Шизофрения Теория J. H. Jackson (1884)

Шизофрения

Теория J. H. Jackson (1884) “Dissolution” - “Evolution” - непосредственно вызванное функциональное развитие, болезненным процессом сверхактивность нарушение дифференцировки низших, более глубоких, высших слоев функциональной менее дифференцированных системы головного мозга. функциональных областей. «Минус психических функций» , Высвобождение архаичных негативная симптоматика функций (аналогия –сон), ( «симптомы раздражения» неспецифическая Вернике) позитивная симптоматика § «Диссолюция» может быть локальной или диффузной «Вторичная интерференция» - вовлечение личности больного Факторы, определяющие характер болезненного процесса: ü степень глубины расстройства дифференциации ü темп нарушения дифференциации ü соматические и экзогенные условия ü индивидуальные особенности личности

Теория J. H. Jackson (1884) • «Симптоматика при минус-поражениях состоит из двух противоположных элементов: негативного, вызванного болезненным процессом, и суперпозитивного, являющегося результатом деятельности неповрежденных нервных слоев» . • Чем глубже процесс разрушения, тем слабее выражена позитивная симптоматика и тем меньше его динамичность.

«Эндогенное» и «экзогенное» • «Эндогенное» ( «диатез» ) - это соматическая и психическая стигматизация к различным неспецифическим вредностям, слабость интеллекта и воли, болезненная интенсивность и качественное изменение инстинктивных и аффективных реакций; все это находит отражение в особенностях личности. «Такое снижение сопротивляемости не должно обязательно быть наследственным; оно может возникать в течение индивидуального развития, особенно в период внутриутробной жизни» . (E. Kraepelin). • «Экзогенное» - это непосредственно обусловленное

Шизофрения - тяжелое психическое заболевание, возникающее обычно в юношеском возрасте, сопровождающееся прогрессирующим нарушением целостности и взаимосвязи психических процессов, атаксией мышления, аффективным уплощением, амбивалентностью, утратой мотиваций, аутизмом и формированием эмоционально-волевого дефекта (апато-абулическим синдромом).

История учения о шизофрении • Esquirol E. , 1837: «деменция – это инкогеренция мыслей, недостаток умственной и эмоционально-волевой спонтанности» . • Griesinger W. , 1845 – теория «единого психоза» : органическая «эквифинальность» (исход в деменцию). • Morel B. , 1852 – первое употребление термина «раннее слабоумие» (описание картины нарастающей аффективной тупости). • Kahlbaum K. , 1869 – «О кататонии» . Критерий течения. • Hecker H. , 1871 – описание гебефрении. • Кандинский В. Х. , 1890 – «идеофрения» ; «О псевдогаллюцинациях» . • Meynert T. , 1890; Wernicke K. , 1896 – учение о локализации психических функций.

Эмиль Крепелин (1896) DEMENTIA PRAECOX – «РАННЕЕ СЛАБОУМИЕ» Хронический Гебефрения бред Геккера Маньяна Dementia praecox Demencé Кататония Крепелина precocé Кальбаума Мореля • «Далеко идущий распад личности с преобладающими расстройствами чувства и воли, слабостью суждений, умственным оскудением» (“dementia”) • Раннее начало болезни (“praecox”)

Эмиль Крепелин (1896) DEMENTIA PRAECOX: клинические формы Органический церебральный субстрат • Простая форма • Гебефреническая форма • Депрессивное и ступорозное слабоумие • Злокачественная циркулярная форма • Кататоническая форма • Дементно-параноидная форма • Речевая спутанность (шизофазия) Полное исцеление – 4%

Dementia praecox и бредовые психозы в классификации Э. Крепелина Психозы, развивающиеся вследствие внутренних болезненных процессов в организме 1. Dementia praecox 2. Парафрении 3. Пресенильные душевные заболевания 4. Старческий бред преследования Психогенные заболевания 1. Индуцированное помешательство 2. Бред преследования тугоухих 3. Психогенные душевные расстройства у арестантов 4. Бред сутяжничества Конституциональные душевные расстройства

Эуген Блейлер (1911) «ГРУППА ШИЗОФРЕНИЙ» • «Это расстройства в недостаточном единстве, в раздробленности и расщеплении (схизис) мышления, эмоций, воли и субъективного чувства личности»

Принцип нозологической классификации Э. Крепелина (1896) - клиническая парадигма ЭТИОЛОГИЯ ПАТОГЕНЕЗ СИМПТОМАТИКА ТЕЧЕНИЕ ИСХОД Прогредиентное течение Дефект Интермиттирующее течение Сохранность ли Принцип выделения «группы шизофрений» Э. Блейлером (1911) - психопатологическая парадигма Патогенез ПСИХОПАТОЛОГИЯ Течение, исход

