Школа здоровья Умеете ли вы читать результаты биохимических

Школа здоровья Умеете ли вы читать результаты биохимических анализов

Врач клинической лабораторной диагностики.

Профессия врача во все времена считалась одной из самых благородных и полезных. Врач – это человек, который ежедневно спасает человеческие жизни. Это профессия является одной из самых сложных и ответственных, поэтому и чтобы обучиться ей, придется провести много бессонных ночей за учебниками. Тем не менее, результат того стоит: грамотные специалисты ценятся в любом медицинском учреждении, а их труд прилично оплачивается. . .

1. врач-КДЛ - это фактически врачдиагност, который занимается клинической лабораторной диагностикой; 2. врач-КДЛ производит лабораторный анализ биологических жидкостей человека. В современной медицине без точных лабораторных анализов невозможна достоверная и окончательная постановка диагноза, от которой зависит правильность назначаемого лечения. Врач КЛД

Где работает врач КЛД? В соответствии с Государственным образовательным стандартом врачи-клинико-диагностической лаборатории могут занимать в лечебно-профилактических и клинико-диагностических учреждениях следующие должности: - врач клинической лабораторной диагностики; - врач-вирусолог; - врач-бактериолог; - врач-аллерголог-иммунолог; - врач-лабораторный генетик; - врач судебно-медицинской экспертизы по исследованию вещественных доказательств;

Чем занимается врач КЛД? - выполнение лабораторных анализов и оформление их результатов, - участие в лечебной и научной деятельности отделения клиники или больницы, анализ и систематизация полученных данных; - апробация и внедрение новых методик и реактивов лабораторной диагностики. В подчинении у врача-КЛД, как правило, находится младший медицинский персонал: лаборанты. Обучать их работе с приборами и реактивами, соблюдая технику безопасности на рабочем месте, является составной частью работы врача.

ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ

ОАК • • Общий анализ крови является основой диагностики большинства заболеваний. Многие его показатели могут лечь в основу окончательного составления диагноза и безошибочного назначения адекватного лечения.

Цель проведения общего анализа крови? - Количество эритроцитов (красных кровяных телец) - Уровень гемоглобина - количество особого вещества, которое содержится в эритроцитах и отвечает за перенос кислорода от легких к другим органам - Общее количество лейкоцитов (белых кровяных телец) и лейкоцитарная формула (количество различных форм лейкоцитов выраженное в процентах) - Количество тромбоцитов (кровяных пластинок, которые участвуют в остановке кровотечения при повреждении сосуда) - Гематокрит – отношение объема красных клеток крови к объему плазмы крови (плазма крови – это часть крови, лишенная клеток) - Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) – это скорость осаждения эритроцитов на дно пробирки, позволяющая судить о некоторых свойствах крови

КАК ПРАВИЛЬНО СДАВАТЬ ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ? Никаких сложных предписаний по поводу этого тестирования нет. . . • • • Для данного обследования используют капиллярную кровь, которую берут из пальца левой или правой руки Анализ осуществляют утром. Пациенту запрещено употреблять пищу, воду минимум за 4 часа до взятия образца крови. Основные медицинские принадлежности, которые применяют для взятия крови – скарификатор, вата, спирт, специальные вакутейнеры

Гемоглобин • Гемоглобин (Hb) – это белок, содержащий атом железа, который способен присоединять и переносить кислород к тканям организма и углекислый газ в лёгкие. Гемоглобин находится в эритроцитах. Измеряется количество гемоглобина в граммах/литр (г/л). Определение количества гемоглобина имеет очень большое значение, так как при снижении его уровня ткани и органы всего организма испытывают недостаток кислорода. • Мужчины: 135 -160 г/л • Женщины: 115 -140 г/л

Причины повышения гемоглобина • обезвоживание (снижение потребление жидкости, обильное потоотделение, нарушение работы почек, сахарный диабет, несахарный диабет, обильная рвота или диарея, применение мочегонных препаратов); • врожденные пороки сердца или легкого; • легочная недостаточность или сердечная недостаточность; • • заболевания почек (стеноз почечной артерии, доброкачественные опухоли почки); заболевания органов кроветворения (эритремия).

Низкий гемоглобин — опасность! • анемия; • лейкозы; • недостаток железа; • недостаток витаминов; • истощение организма; • кровопотеря.

