Скачать презентацию Школа по неотложной кардиологии Диагностика и лечение острого Скачать презентацию Школа по неотложной кардиологии Диагностика и лечение острого

3_OKS_Kursk_sentyabr_2013_D_A_Zateyschikov.ppt

  • Количество слайдов: 92

Школа по неотложной кардиологии Диагностика и лечение острого коронарного синдрома Д. А. Затейщиков 2013 Школа по неотложной кардиологии Диагностика и лечение острого коронарного синдрома Д. А. Затейщиков 2013 г

Морфологические типы осложненных бляшек при ОКС разрыв эрозия (40% тромбозов) узловая кальцификация J Am Морфологические типы осложненных бляшек при ОКС разрыв эрозия (40% тромбозов) узловая кальцификация J Am Coll Cardiol. 2006; 47(8 s 1): C 13 -C 18.

Осложненная бляшка = ОКС? Развитие симптомов ОКС при осложнении атеросклеротической бляшки – исключение! У Осложненная бляшка = ОКС? Развитие симптомов ОКС при осложнении атеросклеротической бляшки – исключение! У 30% погибших от несердечных причин находят осложненные бляшки При ВСУЗИ больных ОКС как правило находят и другие бессимптомные осложненные бляшки

Развитие ОКС – исключительное событие : концепция «идеального шторма» Arbab-Zadeh A et al. Circulation Развитие ОКС – исключительное событие : концепция «идеального шторма» Arbab-Zadeh A et al. Circulation 2012; 125: 1147 -1156

Острый коронарный синдром: проблемы патогенеза Что инициирует разрыв атеросклеротической бляшки? Можно ли предсказать место Острый коронарный синдром: проблемы патогенеза Что инициирует разрыв атеросклеротической бляшки? Можно ли предсказать место расположения осложненной бляшки, которая приведет к развитию ОКС?

Кровоизлияние в атеросклеротическую бляшку Michel J et al. Eur Heart J 2011; 32: 1977 Кровоизлияние в атеросклеротическую бляшку Michel J et al. Eur Heart J 2011; 32: 1977 -1985

Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST

Электрокардиограмма Электрокардиограмма

Европейские рекомендации 2011 г ЭКГ должна быть зарегистрирована и интерпретирована в течение 10 минут Европейские рекомендации 2011 г ЭКГ должна быть зарегистрирована и интерпретирована в течение 10 минут после первого контакта с медперсоналом Повторить при повторении эпизода или через 6 -9 и 24 часа

ОКС – клинический диагноз! ЭКГ при нестабильной стенокардии (по данным TIMI III) 1500 больных ОКС – клинический диагноз! ЭКГ при нестабильной стенокардии (по данным TIMI III) 1500 больных с нестабильной стенокардией 14, 3% - смещение сегмента ST не менее, чем на 1 мм (1, 6% - элевация, 12, 6% - депрессия) 9% - полная блокада ЛНПГ 21, 9% - изменения зубца Т 54, 9% - нет изменений на ЭКГ покоя

ЭКГ при поступлении и отдаленный прогноз ОКС (анализ исследований FRISC II, ICTUS, и RITA-3) ЭКГ при поступлении и отдаленный прогноз ОКС (анализ исследований FRISC II, ICTUS, и RITA-3) Инфаркт С-С смерть Damman 2012

ОКС БПST: реваскуляризация Для выборы адекватной тактики – оценка риска по индексу GRACE http: ОКС БПST: реваскуляризация Для выборы адекватной тактики – оценка риска по индексу GRACE http: //www. outcomes-umassmed. org/grace 30 стран 247 больниц 102, 341 случаев

Шкала GRACE Факторы Баллы Класс по Killip I II IV 0 20 30 50 Шкала GRACE Факторы Баллы Класс по Killip I II IV 0 20 30 50 Систолическое АД <90 90 -99 100 -110 120 -139 140 -159 160 -199 >200 58 53 43 34 24 10 0 <50 50 -69 70 -89 90 -109 110 -149 150 -199 > 200 0 3 9 15 24 38 46 ЧСС Факторы Баллы Возраст Креатинин (мг/дл) <30 30 -39 30 -49 50 -59 60 -69 70 -79 80 -89 > 90 0 -0, 39 0, 40 -0, 79 0, 80 -01, 19 1, 20 -1, 59 1, 60 -1, 99 2, 00 -3, 99 >4, 0 0 8 25 41 58 75 91 100 1 4 7 10 13 21 28 Остановка сердца 39 Отклонение ST от изолинии 28 Повышенные биомаркеры некроза 14

Оценка риска по шкале GRACE Категория риска Сумма балов Низкий Промежуточный Высокий < 108 Оценка риска по шкале GRACE Категория риска Сумма балов Низкий Промежуточный Высокий < 108 109 -140 >140 Госпитальная летальность (%) <1 1 -3 >3

