Школа по неотложной кардиологии Диагностика и лечение острого

Школа по неотложной кардиологии Диагностика и лечение острого коронарного синдрома Д. А. Затейщиков 2013 г

Морфологические типы осложненных бляшек при ОКС разрыв эрозия (40% тромбозов) узловая кальцификация J Am Coll Cardiol. 2006; 47(8 s 1): C 13 -C 18.

Осложненная бляшка = ОКС? Развитие симптомов ОКС при осложнении атеросклеротической бляшки – исключение! У 30% погибших от несердечных причин находят осложненные бляшки При ВСУЗИ больных ОКС как правило находят и другие бессимптомные осложненные бляшки

Развитие ОКС – исключительное событие : концепция «идеального шторма» Arbab-Zadeh A et al. Circulation 2012; 125: 1147 -1156

Острый коронарный синдром: проблемы патогенеза Что инициирует разрыв атеросклеротической бляшки? Можно ли предсказать место расположения осложненной бляшки, которая приведет к развитию ОКС?

Кровоизлияние в атеросклеротическую бляшку Michel J et al. Eur Heart J 2011; 32: 1977 -1985

Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST

Электрокардиограмма

Европейские рекомендации 2011 г ЭКГ должна быть зарегистрирована и интерпретирована в течение 10 минут после первого контакта с медперсоналом Повторить при повторении эпизода или через 6 -9 и 24 часа

ОКС – клинический диагноз! ЭКГ при нестабильной стенокардии (по данным TIMI III) 1500 больных с нестабильной стенокардией 14, 3% - смещение сегмента ST не менее, чем на 1 мм (1, 6% - элевация, 12, 6% - депрессия) 9% - полная блокада ЛНПГ 21, 9% - изменения зубца Т 54, 9% - нет изменений на ЭКГ покоя

ЭКГ при поступлении и отдаленный прогноз ОКС (анализ исследований FRISC II, ICTUS, и RITA-3) Инфаркт С-С смерть Damman 2012

ОКС БПST: реваскуляризация Для выборы адекватной тактики – оценка риска по индексу GRACE http: //www. outcomes-umassmed. org/grace 30 стран 247 больниц 102, 341 случаев

Шкала GRACE Факторы Баллы Класс по Killip I II IV 0 20 30 50 Систолическое АД <90 90 -99 100 -110 120 -139 140 -159 160 -199 >200 58 53 43 34 24 10 0 <50 50 -69 70 -89 90 -109 110 -149 150 -199 > 200 0 3 9 15 24 38 46 ЧСС Факторы Баллы Возраст Креатинин (мг/дл) <30 30 -39 30 -49 50 -59 60 -69 70 -79 80 -89 > 90 0 -0, 39 0, 40 -0, 79 0, 80 -01, 19 1, 20 -1, 59 1, 60 -1, 99 2, 00 -3, 99 >4, 0 0 8 25 41 58 75 91 100 1 4 7 10 13 21 28 Остановка сердца 39 Отклонение ST от изолинии 28 Повышенные биомаркеры некроза 14

Оценка риска по шкале GRACE Категория риска Сумма балов Низкий Промежуточный Высокий < 108 109 -140 >140 Госпитальная летальность (%) <1 1 -3 >3

ОКС БПST: инвазивная и консервативная стратегия Риск, % Мета-анализ Fox, 2010 (FRISC 2, RITA-3, ICTUS) Высокий риск Промежуточный риск Низкий риск годы

ОКС БПST: когда проводить ЧКВ? Срочное (до 24 часа) и отсроченное (до 72 часов) ЧКВ – результаты проспективного наблюдения (смерть, ИМ, НМК) 0, 1 GRACE 0 -140 0, 65 (0, 48 -0, 88) 10 1, 14 (0, 82 -1, 58) GRACE >140 1 ЧКВ 24 ч лучше Р=0, 0097 ЧКВ 72 ч лучше отсроченное ЧКВ срочное ЧКВ Mehta SR, Granger CB, Boden WE et al. Early versus delayed invasive intervention in acute coronary syndromes. N Engl J Med 2009; 360: 2165– 2175