Количество эритроцитов • Эритроциты – это красные кровяные тельца 7 -8 мкм в диаметре. Это наиболее многочисленные клетки крови. Основной их функцией является перенос кислорода и доставка его к органам и тканям. Эритроциты представлены в виде двояковогнутых дисков. Внутри эритроцита содержится большое количество гемоглобина – основной объем красного диска занят именно им. • Мужчины: 4, 0 -5, 0· 1012/л • Женщины: 3, 5 -4, 7· 1012/л

Причины снижения уровня эритроцитов Снижение численности эритроцитов называют анемией. Причин для развития данного состояния много, и они не всегда связаны с нарушением кроветворной системы: • погрешности в питании (пища бедная витаминами и белком); • кровопотеря; • лейкозы (заболевания системы кроветворения); • • наследственные ферментопатии (дефекты ферментов, которые участвуют в кроветворении); гемолиз (гибель клеток крови в результате воздействия токсических веществ и аутоиммунных поражений).

Причины повышения численности эритроцитов • • обезвоживание организма (рвота, диарея, обильное потоотделение, снижение потребления жидкости); эритремия (заболевания кроветворной системы); заболевания сердечно-сосудистой или легочной системы, которые приводят к дыхательной и сердечной недостаточности; стеноз почечной артерии.

Общее количество лейкоцитов • • Лейкоциты – это живые клетки нашего организма, циркулирующие с током крови. Эти клетки осуществляют иммунный контроль. В случае возникновения инфекции, повреждения организма токсическими или иными инородными телами или веществами эти клетки борются с повреждающими факторами. Формирование лейкоцитов происходит в красном костном мозге и в лимфоузлах. Лейкоциты подразделяются на несколько видов: нейтрофилы, базофилы, эозинофилы, моноциты, лимфоциты. Разные виды лейкоцитов отличаются между собой морфологически и выполняемыми в ходе иммунного ответа функциями. В пределах 4, 0 -9, 0 x 109/л

Причины повышения уровня лейкоцитов • • Физиологическое повышение уровня На фоне воспалительной реакции • лейкоцитов • гнойно-воспалительные процессы (абсцесс, флегмона, бронхит, гаймори, а после приема пищи; ппендицит и т. д. ); после активной физической нагрузки; во второй половине беременности; • ожоги и травмы с обширным повреждением мягких тканей; • после операции; в период обострения ревматизма; • после прививки; • • в период менструации. • при лейкозах или при злокачественных опухолях различной локализации происходит стимуляция работы иммунной системы.

Причины снижения лейкоцитов • • вирусные и инфекционные заболевания (грипп, брюшной тиф, вирусный гепатит, сепсис, корь, малярия, краснуха, эпидемический паротит, СПИД); ревматические заболевания (ревматоидный артрит, системная красная волчанка); • некоторые виды лейкозов; • гиповитаминозы; • • применение противоопухолевых препаратов (цитостатики, стероидные препараты); лучевая болезнь.

Гематокрит • Гематокрит – это процентное соотношение объема исследуемой крови к объему, занимаемому в ней эритроцитами. Данный показатель исчисляется в процентах. • Мужчины: 42 -50% • Женщины: 38 -47%

Причины повышения гематокрита • эритремия; • сердечная или дыхательная недостаточность; • обезвоживание в результате обильной рвоты, диареи, обширных ожогов, при диабете. Снижение гематокрита • анемия • почечная недостаточность • вторая половина беременности

Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH) • • Показатель среднего содержания гемоглобина в эритроците позволяет врачу определить, сколько гемоглобина содержится в одном эритроците. Среднее содержание гемоглобина в эритроците, MCH, выражается в пикограммах (пг). 26 - 34 пг (pg). Снижение этого показателя встречается при железодефицитной анемии; Увеличение – при мегалобластной анемии (при дефиците витамина В 12 или фолиевой кислоты).

Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (МСНС) • • Средняя концентрация гемоглобина в эритроците отражает, насколько эритроцит насыщен гемоглобином. 30 - 370 г/л (g/l). Снижение этого показателя встречается при железодефицитных анемиях, а также при талассемии (врожденное заболевание крови). Повышение этого показателя практически не встречается.