ОКС БПST: инвазивная и консервативная стратегия Риск, % Мета-анализ Fox, 2010 (FRISC 2, RITA-3, ОКС БПST: инвазивная и консервативная стратегия Риск, % Мета-анализ Fox, 2010 (FRISC 2, RITA-3, ICTUS) Высокий риск Промежуточный риск Низкий риск годы

ОКС БПST: когда проводить ЧКВ? Срочное (до 24 часа) и отсроченное (до 72 часов) ОКС БПST: когда проводить ЧКВ? Срочное (до 24 часа) и отсроченное (до 72 часов) ЧКВ – результаты проспективного наблюдения (смерть, ИМ, НМК) 0, 1 GRACE 0 -140 0, 65 (0, 48 -0, 88) 10 1, 14 (0, 82 -1, 58) GRACE >140 1 ЧКВ 24 ч лучше Р=0, 0097 ЧКВ 72 ч лучше отсроченное ЧКВ срочное ЧКВ Mehta SR, Granger CB, Boden WE et al. Early versus delayed invasive intervention in acute coronary syndromes. N Engl J Med 2009; 360: 2165– 2175

Неотложная инвазивная стратегия (< 2 часов): Рефрактерная стенокардия с признаками сердечной недостаточности Аритмии Нестабильная Неотложная инвазивная стратегия (< 2 часов): Рефрактерная стенокардия с признаками сердечной недостаточности Аритмии Нестабильная гемодинамика

Ранняя инвазивная стратерия (< 24 часов): GRACE 140 или более 1 фактора высокого тромботического Ранняя инвазивная стратерия (< 24 часов): GRACE 140 или более 1 фактора высокого тромботического риска Сохраняющаяся или рецидивирующая ишемия Изменения на ЭКГ покоя: депрессии ST >0, 1 м. В, преходящие подъемы ST Глубокие депрессии ST в грудных отведениях (V 2 V 4)

Отсроченная инвазивная стратегия (< 72 часов): GRACE 140 но один фактор высокого тромботического риска, Отсроченная инвазивная стратегия (< 72 часов): GRACE 140 но один фактор высокого тромботического риска, но рецидивирует ишемия или присутствует ишемия по данным нагрузочной пробы

Исходы у больных «низкого риска» В ближайшие 6 месяцев l l 16. 6% повторное Исходы у больных «низкого риска» В ближайшие 6 месяцев l l 16. 6% повторное поступление 8. 7% реваскуляризация 2. 2% смерть 0. 2% инфаркт миокарда Низкий риск не значит «отсутствие риска» !

заболевания сосудов Нет ЧСС 0 да 6 ≤ 70 71 – 80 1 81 заболевания сосудов Нет ЧСС 0 да 6 ≤ 70 71 – 80 1 81 - 90 3 Нет 0 91 - 100 6 Да 6 101 - 110 Исходный гематокрит % 0 8 111 - 120 10 ≤ 90 10 ≥ 121 11 91 – 100 8 101 – 120 5 Пол Сахарный диабет Сист АД < 31 9 31 - 33, 9 7 Мужской 0 121 – 180 1 34 - 36, 9 3 женский 8 181 – 200 3 37 - 39, 9 2 > 201 5 ≤ 40 0 ХСН ≤ 15 35 > 30 - 60 28 > 60 – 90 17 > 90 - 120 7 > 120 0 7 39 > 15 – 30 0 да СКФ Нет Шкала оценки риска кровотечений CRUSADE (ОКС без подъема ST)

 90273 больных, 251 больница 72313 больных (80%) когорта для расчета 17960 (20%) в 90273 больных, 251 больница 72313 больных (80%) когорта для расчета 17960 (20%) в больные для валидации l ОКС без п. ST - 60% l ОКС с п. ST - 40% R. Mathews et al. , Am J Cardiol 2011; 107: 1136– 1143

ЧСС Креатинин <40 41 -60 <0, 8 Возраст 0, 8 -1, 59 Сист. АД ЧСС Креатинин <40 41 -60 <0, 8 Возраст 0, 8 -1, 59 Сист. АД 1 3 71 -80 Исх. Hb 2 61 -70 0 0 5 <40 0 <90 4 1, 6 -1, 99 2 <5 17 Вес 41 -50 1 91 -100 3 2, 0 -2, 99 4 5 -7, 9 15 <50 5 81 -100 6 51 -60 2 101 -120 2 3, 0 -3, 99 6 8 -9, 9 13 51 -70 4 101 -110 8 61 -70 3 121 -140 1 4, 0 -4, 99 8 10 -10, 9 12 71 -100 3 111 -120 9 71 -80 4 141 -170 0 5, 0 -5, 99 10 11 -13, 9 9 101 -120 2 121 -130 11 81 -90 5 171 -200 1 6 121 -140 1 131 -150 12 6 >201 2 11 14 -15, 9 >91 >6 и на диализе >16 2 >141 0 >151 14 Шкала риска кровотечений ACTION СН нет есть шок Варфарин Пол 0 3 15 жен муж 4 0 ЭКГ нет 0 Нет ST-изм да 2 ST депр ST-элев 0 3 15 Периферический атеросклероз нет 0 да 3 Диабет нет 0 да 3

