Школа по неотложной кардиологии Д А Затейщиков ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ

Школа по неотложной кардиологии Д. А. Затейщиков ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ (НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ГИПЕРТОНИИ) 2013 г

ЧТО ТАКОЕ «ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ» ?

Гипертонический криз это состояние вызванное выраженным повышением АД, сопровождающееся появлением или усугублением клинических симптомов и требующее быстрого контролируемого снижения АД для предупреждения повреждения органов -мишеней JNC VI, 1997. JNC VII 2003

2013: • Критическая гипертензия (нypertensive emergencies) - увеличение систолического АД более 180 мм рт. ст или диастолического более 120 мм рт. ст. , сопровождающееся прогрессивным поражением органов мишеней. • Неосложненное повышение АД (нypertensive urgencies)

НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ ИСХОДЫ ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ КРИЗОВ 30 24% 23% 20 18% 16% 10 Инфаркт мозга Отек легких ОКС Энцефалопатия

Причины гипертонического криза Основная причина ГК – артериальная гипертония. Внезапное прекращение приема антигипертензивных препаратов Применение симпатомиметических средств. Эклампсия беременных. Острый гломерулонефрит. Феохромоцитома. Предоперационный период. Травма ЦНС. Тяжелые ожоги. Диффузные заболевания соединительной ткани.

Причины гипертонического криза Ситуационные ГК (стресс-индуцированные), чрезмерное умственное и физическое перенапряжение, сильный болевой раздражитель Ятрогенные ГК, спровоцированные неправильным применением лекарственных препаратов (передозировка, нерациональная комбинация, внезапная отмена или неадекватной скоростью применения в/в вводимых средств). Эндокринные заболевания (с-м Кушинга, гипертиреоз) Ренин-продуцирующие опухоли Неврологические заболевания, сопровождающиеся повышением тонуса автономной нервной системы Коартация аорты. Использование кокаина, экстази, ЛСД, амфетамина

Диагностика ГК основывается на следующих основных критериях: Относительно внезапное начало заболевания – от минут до нескольких часов. Индивидуально высокий подъем артериального давления – с учетом обычных (рабочих) цифр. Появление или усугубление субъективных и объективных признаков поражения органовмишеней, степень выраженности которых определяется тяжестью криза.

Кризы: скрининг острого поражения органов- мишеней ü Очаговые неврологические симптомы, проявления нарушения сознания (ступор, кома). ü Острые изменения со стороны глазного дна (отек, геморрагии, экссудация, симптомы закрытоугольной глаукомы),

Кризы: скрининг острого поражения органов- мишеней üСердечно-сосудистые синдромы (признаки отека легких, ХСН, набухание шейных вен, периферические отеки). ü Проверить симметричность АД и пульса на обеих руках. ü Провести пальпацию и аускультацию живота

Неосложненный гипертонический криз Неосложненный ГК (некритический, неотложный, urgency) - минимальные субъективные и объективные симптомы на фоне существенного повышения АД. Не сопровождаются острым развитием поражения органов-мишеней. Требует снижения АД в течение нескольких часов. Экстренной госпитализации не требует.

Осложненный гипертонический криз Осложненный ГК (критический, экстренный, жизнеугрожающий, emergency) сопровождается развитием острого клинически значимого и потенциально фатального повреждения органовмишеней, что требует экстренной госпитализации (обычно в блок интенсивной терапии) и немедленного снижения АД с применением парентеральных антигипертензивных средств.

Осложненные кризы Инсульт энцефалопа тия Расслоени е аорты Острая сердечная недостаточнос ть ОКС Острая почечная недостаточнос From D Sicca, MD

Лечение гипертонических кризов

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ Неосложненный ГК Осложненный ГК Низкий риск поражений органов Высокий риск поражений органов Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ПРИ НЕОСЛОЖНЕННОМ ГИПЕРТОНИЧЕСКОМ КРИЗЕ • Неясность диагноза и необходимость проведения специальных (чаще, инвазивных) исследований для уточнения природы АГ. • Трудность в подборе медикаментозной терапии на догоспитальном этапе (частые кризы, резистентная к проводимой терапии АГ). Национальные рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертензии, ВНОК