Лейкоцитарная формула • Лейкоцитарная формула – это показатель процентного соотношения различных видов лейкоцитов в крови к их общему числу лейкоцитов в крови (этот показатель рассмотрен в предыдущем разделе статьи). Процентное соотношение различных видов лейкоцитов при инфекционных, заболеваниях крови, онкологических процессах будет изменяться. Благодаря этому лабораторному симптому врач КЛД может заподозрить причину проблем со здоровьем.

Нейтрофилы • • Нейтрофилы могут быть двух видов – зрелые формы, которые так же называют сегментоядеными, и незрелые – палочкоядерные. В норме количество палочкоядерных нейтрофилов минимально (1 -3 % от общего числа). При «мобилизации» иммунной системы происходит резкое увеличение (в разы) количества незрелых форм нейтрофилов (палочкоядерных). • Сегментоядерные формы 47 -72% • Палочкоядерные формы 1 - 6%

Причины повышения уровня нейтрофилов • • • инфекционные заболевания (ангина, синусит, кишечная инфекция, бронхит, пневмония); воспалительные процессы – абсцесс, флегмона, гангрена, травматические повреждения мягких тканей, остеомиелит; воспалительные заболевания внутренних органов: панкреатит, перитонит, тиреоидит, артрит; • инфаркт (инфаркт сердца, почки, селезенки); • хронические нарушения обмена веществ: сахарный диабет, уремия; • раковые опухоли; • применение иммуностимулирующих препаратов, прививки.

Причины понижения уровня нейтрофилов • инфекционные заболевания: брюшной тиф, бруцеллез, грипп, корь, ветряная оспа (ветрянка), вирусный гепатит, краснуха; • заболевания крови (апластическая анемия, острый лейкоз); • наследственная нейтропения; • высокий уровень гормонов щитовидной железы; • последствия химиотерапии; • последствия радиотерапии; • применение антибактериальных, противовоспалительных, противовирусных препаратов.

Что такое сдвиг лейкоцитарной формулы влево и вправо? • Сдвиг лейкоцитарной формулы влево означает, что в крови появляются молодые, «незрелые» нейтрофилы, которые в норме присутствуют только в костном мозге, но не в крови. - при легком и тяжелом течении инфекционных и воспалительных процессов, а также при острой кровопотери, дифтерии, пневмонии, скарлатине, сыпном тифе, сепсисе, интоксикации. • Сдвиг лейкоцитарной формулы вправо означает, что в крови увеличивается количество «старых» нейтрофилов (сегментоядерных), а также количество сегментов ядер становится больше пяти. - бывает у здоровых людей, проживающих на территориях, загрязненных радиационными отходами, возможно при наличии В 12 – дефицитной анемии, при недостатке фолиевой кислоты, у людей с хронической болезнью легких, или с обструктивными бронхитами.

Эозинофилы • • Эозинофилы – это один из видов лейкоцитов, которые участвуют в очищении организма от токсических веществ, паразитов, участвует в борьбе с раковыми клетками. Этот вид лейкоцитов участвует в формировании гуморального иммунитета (иммунитет связанный с антителами). 0, 5 -5%

Причины повышения эозинофилов крови • • • Аллергия (бронхиальная астма, пищевая аллергия, аллергия на пыльцу и прочие воздушные аллергены, атопический дерматит, аллергический ринит, лекарственная аллергия) Паразитарные заболевания – кишечные паразиты (лямблиоз, аскаридоз, энтеробиоз, описторхоз, эхинококкоз) Инфекционные заболевания венерические заболевания) (скарлатина, туберкулез, мононуклеоз, системы (лейкозы, лимфома, , Раковые опухоли Заболевания кроветворной лимфогранулематоз) Ревматические заболевания периартериит, склеродермия) (ревматоидный артрит, узелковый

Причины снижения эозинофилов • Интоксикация тяжелыми металлами • Гнойные процессы, сепсис • Начало воспалительного процесса

Моноциты • • • Моноциты – немногочисленные, но по размеру наиболее крупные иммунные клетки организма. Эти лейкоциты принимают участие в распознавании чужеродных веществ и обучению других лейкоцитов к их распознаванию. Могут мигрировать из крови в ткани организма. Вне кровеносного русла моноциты изменяют свою форму и преобразуются в макрофаги. Благодаря такой работе макрофагов создаются все условия для восстановления поврежденных тканей. 3 -11%

Причины повышения моноцитов (моноцитоз) • • • инфекции, вызванные вирусами, грибками (кандидоз), паразитами и простейшими восстановительный период после острого воспалительного процесса специфические заболевания: туберкулез, сифилис, бруцеллез, саркоидоз, неспецифический язвенный колит ревматические заболевания - системная красная волчанка, ревматоидный артрит, узелковый периартериит болезни кроветворной системы острый лейкоз, миеломная болезнь, лимфогранулематоз отравление фосфором, тетрахлорэтаном.