Частота кровотечений при разных уровнях риска (CRUSADE и ACTION) Диапазон GRUSADE ACTION 1 - Частота кровотечений при разных уровнях риска (CRUSADE и ACTION) Диапазон GRUSADE ACTION 1 - 20 21 – 30 31 – 40 41 – 50 Более 50 3. 1% 5. 5% 8. 6% 11. 9% 19. 5% 4% 7, 5% 16% 27% 35% R. Mathews et al. , Am J Cardiol 2011; 107: 1136– 1143

Современные подходы к ингибированию активности тромбоцитов Рисунок с использованием Patrono C et al. Eur Современные подходы к ингибированию активности тромбоцитов Рисунок с использованием Patrono C et al. Eur Heart J 2011; 32: 2922 -2932

Тромбопол Биоэквивалентоность Тромбопол Биоэквивалентоность

 Нагрузочная доза - 160 -325 мг – разжевать таблетку, не покрытую кишечно-растворимой оболочкой Нагрузочная доза - 160 -325 мг – разжевать таблетку, не покрытую кишечно-растворимой оболочкой Поддерживающая доза – 75 -100 мг

Европейские рекомендации 2011 г. Тикагрелор (180 мг нагрузочная доза, 90 мг два раза в Европейские рекомендации 2011 г. Тикагрелор (180 мг нагрузочная доза, 90 мг два раза в день) – всем больным с средним и высоким риском Клопидогрел – назначается в том случае, если тикагрелор недоступен

Противопоказания к тикагрелору: Умеренная или тяжелая печеночная недостаточность Внутричерепное кровоизлияние в анамнезе Активное патологическое Противопоказания к тикагрелору: Умеренная или тяжелая печеночная недостаточность Внутричерепное кровоизлияние в анамнезе Активное патологическое кровотечение

 Умеренная или тяжелая печеночная недостаточность Внутричерепное кровоизлияние в анамнезе Активное патологическое кровотечение Умеренная или тяжелая печеночная недостаточность Внутричерепное кровоизлияние в анамнезе Активное патологическое кровотечение

 Только при проведении первичной ЧКВ Если не принимался клопидогрел Если в анамнезе не Только при проведении первичной ЧКВ Если не принимался клопидогрел Если в анамнезе не было инсульта Если больной моложе 75 лет

Возрастает частота кровотечений Не изменяется частота инфарктов, инсультов и экстренных ревасуляризаций G. Montalescot, et Возрастает частота кровотечений Не изменяется частота инфарктов, инсультов и экстренных ревасуляризаций G. Montalescot, et al DOI: 10. 1056/NEJMoa 1308075

 До вмешательства l Клопидогрел или l Тикагрелор или l В/в ингибитор рецепторов IIb/IIIa До вмешательства l Клопидогрел или l Тикагрелор или l В/в ингибитор рецепторов IIb/IIIa Во время вмешательства l Клопидогрел или l Прасугрел или l Тикагрелор или l В/в ингибитор рецепторов IIb/IIIa

l. Клопидогрел или l. Тикагрелор l. Клопидогрел или l. Тикагрелор

Европейские рекомендации 2011 г Ингибиторы протонного насосы (предпочтительно НЕ омепразол) рекомендованы больным, имеющим анамнез Европейские рекомендации 2011 г Ингибиторы протонного насосы (предпочтительно НЕ омепразол) рекомендованы больным, имеющим анамнез ЖКК или язвы, l Имеющим факторы риска ЖКК l Инфицирование возраст≥ 65 H. pylori, лет, Сопутствующий прием антикоагулянтов или стероидов

Ключевой класс лекарств - бета-адреноблокаторы: Метопролол Пропранолол Атенолол Эсмолол ПОКАЗАНИЯ: все больные нестабильной стенокардией Ключевой класс лекарств - бета-адреноблокаторы: Метопролол Пропранолол Атенолол Эсмолол ПОКАЗАНИЯ: все больные нестабильной стенокардией ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: • интервал PQ> 0. 24 сек • ЧСС менее 60 в мин • систолическое давление менее 90 мм. Hg • левожелудочковая недостаточность • выраженные обструктивные заболевания дыхательных путей

АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ ПОКАЗАНИЯ: • Отсутствие эффекта адекватно назначенных адреноблокаторов и нитратов • Гипертензия (систолическое АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ ПОКАЗАНИЯ: • Отсутствие эффекта адекватно назначенных адреноблокаторов и нитратов • Гипертензия (систолическое АД >150 мм. Hg) на фоне основной терапии • Непереносимость нитратов и/или -блокаторов • Вариантная стенокардия ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: • Отек легких • Признаки дисфункции левого желудочка

Инфаркт или коронарная смерть PROVE-IT: связь исходов с уровнем ЛНП и СРБ 0. 10 Инфаркт или коронарная смерть PROVE-IT: связь исходов с уровнем ЛНП и СРБ 0. 10 LDL-C >70 mg/d. L, CRP > 2 mg/L 0. 08 LDL-C <70 mg/d. L, CRP > 2 mg/L 0. 06 LDL-C > 70 mg/d. L, CRP <2 mg/L 0. 04 LDL-C <70 mg/d. L, CRP <2 mg/L 0. 02 0. 00 0. 5 1. 0 1. 5 2. 0 2. 5 Наблюдение (годы) Ridker PM et al. N Engl J Med. 2005; 352: 20 -28.

острый коронарный синдром со стойкими ST на ЭКГ острый коронарный синдром со стойкими ST на ЭКГ

 Термин «ОИМ» относится к некрозам миокарда вследствие ишемии Термин «ОИМ» относится к некрозам миокарда вследствие ишемии

Увеличение более 99 персентиля референсного значения и/или последующее снижение концентрации сердечного тропонина или КФК-МВ, Увеличение более 99 персентиля референсного значения и/или последующее снижение концентрации сердечного тропонина или КФК-МВ, сопровождающееся одним из следующих признаков • Характерные жалобы, обусловленные ишемией • Появление патологического Q-зубца на ЭКГ • Изменения ЭКГ, связанные с ишемией (элевация/депрессия STсегмента) • Появление зоны гипо-акинеза • Внутрикоронарный тромбоз при ангиографии или аутопсии Эксперты Европейского и Американского кардиологических обществ 2012 г

 Внезапная необъяснимая сердечная смерть, с симптомами ишемии миокарда, сопровождающаяся соответствующими изменениями ЭКГ до Внезапная необъяснимая сердечная смерть, с симптомами ишемии миокарда, сопровождающаяся соответствующими изменениями ЭКГ до взятия крови на биомаркеры или до их повышения

 Увеличение сердечного тропонина более чем в 5 раза выше 99 персентиля после проведения Увеличение сердечного тропонина более чем в 5 раза выше 99 персентиля после проведения ЧКВ Необходимо наличие дополнительно Симптомов ишемии l Ангиографических признаков ишемии l Ангиографических находок подтверждающих осложнение процедуры l Появления зоны гипо-акинеза l

 Соответствие места стента и места тромбоза при ангиографии или аутопсии и увеличение более Соответствие места стента и места тромбоза при ангиографии или аутопсии и увеличение более 99 персентиля референсного значения и/или последующее снижение концентрации сердечного тропонина

 Увеличение сердечного тропонина более чем в 10 раз выше 99 персентиля после проведения Увеличение сердечного тропонина более чем в 10 раз выше 99 персентиля после проведения АКШ Дополнительно необходимо Новый зубец Q или БЛНПГ l Новая окклюзия КА l Появление зоны гипо-акинеза l

 Появление нового зубца Q на ЭКГ (с симптомами инфаркта или без них) Данные Появление нового зубца Q на ЭКГ (с симптомами инфаркта или без них) Данные методик визуализации миокарда, свидетельствующие о региональной «потере» сокращающегося миокарда при отсутствии «неишемических» причин для этого Данные аутопсии

 Регистрируется повышенный уровень тропонина, свидетельствующий о повреждении кардиомиоцитов, но нет резкого повышения или Регистрируется повышенный уровень тропонина, свидетельствующий о повреждении кардиомиоцитов, но нет резкого повышения или снижения уровня n n ХСН Стресс-индуцированная КМП ТЭЛА и ЛГ ХПН n n n Инсульт Инфильтративные болезни (амилоидоз, саркоидоз) Статическая нагрузка

Алгоритм использования тропонина Thygesen K et al. Eur Heart J 2012; 33: 2252 -2257 Алгоритм использования тропонина Thygesen K et al. Eur Heart J 2012; 33: 2252 -2257

Шкала TIMI - риск смерти (30 дней) Фактор риска Возраст 75 и более Возраст Шкала TIMI - риск смерти (30 дней) Фактор риска Возраст 75 и более Возраст 65 -74 САД<100 ЧСС>100 Класс по Killip II-IV Элевация ST передней локализации или блокада ЛНПГ СД, АГ, стенокардия в анамнезе Вес <67 Время начала лечения >4 часов Число баллов 3 2 2 1 1 Сумма баллов 0 1 2 3 4 5 6 7 8 >8 Риск 0, 8% 1, 6% 2, 2% 4, 4% 7, 3% 12, 4% 16, 1% 23, 4% 26, 8% 35, 9%