Требования к парентеральному препарату для лечения ГК: Короткое время наступления фармакодинамического эффекта при его удержании 3 -4 часа после прекращения введения Дозозависимый предсказуемый эффект Минимальное влияние на мозговой и почечный кровоток, сократимость миокарда Эффективен у большинства больных Отсутствие противопоказаний для использования у большинства больных Минимальный спектр побочных эффектов

Лекарственные препараты применяемые при гипертоническом кризе Вазодилятаторы Адреноблокаторы Нитропрусид Лабетолол Никардипин Эсмолол Нитроглицерин Фентоламин Эналаприлат Гидралазин Урапидил

Эналаприлат Активный метаболит эналаприла Вводится внутривенно струйно в течение 5 мин в дозе 0, 625 -1, 25 мг. Механизм действия: блокирует превращение ангиотензина I в мощный вазоконстриктор ангиотензин II и т. о. снижает периферическое сопротивление не возникает рефлекторной тахикардии При внутривенном введении эналаприлата начало эффекта через 5 -15 мин после введения, максимум действия через 30 мин, продолжительность действия - около 6 ч.

Эналаприлат Гипертонический криз Достоинства: Достаточно безопасен у большинства пациентов Дешев Плавно снижает АД, редко вызывает гипотензию Хорошо комбинируется с другими препаратами Не влияет на мозговой кровоток Недостатки: Неэффективен при рениннезависимой АГ Нет дозозависимого эффекта Противопоказан при почечной недостаточности и острой ишемии миокарда!!! Коронароспазм Не применим

В/в нифедипин Высокая эффективность при стенозах почечных артерий, коронароспазме, гипертоническом кризе во время оперативного вмешательства (анестезиологическое пособие) Вводится внутривенно капельно в дозе 0, 63 -1, 25 мг/час. Артериальный вазодилататор (в т. ч. коронарный) с дозозависимым эффектом Возможно интракоронарное введение препарата в низких дозах (отсутствие системного эффекта) Относительно короткий период полувыведения – отсутствие последействия после окончания процедуры Возможность управляемой гипотензии

Урапидил Периферический и центральный альфа-адреноблокатор Стимулирует серотониновые 5 -HT 1 A-рецепторов сосудодвигательного центра (предотвращает рефлекторное увеличение тонуса симпатической нервной системы). Основное показание – гипертонические кризы, управляемая гипотензия при хирургических операциях Противопоказан при беременности (за рубежом рекомендован для лечения эклампсии) Противопоказан- аортальный стеноз, открытый артериальный проток, период лактации

Урапидил 25 мг внутривенно в течение 5 мин Оценить эффект, при отсутствии через 2 мин– повторить Оценить эффект, при отсутствии через 2 мин– медленно ввести 50 мг Затем инфузия со ск 9 -30 мг в час (ср -15) Введение вв не более 7 дней Пероральная дозировка – 30 -180 мг на два приема

Эсмолол Селективный β 1 адреноблокатор в/в 0, 25– 0, 5 мг/кг/мин (начальная доза) и в/в инфузионно — 0, 05 мг/кг/мин в течение 4 мин (поддерживающая доза). При отсутствии эффекта повторно, до 4 раз, соблюдая последовательность инфузий и увеличивая каждую следующую поддерживающую дозу на 0, 05 мг/кг. Максимальная поддерживающая доза для взрослых 0, 2 мг/кг/мин.

Недостатки большинства парентеральных гипотензивных препаратов Эффект «на игле» , прекращающийся с концом инфузии (нитропруссид) Значительное влияние на мозговой кровоток (нитропруссид, клонидин) Непредсказуемость эффекта (клонидин, лабеталол) Большое количество ПЭ Ограничение к использованию у многих больных

В настоящее время не рекомендуется применение для купирования ГК короткодействующего нифедипина. Отказ от его применения мотивирован слишком быстрым (от 5 до 30 мин) и значительным, вплоть до гипотонии снижением АД Mansoor AF et all 2002 P&T July 2002 • Vol. 27 No. 7 Hypertensive crises: emergencies and urgencies D. Vidt March 5, 2003, Hypertension. 2003; 42: 1206– 1252 Кобалава Ж. Д. , Гудков К. М. Сердце № 3 2003