Неотложная инвазивная стратегия (< 2 часов): Рефрактерная стенокардия с признаками сердечной недостаточности Аритмии Нестабильная гемодинамика

Ранняя инвазивная стратерия (< 24 часов): GRACE 140 или более 1 фактора высокого тромботического риска Сохраняющаяся или рецидивирующая ишемия Изменения на ЭКГ покоя: депрессии ST >0, 1 м. В, преходящие подъемы ST Глубокие депрессии ST в грудных отведениях (V 2 V 4)

Отсроченная инвазивная стратегия (< 72 часов): GRACE 140 но один фактор высокого тромботического риска, но рецидивирует ишемия или присутствует ишемия по данным нагрузочной пробы

Исходы у больных «низкого риска» В ближайшие 6 месяцев l l 16. 6% повторное поступление 8. 7% реваскуляризация 2. 2% смерть 0. 2% инфаркт миокарда Низкий риск не значит «отсутствие риска» !

заболевания сосудов Нет ЧСС 0 да 6 ≤ 70 71 – 80 1 81 - 90 3 Нет 0 91 - 100 6 Да 6 101 - 110 Исходный гематокрит % 0 8 111 - 120 10 ≤ 90 10 ≥ 121 11 91 – 100 8 101 – 120 5 Пол Сахарный диабет Сист АД < 31 9 31 - 33, 9 7 Мужской 0 121 – 180 1 34 - 36, 9 3 женский 8 181 – 200 3 37 - 39, 9 2 > 201 5 ≤ 40 0 ХСН ≤ 15 35 > 30 - 60 28 > 60 – 90 17 > 90 - 120 7 > 120 0 7 39 > 15 – 30 0 да СКФ Нет Шкала оценки риска кровотечений CRUSADE (ОКС без подъема ST)

90273 больных, 251 больница 72313 больных (80%) когорта для расчета 17960 (20%) в больные для валидации l ОКС без п. ST - 60% l ОКС с п. ST - 40% R. Mathews et al. , Am J Cardiol 2011; 107: 1136– 1143

ЧСС Креатинин <40 41 -60 <0, 8 Возраст 0, 8 -1, 59 Сист. АД 1 3 71 -80 Исх. Hb 2 61 -70 0 0 5 <40 0 <90 4 1, 6 -1, 99 2 <5 17 Вес 41 -50 1 91 -100 3 2, 0 -2, 99 4 5 -7, 9 15 <50 5 81 -100 6 51 -60 2 101 -120 2 3, 0 -3, 99 6 8 -9, 9 13 51 -70 4 101 -110 8 61 -70 3 121 -140 1 4, 0 -4, 99 8 10 -10, 9 12 71 -100 3 111 -120 9 71 -80 4 141 -170 0 5, 0 -5, 99 10 11 -13, 9 9 101 -120 2 121 -130 11 81 -90 5 171 -200 1 6 121 -140 1 131 -150 12 6 >201 2 11 14 -15, 9 >91 >6 и на диализе >16 2 >141 0 >151 14 Шкала риска кровотечений ACTION СН нет есть шок Варфарин Пол 0 3 15 жен муж 4 0 ЭКГ нет 0 Нет ST-изм да 2 ST депр ST-элев 0 3 15 Периферический атеросклероз нет 0 да 3 Диабет нет 0 да 3

Частота кровотечений при разных уровнях риска (CRUSADE и ACTION) Диапазон GRUSADE ACTION 1 - 20 21 – 30 31 – 40 41 – 50 Более 50 3. 1% 5. 5% 8. 6% 11. 9% 19. 5% 4% 7, 5% 16% 27% 35% R. Mathews et al. , Am J Cardiol 2011; 107: 1136– 1143

Современные подходы к ингибированию активности тромбоцитов Рисунок с использованием Patrono C et al. Eur Heart J 2011; 32: 2922 -2932

Тромбопол Биоэквивалентоность

Нагрузочная доза - 160 -325 мг – разжевать таблетку, не покрытую кишечно-растворимой оболочкой Поддерживающая доза – 75 -100 мг

