зниження показників Нв та Ht, що пояснюється так званою аутогемодилюцією. Для її реалізації велике значення має різниця між гідростатичним та колоїдно-осмотичним тиском (альбумін). 33
ЛІКУВАННЯ ГЕМОРАГІЧНОГО ШОКУ 34
Геморагічний шок 2 основних принципа терапії: è Екстрена зупинка кровотечі (тяжкість стану не є протипоказанням до хірургічного гемостазу) è Масивна інфузійно-трансфузійна терапія (в термінальних випадках до 500 мл/хв, але не менше 100 мл/хв) 35
ЛІКУВАННЯ ГЕМОРАГІЧНОГО ШОКУ èСмерть організму при крововтраті наступає внаслідок втрати 40% плазми та 60% еритроцитів. Тому в першу чергу треба відновлювати об’єм циркулюючої плазми. На перший план виходить інфузія плазмозамінників. 36
è В основі терапії кожного шоку, крім кардиогеного, лежить інфузійна терапія. Застосування вазопресорів сопроводжується подальшим порушенням мікроциркуляції. Тільки при септичному шоку вже на початковому етапі інфузійна терапія може поєднуватися з норадреналином, а при анафилактичному повинна поєднуватися з адреналином.
Види плазмозамінюючих розчинів Колоїди Кристалоїди Рингер-лактат; 0, 9% та 10%Na. Cl Альбумин Розчини желатина Декстрани Гидроксиетил крохмаль
Ефект нормоволемічної гемодилюції на DO 2 Доставка кисню (DO 2) (%) 120 Нормоволемічна гемодилюція: 100 80 Зменшення гематокриту в умовах нормоволемії з підтртманням доставки кисню 60 40 20 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 (%) Гематокрит Sunder-Plassmann et al. , Anaesthesist (1971) 39
Потреба в кристалоїдах в залежності від об’єму крововтрати Инфузія крист. За умови крововтрати до 30%, об’єм кристалоїдів в 5 раз повинен перевищувати об’єм крововтрати. За умови крововтрати більше 30%, потреба в кристалоїдах збільшується експоненциально. 12 10 8 6 4 10 20 30 40 50 60 крововтрата A. L. Cervera et al. , J. Trauma (1974) 14: 506 -520 70 (%)
Переваги інфузії гіпертонічного розчину (10%) Na. Cl: è малий об’єм; è пролонгований волемічний ефект; è зниження післянавантаження на лівий шлуночок; è збільшення серцевого викиду; è зниження набряку тканин; è збільшення діурезу. Механізм цих ефектів не зовсім зрозумілий. Несприятливий ефект – клітинна дегідратація.
Колоїдні розчини Колоїди мають великі молекули та на відміну від кристалоїдів в нормі не проникають крізь ендотелій в інтерстицій, тому колоїди більш ефективно відновлюють об’єм плазми, ніж кристалоїди. Вони підвищують колоїдно-осмотичний (онкотичний) тиск (КОТ) плазми. Чим вище КОТ переливаємого розчину, тим більше збільшується об’єм плазми після його переливання.
АЛЬБУМіН 25% розчин альбуміну, у котрого КОТ 70 мм рт. ст. , збільшує об’єм плазми в 4 – 5 рази більше, ніж перелитий об’єм, так інфузія 100 мл збільшує об’єм плазми на 400 – 500 мл за рахунок поступлення в судинне русло міжклітинної рідини. Його не можна використовувати як єдиний розчин для екстреної ресусцитації гіповолемії, так як може викликати гіперосмолярність плазми та тяжку дегидратацію клітин. При переливанні А немає ризику переносу інфекції; рідко зустрічаються алергичні реакції; коагулопатії можуть зустрічатися, але вони не призводять до тяжкої кровоточивості, однак є данні про несприятливий ефект альбуміна при септичному шоку, небезпечно застосовувати при анафілактичному шоку. Обмежує його застосування велика вартість.
ДЕКСТРАНИ (реополіглюкин) Мають дозозалежний коагулопатичний ефект, так як пригнічують агрегацію тромбоцитів, знижують активність фактору VIII и активують фібриноліз. Тому максимальна добова доза не повинна перевищувати 20 мл/кг. Кожнодобове введения порівняно великих об’ємів декстрану (500 -1000 мл на добу) створює загрозу підвищення в’язкості плазми та агрегації еритроцитів. Анафілактичні реакції зустрічаються частіше, ніж при застосуванні ГЕК і желатина (приблизно в 5% випадків), однак за останнє десятиріччя частота їх знизилася до 0, 032% за рахунок покращення технології їх виготовлення.