Причины снижения моноцитов (моноцитопения) • апластическая анемия • волосатоклеточный лейкоз • гнойные поражения (абсцессы, флегмоны, остеомиелит) • роды • после хирургической операции • прием стероидных препаратов (дексаметазон, преднизолон)

Базофилы • • Базофилы – наиболее редкие иммунные клетки крови. В норме могут и не определяться в анализе крови. Базофилы принимают участие в формировании иммунологических воспалительных реакций замедленного типа. Содержат в большом количестве вещества, вызывающие воспаление тканей. 0 -0, 5%

Причины повышения базофилов крови • хронический миелолейкоз • снижение уровня гормонов щитовидной железы гипотиреоз • ветряная оспа • аллергия пищевая и лекарственная • нефроз • гемолитическая анемия • состояние после удаления селезенки • • лечение гормональными препаратами (эстрогенами, препаратами, снижающими активность щитовидной железы) язвенный колит

Лимфоциты • • Лимфоциты – вторая по численности фракция лейкоцитов. Лимфоциты играют ключевую роль в гуморальном (через антитела) и клеточном (реализуемым при непосредственном контакте уничтожаемой клетки и лимфоцита) иммунитете. В крови циркулируют разные виды лимфоцитов – хэлперы, супрессоры и киллеры. Каждый вид лейкоцитов участвует в формировании иммунного ответа на определенном этапе. 19 -37%

Причины повышения лимфоцитов (лимфоцитоз) • • • Вирусные инфекции: инфекционный мононуклеоз, вирусный гепатит, цитомегаловирусная инфекция, герпетическая инфекция, краснуха ОРВИ Токсоплазмоз Заболевания системы крови: острый лимфолейкоз, хронический лимфолейкоз, лимфосаркома, болезнь тяжелых цепей - болезнь Франклина; Отравление тетрахлорэтаном, свинцом, мышьяком, дисульфидом углерода; применение некоторых лекарственных препаратов Лейкоз

Причины понижения лимфоцитов (лимфопения) • Туберкулез • Лимфогранулематоз • • • Системная красная волчанка Апластическая анемия Почечная недостаточность Терминальная стадия онкологических заболеваний; СПИД Радиотерапия; Химиотерапия Применение глюкокортикоидов

Тромбоциты • • Тромбоциты - это небольшого размера безъядерные клетки. Основной функцией этого компонента крови является участие в свертывании крови. Внутри тромбоцитов содержится основная часть факторов свертывания, которые высвобождаются в кровь в случае необходимости (повреждение стенки сосуда). Благодаря этому свойству, поврежденный сосуд закупоривается формирующимся тромбом и кровотечение прекращается. 180 - 320 x 109 клеток/л

Причины повышения тромбоцитов • • • удаление селезенки воспалительные процессы (обострение ревматизма, остеомиелит, туберкулез, абсцесс) разные виды анемий (после кровопотери, железодефицитная, гемолитическая) • после хирургической операции • рак различной локализации • физическое переутомление • эритремия

Понижение уровня тромбоцитов • врожденные заболевания крови (гемофилии) • аутоиммунные заболевания системы крови • лекарственная тромбоцитопения • инфекции (вирусные и бактериальные инфекции, риккетсиоз, малярия, токсоплазмоз) • апластическая анемия • пароксизмальная ночная гемоглобинурия • ДВС-синдром (диссеминированного внутрисосудистого свертывания) • у детей, рожденных недоношенными • тромбозы