Европейские рекомендации 2011 г. Тикагрелор (180 мг нагрузочная доза, 90 мг два раза в день) – всем больным с средним и высоким риском Клопидогрел – назначается в том случае, если тикагрелор недоступен

Противопоказания к тикагрелору: Умеренная или тяжелая печеночная недостаточность Внутричерепное кровоизлияние в анамнезе Активное патологическое кровотечение

Умеренная или тяжелая печеночная недостаточность Внутричерепное кровоизлияние в анамнезе Активное патологическое кровотечение

Только при проведении первичной ЧКВ Если не принимался клопидогрел Если в анамнезе не было инсульта Если больной моложе 75 лет

Возрастает частота кровотечений Не изменяется частота инфарктов, инсультов и экстренных ревасуляризаций G. Montalescot, et al DOI: 10. 1056/NEJMoa 1308075

До вмешательства l Клопидогрел или l Тикагрелор или l В/в ингибитор рецепторов IIb/IIIa Во время вмешательства l Клопидогрел или l Прасугрел или l Тикагрелор или l В/в ингибитор рецепторов IIb/IIIa

l. Клопидогрел или l. Тикагрелор

Европейские рекомендации 2011 г Ингибиторы протонного насосы (предпочтительно НЕ омепразол) рекомендованы больным, имеющим анамнез ЖКК или язвы, l Имеющим факторы риска ЖКК l Инфицирование возраст≥ 65 H. pylori, лет, Сопутствующий прием антикоагулянтов или стероидов

Ключевой класс лекарств - бета-адреноблокаторы: Метопролол Пропранолол Атенолол Эсмолол ПОКАЗАНИЯ: все больные нестабильной стенокардией ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: • интервал PQ> 0. 24 сек • ЧСС менее 60 в мин • систолическое давление менее 90 мм. Hg • левожелудочковая недостаточность • выраженные обструктивные заболевания дыхательных путей

АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ ПОКАЗАНИЯ: • Отсутствие эффекта адекватно назначенных адреноблокаторов и нитратов • Гипертензия (систолическое АД >150 мм. Hg) на фоне основной терапии • Непереносимость нитратов и/или -блокаторов • Вариантная стенокардия ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: • Отек легких • Признаки дисфункции левого желудочка

Инфаркт или коронарная смерть PROVE-IT: связь исходов с уровнем ЛНП и СРБ 0. 10 LDL-C >70 mg/d. L, CRP > 2 mg/L 0. 08 LDL-C <70 mg/d. L, CRP > 2 mg/L 0. 06 LDL-C > 70 mg/d. L, CRP <2 mg/L 0. 04 LDL-C <70 mg/d. L, CRP <2 mg/L 0. 02 0. 00 0. 5 1. 0 1. 5 2. 0 2. 5 Наблюдение (годы) Ridker PM et al. N Engl J Med. 2005; 352: 20 -28.

острый коронарный синдром со стойкими ST на ЭКГ

Термин «ОИМ» относится к некрозам миокарда вследствие ишемии

Увеличение более 99 персентиля референсного значения и/или последующее снижение концентрации сердечного тропонина или КФК-МВ, сопровождающееся одним из следующих признаков • Характерные жалобы, обусловленные ишемией • Появление патологического Q-зубца на ЭКГ • Изменения ЭКГ, связанные с ишемией (элевация/депрессия STсегмента) • Появление зоны гипо-акинеза • Внутрикоронарный тромбоз при ангиографии или аутопсии Эксперты Европейского и Американского кардиологических обществ 2012 г

Внезапная необъяснимая сердечная смерть, с симптомами ишемии миокарда, сопровождающаяся соответствующими изменениями ЭКГ до взятия крови на биомаркеры или до их повышения

Увеличение сердечного тропонина более чем в 5 раза выше 99 персентиля после проведения ЧКВ Необходимо наличие дополнительно Симптомов ишемии l Ангиографических признаков ишемии l Ангиографических находок подтверждающих осложнение процедуры l Появления зоны гипо-акинеза l