Сравнительная эффективность лекарственных средств в купировании неосложненных гипертонических кризов Мета-анализ 15 РКИ Perez MI, Musini VM, 2007 БКК лучше капотен лучше

Сравнительная эффективность лекарственных средств в купировании неосложненных гипертонических кризов Мета-анализ 15 РКИ Perez MI, Musini VM, 2007 капотен лучше αАБ лучше

Без поражения органов-мишеней, но с выраженной клинической симптоматикой ↑САД ЧСС>70 уд/мин Карведилол 12, 5 – 25 мг Начало действия 30 - 60 мин ↑ДАД ЧСС<70 уд/мин Капотен 12, 5 – 25 мг Начало действия 15 - 60 мин С типичным приступом стенокардии, ЧСС норма или тахикардия Карведилол 12, 5 – 25 мг Начало действия 30 -60 мин Больные СН с ↑САД и ДАД Капотен 12, 5 – 25 мг Начало действия 15 - 60 мин Фуросемид 40 – 80 мг Начало действия 30 - 60 мин

СКОРОСТЬ СНИЖЕНИЯ АД ПРИ ОСЛОЖНЕННОМ ГИПЕРТОНИЧЕСКОМ КРИЗЕ В течение 30 – 120 минут снижение АД на 15 – 25% В течение 2 – 6 часов уровень АД 160/100 мм Hg Далее пероральные препараты Резкое снижение АД до нормальных значений противопоказано, т. к. может привести к гипоперфузии, ишемии вплоть до некроза!!!

Расслаивающая аневризма аорты (дистальная)

Расслоение аорты – классификация Де Бейки

Симптомы расслаивающей аневризмы аорты Боль Сильная, нестерпимая Локализация: Спереди диссекция проксимальнее левой подключичной артерии (Тип A) Сзади диссекция дистальнее подключичной артерии (Тип B) Иррадиация – кода угодно Другие признаки: Синкопе Нарушения ритма Инфаркт миокарда Сердечная недостаточность Симптомы, связанные с вовлечением в диссекцию других артерий

Осложнения, определяемые местом диссекции: восходящая аорта Острая аортальная недостаточность Острый ИМ (наиболее часто в бассейне ПКА) Гемотампонада Гематоракс >20 mm. Hg разница АД на руках Неврологический дефицит Синдром Горнера Паралич голосовых связок

Осложнения, определяемые местом диссекции: нисходящая аорта Гипотензия/шок Дефицит пульса Ишемия спинного мозга Признаки периферической нейропатии

Тактика снижения АД при подозрении на диссекцию аорты Снижение систолического АД до 100 -120 мм рт ст или ниже (при переносимости) В/в бета-адреноблокаторы (целевая ЧСС около 60 /мин) Эсмолол (предпочтителен) Метопролол - при необходимости селективной бета-адреноблокады Пропранолол (1 -10 mg болюс, 3 mg/hr)

Альтернатива бета-адреноблокаторам – внутривенное введение верапамила Если АД остается выше 100 -120 – добавить внутривенные вазодилататоры (только на фоне бетаблокады!) Возможно применение внутривенного эналаприлата

Тактика ведения больных с диссекцией аорты Срочное хирургическое лечение при вовлечении восходящей аорты Диссекция нисходящей аорты – консервативная тактика если нет прогрессирования или кровотечения в забрюшинное пространство

Последующее ведение Продолжить пероральный прием бетаблокаторов Контроль АД и при необходимости – комбинированная антигипертпензивная терапия Повторять МРТ до выписки, через 3 – 6 -12 мес после, затем ежегодно (при бессимптомном течении)