ДЕКСТРАНИ Застовування декстранів затруднює визначення групи крові пацієнта. Вони можуть стати причиною розвитку ГНН, як вважають, за рахунок гіперонкотичного ефекту та зниження клубочкового фільтраційного тиску. Однак цей механізм не доведено й це ускладнення зустрічається в кліниці вкрай рідко.
Желатин (гелофузин) Желатин є похідним колагену. Основна перевага розчинів желатину мінімальний вплив на коагуляцію крові!, але він на протязі меншого терміну утримується в судинному руслі порівняно з розчинами ГЕК.
РОЗЧИНИ ГИДРОКСІЕТИЛКРОХМАЛЮ Найбільш широко використовуємі плазмозамінники в світі. Добре підвищують ОЦК, менше ніж декстрани впливають на гемостаз, мають протизапальну дію (покращують функцію ендотелію – потребує додаткових досліджень). Поділяються на 2 -ге (200/0, 5) покоління – рефортан, гекадез, та 3 -є покоління (130/04) – волювен, венофундин.
Трансфузійна терапія Переливання еритроцитів спрямовано на відновлення об’єму крові, перфузії тканин і головне - доставку кисню; тромбоцити, плазма та кріопреципитат переливаються з метою забезпечення гемостазу шляхом лікування коагулопатії.
Інфекційні ускладнення гемотрансфузій èПередача вірусної (ВІЛ, гепатити, цитомегаловірус), бактеріальної та паразитарної інфекції
Неінфекційні ускладнення гемотрансфузій è è è è è 1. Реакції на переливання крові (гемолитичні при переливанні несумісної крові, лихоманка, септичні та алергичні), 2. TRALI, 3. Циркуляторне перенавантаження, 4. Посттрансфузійна пурпура, 5. Реакція трансплантат проти хозяїна, 6. Мікрохимеризм, 7. Іммуномодуляція, 8. Метаболічні порушення (гіперкаліємія, ацидоз) 9. Коагулопатія, 10. Перенавантаження залізом.
Ускладнення трансфузій Переливання крові є незазалежним і значним фактором ризику прогресування рака, викликая 4 -хразове збільшення рецидивів пухлин легень і 2 -хразове показника летальності. (Atzil S, Arad M, Glasner A, et al. Anesthesiology. 2008 Dec; 109(6): 989 -97). Терміни зберігання крові були критичним визначаючим чинником цих ефектів. Цікаво, що термін зберігання еритроцитів (9 діб і більше), а не лейкоцити були відповідальні за ці ефекти. . è Ризик смерті підвищувався на 3, 5% на кожну перелиту дозу СЗП. (Bochicchio GV, Napolitano L, Joshi M. World J Surg. 2008 Oct; 32(10): 2185 -9).
Показання до гемотрансфузій Ліберальна стратегія: показання за умови рівня Нв < 100 – 110 г/л; Рестриктивна (обмежувальна): показання - Нв < 70 – 90 г/л Результат: 30 -добова летальність була достовірно нижче в рестриктивній групі (хворі за APACHE II < 20, рік < 55 лет) (Hebert et al. , 1999) У хворих з ІХС, порушеннями церебрального кровобігу оптимальним рівнем Нв буде 90 – 100 г/л У хворих з рівнем Нв > 100 г/л показанням до гемотрансфузій є тільки масивна кровотеча, яку не можна зупинити (або тяжка коагулопатія)
Показання до переливання СЗП, тромбоцитів та кріопреципитату До переливання СЗП: коагулопатія зі зниженням вмісту факторів згортання за умови збільшення протромбинового часу, а. ЧТЧ в поєднанні з клінічними ознаками кровоточивості (Б. Р. Гельфанд с соавт. , 2007). До переливання тромбоцитів: тромбоцитопенія < 30 000/мл та < 50 000/мл при ознаках кровоточивості è До переливання кріпреципитату: гіпофібронегенемія
ДЯКУЮ ЗА УВАГУ! 54