Соответствие места стента и места тромбоза при ангиографии или аутопсии и увеличение более 99 персентиля референсного значения и/или последующее снижение концентрации сердечного тропонина

Увеличение сердечного тропонина более чем в 10 раз выше 99 персентиля после проведения АКШ Дополнительно необходимо Новый зубец Q или БЛНПГ l Новая окклюзия КА l Появление зоны гипо-акинеза l

Появление нового зубца Q на ЭКГ (с симптомами инфаркта или без них) Данные методик визуализации миокарда, свидетельствующие о региональной «потере» сокращающегося миокарда при отсутствии «неишемических» причин для этого Данные аутопсии

Регистрируется повышенный уровень тропонина, свидетельствующий о повреждении кардиомиоцитов, но нет резкого повышения или снижения уровня n n ХСН Стресс-индуцированная КМП ТЭЛА и ЛГ ХПН n n n Инсульт Инфильтративные болезни (амилоидоз, саркоидоз) Статическая нагрузка

Алгоритм использования тропонина Thygesen K et al. Eur Heart J 2012; 33: 2252 -2257

Шкала TIMI - риск смерти (30 дней) Фактор риска Возраст 75 и более Возраст 65 -74 САД<100 ЧСС>100 Класс по Killip II-IV Элевация ST передней локализации или блокада ЛНПГ СД, АГ, стенокардия в анамнезе Вес <67 Время начала лечения >4 часов Число баллов 3 2 2 1 1 Сумма баллов 0 1 2 3 4 5 6 7 8 >8 Риск 0, 8% 1, 6% 2, 2% 4, 4% 7, 3% 12, 4% 16, 1% 23, 4% 26, 8% 35, 9%

Цель: восстановление кровотока

(Спонтанный тромболизис) Тромболитическая терапия Ангиопластика АКШ

ISIS 2 Тромболизис при ИМ – польза сохраняется и через 10 лет! Baigent C et al. BMJ 1998; 316: 1337

ОКС ПST: тактика реперфузионной терапии (первые 12 часов), ESC 2010 Симптомы ОИМ • • • СМП Врачкардиолог Постановка диагноза ИМ ПST Лечение Поступление самотеком Госпитализация в леч. учереждение, где не проводится первичное ЧКВ Транспортировка в леч. учреждение, где проводится первичное ЧКВ Первичное ЧКВ КАГ (3 -24 часа), отсроченное ЧКВ (<60 часов) по показаниям Да ЧКВ спасения Можно ли выполнить ЧКВ в течении 2 часов? Нет Тромболизис успешен? Да перевод в учереждение с ангиографией Тромболизис

Снижение смертности, % Цели реперфузионного лечения в разные сроки ИМ с ST Период, критически зависящий от времени Цель – спасти миокард 100 80 Период, не зависящий от времени Цель – устранить окклюзию артерии 60 40 20 0 0 4 8 12 16 20 24 Время от начала симптомов до реперфузии, час JAMA 2005; 293: 979 -86

В первые 2 часа болезни – тромболизис если ЧКВ нельзя выполнить в течение 90 мин от первого контакта с персоналом В первые 12 часов ИМ - тромболизис, если ЧКВ нельзя выполнить в течение 120 мин от первого контакта с персоналом

Этап госпитализации или лечения ПКМ - ЭКГ ПКМ – тромболизис (ПКМ-игла) От поступления до ЧКВ (больница с ангиографией) ПКМ-ЧКВ Тромболизис - ЧКВ Цель <10 мин <30 мин <60 мин <90 мин 3 -24 часа ПКМ - первый контакт с медперсоналом

Предикторы отказа от применения ТЛТ Реже ЛБЛНПГ Нет ИБС Возраст >75 ХСН Повторный ИМ Инсульт в анамнезе Killip 3 Killip 2 Диабет Женский пол ЧКИП/КШ в анамнезе Передний ИМ Курение в наст время ЭКГ в 12 отведениях Время <3 ч Относительный риск Adapted from Barron HV, et al. Circulation. 1998; 97: 1150 -1156. Чаще