Цель: восстановление кровотока Цель: восстановление кровотока

 (Спонтанный тромболизис) Тромболитическая терапия Ангиопластика АКШ (Спонтанный тромболизис) Тромболитическая терапия Ангиопластика АКШ

ISIS 2 Тромболизис при ИМ – польза сохраняется и через 10 лет! Baigent C ISIS 2 Тромболизис при ИМ – польза сохраняется и через 10 лет! Baigent C et al. BMJ 1998; 316: 1337

ОКС ПST: тактика реперфузионной терапии (первые 12 часов), ESC 2010 Симптомы ОИМ • • ОКС ПST: тактика реперфузионной терапии (первые 12 часов), ESC 2010 Симптомы ОИМ • • • СМП Врачкардиолог Постановка диагноза ИМ ПST Лечение Поступление самотеком Госпитализация в леч. учереждение, где не проводится первичное ЧКВ Транспортировка в леч. учреждение, где проводится первичное ЧКВ Первичное ЧКВ КАГ (3 -24 часа), отсроченное ЧКВ (<60 часов) по показаниям Да ЧКВ спасения Можно ли выполнить ЧКВ в течении 2 часов? Нет Тромболизис успешен? Да перевод в учереждение с ангиографией Тромболизис

Снижение смертности, % Цели реперфузионного лечения в разные сроки ИМ с ST Период, критически Снижение смертности, % Цели реперфузионного лечения в разные сроки ИМ с ST Период, критически зависящий от времени Цель – спасти миокард 100 80 Период, не зависящий от времени Цель – устранить окклюзию артерии 60 40 20 0 0 4 8 12 16 20 24 Время от начала симптомов до реперфузии, час JAMA 2005; 293: 979 -86

 В первые 2 часа болезни – тромболизис если ЧКВ нельзя выполнить в течение В первые 2 часа болезни – тромболизис если ЧКВ нельзя выполнить в течение 90 мин от первого контакта с персоналом В первые 12 часов ИМ - тромболизис, если ЧКВ нельзя выполнить в течение 120 мин от первого контакта с персоналом

Этап госпитализации или лечения ПКМ - ЭКГ ПКМ – тромболизис (ПКМ-игла) От поступления до Этап госпитализации или лечения ПКМ - ЭКГ ПКМ – тромболизис (ПКМ-игла) От поступления до ЧКВ (больница с ангиографией) ПКМ-ЧКВ Тромболизис - ЧКВ Цель <10 мин <30 мин <60 мин <90 мин 3 -24 часа ПКМ - первый контакт с медперсоналом

Предикторы отказа от применения ТЛТ Реже ЛБЛНПГ Нет ИБС Возраст >75 ХСН Повторный ИМ Предикторы отказа от применения ТЛТ Реже ЛБЛНПГ Нет ИБС Возраст >75 ХСН Повторный ИМ Инсульт в анамнезе Killip 3 Killip 2 Диабет Женский пол ЧКИП/КШ в анамнезе Передний ИМ Курение в наст время ЭКГ в 12 отведениях Время <3 ч Относительный риск Adapted from Barron HV, et al. Circulation. 1998; 97: 1150 -1156. Чаще

Фактор риска Число баллов Возраст ≥ 75 лет 1 Масса тела ≤ 65 кг Фактор риска Число баллов Возраст ≥ 75 лет 1 Масса тела ≤ 65 кг у мужчин и ≤ 80 кг у женщин 1 Систолическое АД >160 мм рт. ст. 1 Систолическое АД >170 мм рт. ст. 1 Женский пол 1 Негроидная раса 1 Инсульт в анамнезе 1 Алтеплаза, а не стрептокиназа 1 Избыточная антикоагуляция 1 Сумма баллов Риск внутричерепных кровотечений после тромболитической терапии, % 0– 1 0, 69 2 1, 02 3 1, 63 4 2, 49 ≥ 5 4, 16 Brass L. M. et al 2000

Острый коронарный синдром и ФП: антитромботическая терапия (ESC, 2010) Целесообразность тройной антитромбоцитарной терапии, если Острый коронарный синдром и ФП: антитромботическая терапия (ESC, 2010) Целесообразность тройной антитромбоцитарной терапии, если не проводилось коронарное стентирование, недостаточно изучена Не менее 12 месяцев: Сочетание варфарина (МНО 2, 0 -2, 5) и АСК (75 -100 мг/сут) или l Монотерапия варфарином (МНО 2, 5 -3, 5) l