СОЭ - скорость оседания эритроцитов • • Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) – лабораторный анализ, позволяющий оценить скорость разделения крови на плазму и эритроциты. Суть исследования: эритроциты тяжелее плазмы и лейкоцитов, поэтому под воздействием силы земного притяжения они опускаются на дно пробирки. У здоровых людей мембраны эритроцитов имеют отрицательный заряд и отталкиваются друг от друга, что замедляет скорость оседания. • мужчины – 1 -10 мм/час • женщины – 2 -15 мм/час

Причины повышения СОЭ • • беременность инфекции и воспалительные процессы (бактериальные, вирусные и грибковые) • злокачественные опухоли • аутоиммунные заболевания • болезни почек

Причины сниженного СОЭ • • выздоровление после недавно перенесенной вирусной инфекции астено-невротический синдром, истощение нервной системы: быстрая утомляемость, вялость, головные боли кахексия – крайняя степень истощения организма длительный прием глюкокортикоидов, который приводит к угнетению передней доли гипофиза • гипергликемия – повышенное содержание глюкозы в плазме крови • нарушение свертываемости крови • тяжелые черепно-мозговые травмы и сотрясения мозга.

Общий анализ мочи

ОАМ • Анализ мочи – в наши дни является стандартным лабораторным исследованием в диагностике практически любых заболеваний. Этот анализ дает доктору много полезной для диагностики заболеваний информации. С мочой выводится, большинство из известных токсических веществ крови, в ней растворены соли, органические вещества и клеточные элементы. Благодаря изучению концентрации этих элементов появляется возможность диагностики состояния почек, сердечно-сосудистой системы, иммунной системы.

Цвет мочи • • В норме моча имеет соломенно-желтый цвет. На цвет мочи могут оказывать влияние продукты, медикаменты, жидкости. Но так же темный цвет мочи может свидетельствовать о заболеваниях печени (гепатит, желчекаменная болезнь) или крови (гемолитическая анемия, болезнь Виллебранда).

Темная моча Заболевания печени, массивное разрушение эритроцитов Бледная или бесцветная моча Сахарный диабет, несахарный диабет, обильное питье, патология почек Красный цвет мочи Насыщенный красный цвет может свидетельствовать о наличии крови в моче. Этот симптом может наблюдаться при: мочекаменной болезни, раке мочевого пузыря, инфаркте почки, пиелонефрите, гломерулонефрите. Цвет мясных помоев Моча мутная, с взвесью коричнево-серой мути. Возможные причины: острый гломерулонефрит, хроническом гломерулонефрит, камни в почках, инфаркт почки, туберкулез почек и мочевыводящих путей, ускоренное разрушение эритроцитов. Черный цвет Может наблюдаться при таких болезнях как: болезнь Макиафава Микелли, Алкаптонурия, Меланома.

Прозрачность мочи • В норме моча в течение нескольких часов после наполнения тары должна быть прозрачной. Небольшое помутнение возможно за счет наличия в ней умеренного количества эпителиальных клеток или слизи.

Причины мутной мочи • Наличие в ней эритроцитов (мочекаменная болезнь, пиелонефрит, гломерулонефрит, рак мочевого пузыря, простатит) • Наличие лейкоцитов (пиелонефрит, цистит) • Высокое содержание бактерий в моче (пиелонефрит, цистит) • Наличие белка в моче (пиелонефрит, гломерулонефрит, амилоидоз) • Большое количество эпителия в моче (пиелонефрит) • Выпадение в осадок солей (ураты, фосфаты, оксалаты)

Удельная плотность мочи • • Относительная плотность мочи зависит от концентрации растворенных в ней веществ. Чем более концентрированной выводится из организма моча, тем большей плотностью она обладает. Плотность мочи определяют как соли, растворенные в ней, так и органические вещества (белок, сахара, билирубин), так же плотность мочи повышают клетки, которые при патологии могут в ней присутствовать (бактерии, лейкоциты, эритроциты). 1, 010 – 1, 022 г/л

Причины повышения плотности мочи • Сахарный диабет • Гломерулонефрит, нефротический синдром • Применение высоких доз препаратов, выводимых с мочой (антибиотики, мочегонный препараты) • Низкое потребление жидкости • Обильная потеря жидкости (рвота, диарея, обильное потение) • Токсикоз беременных • Инфекционных процесс в почках и мочевыводящих путях (пиелонефрит, цистит)