Фактор риска Число баллов Возраст ≥ 75 лет 1 Масса тела ≤ 65 кг у мужчин и ≤ 80 кг у женщин 1 Систолическое АД >160 мм рт. ст. 1 Систолическое АД >170 мм рт. ст. 1 Женский пол 1 Негроидная раса 1 Инсульт в анамнезе 1 Алтеплаза, а не стрептокиназа 1 Избыточная антикоагуляция 1 Сумма баллов Риск внутричерепных кровотечений после тромболитической терапии, % 0– 1 0, 69 2 1, 02 3 1, 63 4 2, 49 ≥ 5 4, 16 Brass L. M. et al 2000

Острый коронарный синдром и ФП: антитромботическая терапия (ESC, 2010) Целесообразность тройной антитромбоцитарной терапии, если не проводилось коронарное стентирование, недостаточно изучена Не менее 12 месяцев: Сочетание варфарина (МНО 2, 0 -2, 5) и АСК (75 -100 мг/сут) или l Монотерапия варфарином (МНО 2, 5 -3, 5) l

Антитромботическая терапия при экстренном ЧКВ у больных с ФП (ESC, 2010) Избегать стентов, выделяющих лекарства Проводить тройную антитромботическую терапию в течение короткого срока после стентирования При экстренном ЧКВ у больных с высоким риском ТЭО нежелательно прерывать терапию ОАК на время процедуры + предпочтителен радиальный доступ

ОКС у больных с МА: экстренное ЧКВ Риск кровотечений Стент Низкий и средний (HAS- Голометаллический BLED 0 -2) или выделяющий лекарства Схема антикоагуляции Тройная терапия в течение 6 месяцев: ОАК (МНО 2, 0 -2, 5) АСК ≤ 100 мг/сут Клопидогрел 75 мг/сут Двойная терапия до 12 месяцев: ОАК (МНО 2, 0 -2, 5) Клопидогрел 75 мг/сут (или АСК ≤ 100 мг/сут) Монотерапия пожизненно: ОАК (МНО 2, 0 -3, 0) Высокий (HAS-BLED ≥ 3) Голометаллический Тройная терапия в течение 4 недель: ОАК (МНО 2, 0 -2, 5) АСК ≤ 100 мг/сут Клопидогрел 75 мг/сут Двойная терапия до 12 месяцев: ОАК (МНО 2, 0 -2, 5) Клопидогрел 75 мг/сут (или АСК ≤ 100 мг/сут) Монотерапия пожизненно: ОАК (МНО 2, 0 -3, 0) ESC-2010, ВНОК-2011

Цель: предотвращение ретромбоза

Ацетилсалициловая кислота Нагрузочная доза - 250 мг – разжевать таблетку, не покрытую кишечно-растворимой оболочкой Поддерживающая доза – 75 -160 мг

Показания к клопидогрелу ИМ с ST: клопидогрел назначается по 75 мг/сут, с нагрузочной дозы [300 мг], в сочетании с аспирином при проведении тромболитической терапии и без нее Если плланируется первичная ЧКА используется доза 600 мг (поддерживающая -150 мг) У больных старше 75 лет клопидогрел используется без нагрузочной дозы. Лечение должно быть начато как можно раньше после появления симптомов и продолжаться по крайней мере 4 недели, а в случае проведения ЧКА – до года.

Можно давать не ранее, чем через 24 часа после тромболизиса Перед плановой операцией отменить за 7 дней На фоне приема тикагрелора возможно увеличение концентрации дигоксина и циклоспорина Совместный прием с ингибиторами CYP 3 A 4 приводит к увеличению концентрации тикагрелора

Только при проведении первичной ЧКВ Если не принимался клопидогрел Если в анамнезе не было инсульта Если больной моложе 75 лет