Антитромботическая терапия при экстренном ЧКВ у больных с ФП (ESC, 2010) Избегать стентов, выделяющих Антитромботическая терапия при экстренном ЧКВ у больных с ФП (ESC, 2010) Избегать стентов, выделяющих лекарства Проводить тройную антитромботическую терапию в течение короткого срока после стентирования При экстренном ЧКВ у больных с высоким риском ТЭО нежелательно прерывать терапию ОАК на время процедуры + предпочтителен радиальный доступ

ОКС у больных с МА: экстренное ЧКВ Риск кровотечений Стент Низкий и средний (HAS- ОКС у больных с МА: экстренное ЧКВ Риск кровотечений Стент Низкий и средний (HAS- Голометаллический BLED 0 -2) или выделяющий лекарства Схема антикоагуляции Тройная терапия в течение 6 месяцев: ОАК (МНО 2, 0 -2, 5) АСК ≤ 100 мг/сут Клопидогрел 75 мг/сут Двойная терапия до 12 месяцев: ОАК (МНО 2, 0 -2, 5) Клопидогрел 75 мг/сут (или АСК ≤ 100 мг/сут) Монотерапия пожизненно: ОАК (МНО 2, 0 -3, 0) Высокий (HAS-BLED ≥ 3) Голометаллический Тройная терапия в течение 4 недель: ОАК (МНО 2, 0 -2, 5) АСК ≤ 100 мг/сут Клопидогрел 75 мг/сут Двойная терапия до 12 месяцев: ОАК (МНО 2, 0 -2, 5) Клопидогрел 75 мг/сут (или АСК ≤ 100 мг/сут) Монотерапия пожизненно: ОАК (МНО 2, 0 -3, 0) ESC-2010, ВНОК-2011

Цель: предотвращение ретромбоза Цель: предотвращение ретромбоза

Ацетилсалициловая кислота Нагрузочная доза - 250 мг – разжевать таблетку, не покрытую кишечно-растворимой оболочкой Ацетилсалициловая кислота Нагрузочная доза - 250 мг – разжевать таблетку, не покрытую кишечно-растворимой оболочкой Поддерживающая доза – 75 -160 мг

Показания к клопидогрелу ИМ с ST: клопидогрел назначается по 75 мг/сут, с нагрузочной дозы Показания к клопидогрелу ИМ с ST: клопидогрел назначается по 75 мг/сут, с нагрузочной дозы [300 мг], в сочетании с аспирином при проведении тромболитической терапии и без нее Если плланируется первичная ЧКА используется доза 600 мг (поддерживающая -150 мг) У больных старше 75 лет клопидогрел используется без нагрузочной дозы. Лечение должно быть начато как можно раньше после появления симптомов и продолжаться по крайней мере 4 недели, а в случае проведения ЧКА – до года.

 Можно давать не ранее, чем через 24 часа после тромболизиса Перед плановой операцией Можно давать не ранее, чем через 24 часа после тромболизиса Перед плановой операцией отменить за 7 дней На фоне приема тикагрелора возможно увеличение концентрации дигоксина и циклоспорина Совместный прием с ингибиторами CYP 3 A 4 приводит к увеличению концентрации тикагрелора

 Только при проведении первичной ЧКВ Если не принимался клопидогрел Если в анамнезе не Только при проведении первичной ЧКВ Если не принимался клопидогрел Если в анамнезе не было инсульта Если больной моложе 75 лет

Минимизация риска кровотечения Минимизация риска кровотечения

Шкала оценки риска кровотечений CRUSADE Исходный гематокрит % заболевания сосудов < 31 9 Нет Шкала оценки риска кровотечений CRUSADE Исходный гематокрит % заболевания сосудов < 31 9 Нет 0 31 - 33, 9 7 да 6 34 - 36, 9 3 Сахарный диабет 37 - 39, 9 2 Нет ≤ 40 0 Да 0 6 Сист АД СКФ ЧСС ≤ 70 0 71 – 80 1 81 - 90 3 91 - 100 6 101 - 110 8 111 - 120 10 ≥ 121 11 ≤ 15 39 ≤ 90 10 > 15 – 30 35 91 – 100 8 Мужской 0 > 30 - 60 28 101 – 120 5 женский 8 > 60 – 90 17 121 – 180 1 > 90 - 120 7 181 – 200 3 Нет 0 > 120 0 > 201 5 да 7 Пол ХСН

Частота кровотечений при разных уровнях риска Оценка риска N Диапазон Кровотечения Очень низкий 19, Частота кровотечений при разных уровнях риска Оценка риска N Диапазон Кровотечения Очень низкий 19, 486 1 - 20 3. 1% Низкий 12, 545 21 – 30 5. 5% Средний 11, 530 31 – 40 8. 6% Высокий 10, 961 41 – 50 11. 9% Очень высокий 15, 210 51 - 91 19. 5%