ГИПЕРТЕНЗИВНЫЙ ОТЕК ЛЕГКИХ: ВАЗОДИЛАТАТОРЫ ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНЕЕ МОЧЕГОННЫХ

Возможность болюсного введения ИЗДН при гипертензивном отеке легких 40% 40 35 5, 6% 6 5 30 4 25 20 15 3 13% 2 10 1, 8% 1 5 0 Болюс ИЗДН Инфузия ИЗДН Необходимость ИВЛ 0 Болюс ИЗДН Инфузия ИЗДН Летальность Grandi S. , N. Engl. J. M. 2001

ГИПЕРТОНИЯ И БЕРЕМЕННОСТЬ ЛЮБАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ ДОЛЖНА РАССМАТРИВАТЬСЯ КАК ПРЕЭКЛАПМПСИЯ

Формы АГ при беременности АГ предшествовавшая беременности Гестационная гипертония (без протеинурии) Преэклампсия Эклампсия

Особенности лечения гипертонического криза при эклампсии Начинается с введения сульфата магния (единственный тип кризов, где его применение разрешено) Нитропруссид, ингибиторы АПФ и сартаны противопоказаны Предпочтительно: метилдопа, антагонисты Са, реже бета-адреноблокаторы Мочегонные – только по строгим показаниям

Введение магнезии: Начало лечения – 4 -6 г в 100 мл р-а 5% глюкозы в течение 15 -20 мин Инфузия со скоростью 1 -2 г в час (под контролем сухожильных рефлексов)

Передозировка сульфата магния снижение глубоких сухожильных рефлексов, затем утрата глубоких сухожильных рефлексов удлинение интервала P-Q и расширение комплекса QRS на ЭКГ угнетение дыхательного центра нарушение проводимости сердца остановка сердца (антидот – глюконат Са -10 -30 мл вв)

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ И ОКС

Частота гипертонических кризов среди больных госпитализированных с ОКС N=1195 Кризы регистрировались у 31% (!!)

Лечебная тактика при гипертоническом кризе в сочетании с ОКС Является относительным противопоказанием для тромболизиса Базовые препараты – нитраты и внутривенные бета-адреноблокаторы Может потребоваться присоединение антагонистов Са Изолированное применение нифедипина противопоказано Opie L. H. 2001

ИНСУЛЬТ

Регуляция церебрального кровотока Мозговой кровоток (мл/100 г/ мин Нормальное АД Гипертония 50 100 150 Среднее АД (ДАД+1/3 ПАД)

«Нормализация АД» ухудшает мозговой кровоток!! Воздержаться от гипотензивного лечения Исключения: планируемый тромболизис (целевое АД=180) Поражения других органов САД более 220 мм. рт. ст (снизить не более чем на 10 -15% за сутки)

Периоперационная АГ Препараты снижающие ОЦК (диуретики, вазодилататоры) – не показаны в предоперационном периоде Полезны – бета-адреноблокаторы и препараты центрального действия Стараться не прекращать гипотензивную терапию и не снижать дозы Купирование интраоперационной АГ – в/в лабеталол, эсмолол, гидралазин

Гипертонический криз при интоксикации психостимуляторами Тахикардия Повышение АД Расширение зрачков Повышение тонуса мышц Усиление мочеотделения Одышка или угнетение дыхания Присутствие психостимулятора в моче

Гипертонический криз при интоксикации психостимуляторами Для купирования Нитраты, Бензодиазепины Верапамил Бета-адреноблокаторы –противопоказаны!

Снижение АД при осложненном гипертензивном кризе

ТАКТИКА ПРЕДОТВРАЩЕНИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ КРИЗОВ Когда результат не нужен, трудно сделать процесс захватывающим… М. Жванецкий

Причины несоблюдения предписанного режима терапии Cheng J. W. et al. Pharmacotherapy 2001; 21: 828– 841.

Соблюдение режима приема гипотензивных средств

Необходимо назначить препарат (или комбинацию): Способный эффективно снизить АД Имеющий дополнительные положительные свойства Приверженность к лечению - наиболее предпочтителен однократный прием с эффективным контролем АД в течение суток.

2013: Рекомендации по лечению критической гипертеонии основаны на мнении экспертов (за исключением ведения инсульта)

Надо делать то, что нужно нашим людям, а не то, чем мы здесь занимаемся. В. С. Черномырдин