«ГРУППА ШИЗОФРЕНИЙ» «Хотя мы еще не можем провести внутреннего подразделения по естественным признакам, мы все же не считаем шизофрению болезнью в более тесном смысле слова, а группой болезней, аналогичной, скажем, группе органических болезней, распадающейся на прогрессивный паралич, старческие формы и т. д. Поэтому нужно по настоящему говорить о шизофрениях во множественном числе» . E. Bleuler, 1920

ОБЛИГАТНЫЕ СИМПТОМЫ ШИЗОФРЕНИЙ по E. Bleuler • Расщепление ассоциаций: разорванность, причудливость, символизм, обеднение мышления • «Аффективное отупение» , паратимии • Амбивалентность • Аутизм: утрата контакта с действительностью, предпочтение фантазий, стирание границ между «Я» и реальностью • Нарушения волевой сферы: изменения поведения, импульсивность, парабулии, абулия • Ослабление перцепции, произвольного внимания и опосредованной памяти, непродуктивность интеллектуальной деятельности

ФАКУЛЬТАТИВНЫЕ СИМПТОМЫ ШИЗОФРЕНИЙ по E. Bleuler § Обманы чувств § Бредовые идеи § Расстройства памяти (парамнезии) § Утрата границ «Я» (явления отчуждения) § Расстройства речи (мутизм, неологизмы, шизофазия) § Физические симптомы § Кататонические симптомы § Острые симптомы (меланхолические и маниакальные состояния, острая кататония, помрачения сознания)

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ШИЗОФРЕНИЙ по E. Bleuler F Параноидная форма F Кататоническая форма Включены в МКБ-10 F Гебефреническая форма F Простая форма D Латентные формы (!? ) (в МКБ-10 – «шизотипическое расстройство» ) ü Наряду с признанием наличия органического церебрального субстрата – психодинамическое объяснение симптоматики. ü Лишь количественные различия между психическим здоровьем, «шизофренической конституцией» и шизофренией.

ГДЕ ГРАНИЦЫ ШИЗОФРЕНИИ? РАСШИРЕНИЕ ГРАНИЦ ВЫДЕЛЕНИЕ НОВЫХ (E. Bleuler; А. В. Снежневский) НОЗОЛОГИЧЕСКИХ ЕДИНИЦ Ядерные формы… (K. Leonhard; И. Ф. Случевский) Атипичные формы… Краевые, мягкие формы… (K. Kleist; K. Leonhard; А. С. Кронфельд) Симптоматические формы… (I. Wyrsh) Вялотекущая шизофрения… Р. А. Наджаров, А. Б. Смулевич) Шизотипическое расстройство… (DSM-IV, МКБ-10) КОМОРБИДНОСТЬ СУЖЕНИЕ ГРАНИЦ (комбинация двух психозов) (Ю. В. Каннабих, В. П. Осипов, G. Langfeldt, H. Ey) (Т. А. Гейер; I. Wyrsh) «Передвигание границ является лишь перекладыванием из одного ящика в другой» Hoche A, 1912

«ОСНОВНОЙ СИМПТОМ» ШИЗОФРЕНИИ • Lewy M. , 1910 «интенциональная пустота» • Stransky E. , 1914 «интрапсихическая атаксия» • Mayer-Gross W. , 1921 «обеднение психических импульсов, утрата действенности» • Minkowski E. , 1925 «утрата контакта с реальностью» • Chaslin «диссоциация и дискордантность» • Berze J. , 1929 «гипотония сознания» • Кронфельд А. С. , 1936 «нарушение структуры переживания» • Conrad K. , 1958 «редукция энергетического потенциала» • Janzarik W. , 1959 «динамическое

«Симптомы первого ранга» К. Шнайдера (1959) Ø Звучание, открытость, трансляция мыслей Ø Вербальные псевдогаллюцинации в виде комментирующих «голосов» и/или их «диалога» Ø Переживание постороннего воздействия Ø Бредовое восприятие Главные диагностические критерии шизофрении в МКБ-10: опора на неспецифические позитивные симптомы, расширение диагностических границ

Указания МКБ-10 по диагностике шизофрении 1. Наличие продуктивной психотической симптоматики ( «симптомов первого ранга» ) 2. Продолжительность расстройства не менее одного месяца 3. Неаффективный характер заболевания 4. Отсутствие органических причин

Аутизм и «симптом капюшона»