Вероятность кровотечения в соответствие со шкалой риска CRUSADE Баллы в соответствие со шкалой Вероятность кровотечения в соответствие со шкалой риска CRUSADE Баллы в соответствие со шкалой

Возможные особенности ведения больных ОКС с повышенным риском кровотечения Выбор более безопасного подхода к Возможные особенности ведения больных ОКС с повышенным риском кровотечения Выбор более безопасного подхода к реперфузионной терапии • Стрептокиназа без антикоагулянтов или тенектеплаза ? • Предпочтение первичному ЧКВ (особенно при высоком риске инсульта) • Лучевой доступ при ЧКВ

Возможные особенности ведения больных ОКС с повышенным риском кровотечения Выбор более управляемого и/или безопасного Возможные особенности ведения больных ОКС с повышенным риском кровотечения Выбор более управляемого и/или безопасного режима антикоагуляции Внутривенная инфузия нефракционированного гепарина (особенно при нарушенной функции почек) Уменьшение дозы антикоагулянтов, выводящихся почками, при сниженном клиренсе креатинина/СГФ Ограничение длительности применения антикоагулянтов

Возможные особенности ведения больных ОКС с повышенным риском кровотечения Особенности применения антиагрегантов Использование минимальных Возможные особенности ведения больных ОКС с повышенным риском кровотечения Особенности применения антиагрегантов Использование минимальных эффективных доз аспирина Защита желудка у больных с кровотечением анамнезе Ограничение сроков применения антиагрегантов

Протокол исследования PRODIGY Intent-to-stent 1: 1: 1: 1 Balancing Randomization Xience V® Taxus® BMS Протокол исследования PRODIGY Intent-to-stent 1: 1: 1: 1 Balancing Randomization Xience V® Taxus® BMS Endeavor® 30 -Days 1: 1 1° Endpoint Randomization Короткая ДАТТ Аспирин Клопидогрел 6 mos Продленная ДАТТ Аспирин Клопидогрел 6 mos 12 mos 18 mos 24 mos 6 Мес* *: <6 months clopidogrel was allowed in BMS pts with stable CAD at the time of PCI 24 Мес

Первичная конечная точка: общая смертность + ИМ 24 mo ДАТТ 6 mo ДАТТ 10. Первичная конечная точка: общая смертность + ИМ 24 mo ДАТТ 6 mo ДАТТ 10. 1 10. 0 % P=0. 91 Hazard Ratio: 0. 98 (0. 74 -1. 29)

Кровотечения Type II, III or V BARC bleeding 24 mo DAPT 6 mo DAPT Кровотечения Type II, III or V BARC bleeding 24 mo DAPT 6 mo DAPT P=0. 00018 % 7. 4 3. 5 Hazard Ratio: 0. 46 (0. 1 -0. 69) No. at Risk 24 -Month Clopidogrel 6 -Month Clopidogrel 987 983 925 919 884 881

Исследование RESET (Стент с Зотаролимусом) 3 мес против стандартного лечения 8 Стандартная терапия E-ZES Исследование RESET (Стент с Зотаролимусом) 3 мес против стандартного лечения 8 Стандартная терапия E-ZES + 3 -мес ДАТ СС смерть+ ИМ+ тром. стента+ 6 кровотечение Difference = 0. 0% 95% CI, -2. 5 to 2. 5; p = 0. 84 4. 7% 4 2 0 No. at Risk 0 6 12 E-ZES +3 -month DAPT 1059 1049 1037 1027 945 Standard therapy 1058 1046 1032 1024 920 мес

При небольших кровотечениях постараться не отменять антитромботическое лечение При небольших кровотечениях постараться не отменять антитромботическое лечение

Бета-адреноблоктаоры при ИМп. ST Лечение таблетированными препаратами Карведилол Начальная доза внутрь 12, 5 мг Бета-адреноблоктаоры при ИМп. ST Лечение таблетированными препаратами Карведилол Начальная доза внутрь 12, 5 мг за 2 приема, при хорошей переносимости доза может быть увеличена вдвое Метопролол Поддерживающая доза 100 мг за 2 -4 раза приема внутрь, при хорошей переносимости может быть увеличена вдвое Пропранолол Поддерживающая доза 40 -160 мг/сут за 4 приема, при хорошей переносимости может быть увеличена Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК

Верапамил – альтернатива бетаадреноблокаторам при абсолютных противопоказаниях к последним Верапамил – альтернатива бетаадреноблокаторам при абсолютных противопоказаниях к последним

Выживаемость больных после ИМ в связи с использованием статинов Daskalopoulou S S et al. Выживаемость больных после ИМ в связи с использованием статинов Daskalopoulou S S et al. Eur Heart J 2008; 29: 2083 -2091