Минимизация риска кровотечения

Шкала оценки риска кровотечений CRUSADE Исходный гематокрит % заболевания сосудов < 31 9 Нет 0 31 - 33, 9 7 да 6 34 - 36, 9 3 Сахарный диабет 37 - 39, 9 2 Нет ≤ 40 0 Да 0 6 Сист АД СКФ ЧСС ≤ 70 0 71 – 80 1 81 - 90 3 91 - 100 6 101 - 110 8 111 - 120 10 ≥ 121 11 ≤ 15 39 ≤ 90 10 > 15 – 30 35 91 – 100 8 Мужской 0 > 30 - 60 28 101 – 120 5 женский 8 > 60 – 90 17 121 – 180 1 > 90 - 120 7 181 – 200 3 Нет 0 > 120 0 > 201 5 да 7 Пол ХСН

Частота кровотечений при разных уровнях риска Оценка риска N Диапазон Кровотечения Очень низкий 19, 486 1 - 20 3. 1% Низкий 12, 545 21 – 30 5. 5% Средний 11, 530 31 – 40 8. 6% Высокий 10, 961 41 – 50 11. 9% Очень высокий 15, 210 51 - 91 19. 5%

Вероятность кровотечения в соответствие со шкалой риска CRUSADE Баллы в соответствие со шкалой

Возможные особенности ведения больных ОКС с повышенным риском кровотечения Выбор более безопасного подхода к реперфузионной терапии • Стрептокиназа без антикоагулянтов или тенектеплаза ? • Предпочтение первичному ЧКВ (особенно при высоком риске инсульта) • Лучевой доступ при ЧКВ

Возможные особенности ведения больных ОКС с повышенным риском кровотечения Выбор более управляемого и/или безопасного режима антикоагуляции Внутривенная инфузия нефракционированного гепарина (особенно при нарушенной функции почек) Уменьшение дозы антикоагулянтов, выводящихся почками, при сниженном клиренсе креатинина/СГФ Ограничение длительности применения антикоагулянтов

Возможные особенности ведения больных ОКС с повышенным риском кровотечения Особенности применения антиагрегантов Использование минимальных эффективных доз аспирина Защита желудка у больных с кровотечением анамнезе Ограничение сроков применения антиагрегантов

Протокол исследования PRODIGY Intent-to-stent 1: 1: 1: 1 Balancing Randomization Xience V® Taxus® BMS Endeavor® 30 -Days 1: 1 1° Endpoint Randomization Короткая ДАТТ Аспирин Клопидогрел 6 mos Продленная ДАТТ Аспирин Клопидогрел 6 mos 12 mos 18 mos 24 mos 6 Мес* *: <6 months clopidogrel was allowed in BMS pts with stable CAD at the time of PCI 24 Мес

Первичная конечная точка: общая смертность + ИМ 24 mo ДАТТ 6 mo ДАТТ 10. 1 10. 0 % P=0. 91 Hazard Ratio: 0. 98 (0. 74 -1. 29)

Кровотечения Type II, III or V BARC bleeding 24 mo DAPT 6 mo DAPT P=0. 00018 % 7. 4 3. 5 Hazard Ratio: 0. 46 (0. 1 -0. 69) No. at Risk 24 -Month Clopidogrel 6 -Month Clopidogrel 987 983 925 919 884 881

Исследование RESET (Стент с Зотаролимусом) 3 мес против стандартного лечения 8 Стандартная терапия E-ZES + 3 -мес ДАТ СС смерть+ ИМ+ тром. стента+ 6 кровотечение Difference = 0. 0% 95% CI, -2. 5 to 2. 5; p = 0. 84 4. 7% 4 2 0 No. at Risk 0 6 12 E-ZES +3 -month DAPT 1059 1049 1037 1027 945 Standard therapy 1058 1046 1032 1024 920 мес

При небольших кровотечениях постараться не отменять антитромботическое лечение

Бета-адреноблоктаоры при ИМп. ST Лечение таблетированными препаратами Карведилол Начальная доза внутрь 12, 5 мг за 2 приема, при хорошей переносимости доза может быть увеличена вдвое Метопролол Поддерживающая доза 100 мг за 2 -4 раза приема внутрь, при хорошей переносимости может быть увеличена вдвое Пропранолол Поддерживающая доза 40 -160 мг/сут за 4 приема, при хорошей переносимости может быть увеличена Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК

Верапамил – альтернатива бетаадреноблокаторам при абсолютных противопоказаниях к последним

Выживаемость больных после ИМ в связи с использованием статинов Daskalopoulou S S et al. Eur Heart J 2008; 29: 2083 -2091

Два целевых уровня при лечении статинами (2009): Достижение уровня ЛНП менее 1, 8 ммоль/л Достижение уровня вч СРБ менее 2 мг/л

% Систолическое АД (130 -140 мм. рт. ст) % Диастолическое АД (80 -90 мм. рт. ст) Circulation. 2010; 0: CIRCULATIONAHA. 109. 905687

НПВС (кроме аспирина) как неселективные, так и ингибиторы COX-2 на время стационарного лечения должны быть отменены изза увеличения риска смерти повторного инфаркта, гипертензии, сердечной недостаточности и разрыва миокарда

Эффективность применения каптоприла при остром инфаркте миокарда ISIS-4 (International Study of Infarct Survival 4) Рандомизированное 2 х 2 факториальное исследование Влияние на смертность трех режимов терапии при остром инфаркте миокарда 58 050 пациентов, первые 24 ч. после ИМ 1 086 госпиталей в 31 стране 1 группа 3 группа Каптоприл 2 группа Изосорбит мононитрат Магнезии Сульфат в/в Плацебо

Эффективность применения каптоприла при остром инфаркте миокарда Сниженин ОР на 7%, (7, 19 и 7, 69% соотв. ; p=0, 02). Максимальный эффект каптоприла при высоком риском неблагоприятных исходов: • ранее перенесенный ИМ, • подъем сегмента ST • дисфункция левого желудочка В сравнении с капторпилом применении изосорбида мононитрата и сульфата магнезии значительного снижения риска смерти отмечено не было. ISIS-4 Lancet 1995; 345: 669— 685.

2231 больных с ОИМ и дисфункцией ЛЖ (ФВ < 40%) 3 -16 дни ОИМ КАПТОПРИЛ 50 мг х 3 раза в день 1115 Б-Х SAVE ПЛАЦЕБО эквив. дозы х3 раза в день 1116 Б-Х Контроль до 5 лет (в среднем 3, 7 лет) Основные конечные точки: Смертность (общая, С-С, от ХСН), повторные ОИМ, госпитализации M. Pfeffer et al. , 1991

SAVE Применение каптоприла после ОИМ позволяет достоверно снизить риски: • Общей смертности - 19% • С - С смертности - 21% • Повторных ОИМ - 25% • Госпитализаций - 22% • Обострений ХСН - 37% M. Pfeffer et al. , 1991

ИАПФ при инфаркте миокарда Возможности снижения смертности и частоты осложнений С первых суток на 4 -6 нед С 3 -16 -х суток длительно при существенной сократительной дисфункцией ЛЖ: • преходящая или сохраняющаяся СН • ФВ ≤ 40% У больных умеренного и высокого риска при отсутствии СН и известной ФВ <40% • Каптоприл 50 мг 2 р/сут • Лизиноприл 10 мг 1 р/сут • Зофеноприл 30 мг 2 р/сут • Каптоприл 50 мг 3 р/сут • Рамиприл 5 мг 2 р/сут • Трандолаприл 4 мг 1 р/сут • Эналаприл 10 мг 2 р/сут • Рамиприл 10 мг 1 р/сут • Периндоприл 8 мг 1 р/сут Целевая доза

Антагонисты альдостерона показаны больным не имеющим значимой почечной недостаточности или гиперкалиемии, уже получающим терапевтические дозы и. АПФ, с ФВ 40%, а также диабетом или сердечной недостаточностью.

Больные, перенесшие ОКС должны быть вакцинированы: l от гриппа lот пневмококковой инфекции

Лечение больного после обострения ИБС должно включать: Коррекцию АД Контроль веса Физическую активность Антиникотиновые мероприятия