Причины снижения плотности мочи • Несахарный диабет • Почечная недостаточность • Применение некоторых видов мочегонных препаратов • Обильное питье

Кислотность мочи • • Кислотность мочи является наиболее изменяемым показателем. Даже в течение дня этот показатель может изменяться в значительных пределах. Причиной такой изменчивости является то, что почки участвуют в поддержании кислотности крови и выводят излишки ионов водорода из крови в процессе фильтрации. p. H= 4 – 7

Причины снижения кислотности мочи (p. H >7) • Нарушения кислотно-основного баланса крови (дыхательный или метаболический алкалоз) • Хроническая почечная недостаточность • Повышение уровня калия крови • Повышение уровня гормонов паращитовидной железы (паратгормон) • Питание с преобладанием растительной пищи • Длительная рвота • Некоторые виды инфекции мочеполовой системы (уреаплазмоз) • Рак почек , мочевого пузыря

Причины повышения кислотности мочи (p. H<4) • Нарушения кислотно-основного баланса крови (дыхательный или метаболический ацидоз) • Снижение уровня калия крови • Обезвоживание (кроме причины рвоты) • Голодание • Сахарный диабет • Высокая температура • Применение препаратов: аспирин, метионин, диакарб • Рацион в обильным потреблением мяса

Белок в моче • • Концентрация белка в моче не должна превышать 0, 033 г/л; Не всегда появление белка связано с повреждением почек. Белок в моче (альбуминурия) может появляться при воспалении в мочеточниках, мочевом пузыре и уретре. Иногда белок в моче появляется у здоровых людей после сильных физических нагрузок, долгой ходьбы пешком, холодного душа, при обильном потоотделении.

Глюкоза (сахар) в моче • • • В норме глюкоза в моче отсутствует, однако допускается ее присутствие в концентрации не более 0, 8 ммоль/л В случае обнаружения сахара в крови возможной причиной могут послужить сахарный диабет или нарушения работы почек. В это случае понадобится проведение дополнительных исследований. В том случае, если причиной сахара в крови послужил сахарный диабет, то следует определить уровень глюкозы в крови. Это должно послужить причиной безотлагательного обращения за помощью к врачу эндокринологу.

Причины сахара в моче • Нефротический синдром • Сахарный диабет • Острый панкреатит • Почечный диабет • Синдром Кушинга • Феохромоцитома • Беременность • Чрезмерное потребление сладкого

Кетоновые тела в моче • • В норме кетоновые тела не определяются; Кетоновые тела – это ацетон, ацетоуксусная оксимасляная. Причиной наличия кетоновых тел в моче являются обменных процессов в Данное состояние может наблюдаться при различных систем. кислота и нарушение организме. патологиях

Причины кетоновых тел в моче • Сахарный диабет • Алкогольная интоксикация • Острый панкреатит • Ацетемическая рвота у детей • Длительное голодание • Преобладание в рационе белковой и жирной пищи • После травм затронувших центральную нервную систему • Повышение уровня гормонов щитовидной железы (тиреотоксикоз) • Болезнь Иценко-Кушинга

Билирубин в моче • • В норме билирубин в моче не определяется; Билирубин должен выводится в составе желчи в просвет кишечника. Однако, в ряде случаев происходит резкое повышение уровня билирубина крови, в этом случае, функцию выведения этого органического вещества из организма частично берут на себя почки.

Причины наличия билирубина в моче • Гепатит • Цирроз печени • Печеночная недостаточность • Желчекаменная болезнь • Болезнь Виллебранда • Массивное разрушение эритроцитов крови (малярия, токсический гемолиз, гемолитическая болезнь, серповидноклеточная анемия)

Осадок мочи • Осадок мочи – в общем анализе мочи под осадком понимают осаждающиеся после кратковременного центрифугирования клетки, цилиндры, кристаллы солей. Выявляют: • лейкоциты; эритроциты; цилиндры; эпителий; соли; бактерии.

Вывод Как вы могли понять, профессия врача-клинико-диагностической лаборатории очень важна на сегодняшний день. Без точных лабораторных анализов невозможна достоверная и окончательная постановка диагноза, от которой зависит правильность назначаемого лечения. Те анализы, про которые вы сегодня слышали, это лишь малая часть диагностического процесса.

Спасибо за внимание!