Два целевых уровня при лечении статинами (2009): Достижение уровня ЛНП менее 1, 8 ммоль/л Два целевых уровня при лечении статинами (2009): Достижение уровня ЛНП менее 1, 8 ммоль/л Достижение уровня вч СРБ менее 2 мг/л

% Систолическое АД (130 -140 мм. рт. ст) % Диастолическое АД (80 -90 мм. % Систолическое АД (130 -140 мм. рт. ст) % Диастолическое АД (80 -90 мм. рт. ст) Circulation. 2010; 0: CIRCULATIONAHA. 109. 905687

НПВС (кроме аспирина) как неселективные, так и ингибиторы COX-2 на время стационарного лечения должны НПВС (кроме аспирина) как неселективные, так и ингибиторы COX-2 на время стационарного лечения должны быть отменены изза увеличения риска смерти повторного инфаркта, гипертензии, сердечной недостаточности и разрыва миокарда

Эффективность применения каптоприла при остром инфаркте миокарда ISIS-4 (International Study of Infarct Survival 4) Эффективность применения каптоприла при остром инфаркте миокарда ISIS-4 (International Study of Infarct Survival 4) Рандомизированное 2 х 2 факториальное исследование Влияние на смертность трех режимов терапии при остром инфаркте миокарда 58 050 пациентов, первые 24 ч. после ИМ 1 086 госпиталей в 31 стране 1 группа 3 группа Каптоприл 2 группа Изосорбит мононитрат Магнезии Сульфат в/в Плацебо

Эффективность применения каптоприла при остром инфаркте миокарда Сниженин ОР на 7%, (7, 19 и Эффективность применения каптоприла при остром инфаркте миокарда Сниженин ОР на 7%, (7, 19 и 7, 69% соотв. ; p=0, 02). Максимальный эффект каптоприла при высоком риском неблагоприятных исходов: • ранее перенесенный ИМ, • подъем сегмента ST • дисфункция левого желудочка В сравнении с капторпилом применении изосорбида мононитрата и сульфата магнезии значительного снижения риска смерти отмечено не было. ISIS-4 Lancet 1995; 345: 669— 685.

2231 больных с ОИМ и дисфункцией ЛЖ (ФВ < 40%) 3 -16 дни ОИМ 2231 больных с ОИМ и дисфункцией ЛЖ (ФВ < 40%) 3 -16 дни ОИМ КАПТОПРИЛ 50 мг х 3 раза в день 1115 Б-Х SAVE ПЛАЦЕБО эквив. дозы х3 раза в день 1116 Б-Х Контроль до 5 лет (в среднем 3, 7 лет) Основные конечные точки: Смертность (общая, С-С, от ХСН), повторные ОИМ, госпитализации M. Pfeffer et al. , 1991

SAVE Применение каптоприла после ОИМ позволяет достоверно снизить риски: • Общей смертности - 19% SAVE Применение каптоприла после ОИМ позволяет достоверно снизить риски: • Общей смертности - 19% • С - С смертности - 21% • Повторных ОИМ - 25% • Госпитализаций - 22% • Обострений ХСН - 37% M. Pfeffer et al. , 1991

ИАПФ при инфаркте миокарда Возможности снижения смертности и частоты осложнений С первых суток на ИАПФ при инфаркте миокарда Возможности снижения смертности и частоты осложнений С первых суток на 4 -6 нед С 3 -16 -х суток длительно при существенной сократительной дисфункцией ЛЖ: • преходящая или сохраняющаяся СН • ФВ ≤ 40% У больных умеренного и высокого риска при отсутствии СН и известной ФВ <40% • Каптоприл 50 мг 2 р/сут • Лизиноприл 10 мг 1 р/сут • Зофеноприл 30 мг 2 р/сут • Каптоприл 50 мг 3 р/сут • Рамиприл 5 мг 2 р/сут • Трандолаприл 4 мг 1 р/сут • Эналаприл 10 мг 2 р/сут • Рамиприл 10 мг 1 р/сут • Периндоприл 8 мг 1 р/сут Целевая доза

Антагонисты альдостерона показаны больным не имеющим значимой почечной недостаточности или гиперкалиемии, уже получающим терапевтические Антагонисты альдостерона показаны больным не имеющим значимой почечной недостаточности или гиперкалиемии, уже получающим терапевтические дозы и. АПФ, с ФВ 40%, а также диабетом или сердечной недостаточностью.

 Больные, перенесшие ОКС должны быть вакцинированы: l от гриппа lот пневмококковой инфекции Больные, перенесшие ОКС должны быть вакцинированы: l от гриппа lот пневмококковой инфекции

Лечение больного после обострения ИБС должно включать: Коррекцию АД Контроль веса Физическую активность Антиникотиновые Лечение больного после обострения ИБС должно включать: Коррекцию АД Контроль веса Физическую активность Антиникотиновые мероприятия