Негативизм

Расщепление ассоциаций, символизм, неологизмы Рисунки Ирины В. , 27 лет, диагноз: шубообразная шизофрения

Манерность и гримасничание

Гебефреническая дурашливость

Кататоническое возбуждение

Кататонический ступор

Бред преследования и воздействия

Депрессивно-параноидные состояния и ипохондрический бред

Вербальные псевдогаллюцинации

Обонятельные галлюцинации

Апато-абулический синдром

Эпидемиология шизофрении Риск заболевания ≈ 1% в течение жизни Заболеваемость ≈ 20 случаев на 100 тыс. населения в год Распространенность 3 -5 больных на 1000 населения Гендерные различия Мужчины болеют несколько чаще Возраст Мужчины: 15 -25 лет, женщины: 25 -30 лет начала болезни (гипотеза «эстрогенной защиты» ) Популяции с повышенной Низшие социально-экономические классы; распространенностью городские популяции, тюремные популяции; шизофрении недавние иммигранты; бездомные (♂ - до 40%, ♀ - до 65%) Риск суицида ≈ 10% среди больных Частота суицидов ≈ 147 -750 на 100 тыс. среди больных шизофренией в год

Сезон рождения и риск последующего развития шизофрении (Mortensen P. B. et al. , 1999) Связанный риск Март Май Январь Февраль Июнь Июль Август Апрель Сентябрь Ноябрь Декабрь Октябрь ü В южном полушарии риск рождения будущи больных увеличен в августе-сентябре Месяц рождения

Степень риска развития шизофрении (Mortensen P. B. et al. , 1999) Факторы Связанный риск Шизофрения у одного или у обоих родителей 3, 8 Шизофрения у одного или у обоих сиблингов 1, 9 Шизофрения и у родителей, и у сиблингов 5, 5 Место рождения (крупный город) 34, 6 Сезон рождения 10, 5 Место и сезон рождения одновременно 41, 4 Все перечисленные факторы 46, 6

Риск развития шизофрений Несоответствие Менделевской модели по пенетрантности генов Общие гены 100% родственники 1 -й степени 50% родственники 2 -й степени 25% родственники 3 -й степени 12, 5% родственники 4 -й степени Gottesman II. Schizophrenia epigenesis: Past, present, and future. Acta Psychiatr. Scand. 1994; 384: 26 -33.

Частота конкордантности для различных заболеваний Несоответствие Менделевской модели по конкордантности Заболевания Монозиготные Дизиготные близнецы Аутизм, шизофрения, 48 -60% 5 -17% биполярное расстройство Ишемическая болезнь 40% 10% сердца Депрессия 50% 15% Рак легких 30% 10%

Проявляемость признаков Несоответствие Менделевской модели по экспрессивности генов «Некоторые более легкие болезненные симптомы, которые остаются пр преждевременного слабоумия, мы наблюдаем как индивидуальные особенн уже задолго до начала болезни, далее у родственников больных, а также у которые никогда не представляют более тяжелых расстройств» E. Kraepelin Теория Эрнста Кречмера (1921) Шизотимия Шизоидия Шизофрения ü Наблюдается различная степень проявления признаков у родственников больных первой степени родства (в т. ч. , их отсутствие) ü Шизофрения развивается не только у шизоидов, но и у лиц с гармоничным преморбидом

Обоснования нейроэволюционной гипотезы шизофрений (Harrison P. J. , 1999) Увеличение желудочков и уменьшение объема коры до клинической манифестации заболевания Характер изменений цитоархитектоники Отсутствие глиоза и других нейродегенеративных признаков Аномальное строение прозрачной перегородки (septum pellucidum) (Kwon et al. , 1998) Высокая частота акушерских осложнений (Geddes and Lawrie, 1995) Дефицит моторных и когнитивных функций, поведенческие аномалии у детей, впоследствии заболевших шизофренией (Jones, 1997) Высокая частота аномалий дерматоглифики и мелких физических аномалий (Buckley, 1998) Экспериментальные неонатальные повреждения у

Маркеры пренатального дисморфогенеза и риск последующего развития шизофрений (Thomas P. , 2002) • «Малые физические аномалии» у 60% больных шизофренией, у 38% их сиблингов, у 5% здоровых (низко посаженные уши, изборождение языка, готическое небо, изогнутые пальцы, большое расстояние между глазами, аномалии дерматоглифики и т. п. ) • Акушерские осложнения (гипоксическая ишемия) в сравнении с общей популяцией риск шизофрении увеличен в 2 -3 раза • Рождение поздней зимой – ранней весной особенно в большом городе, в наиболее холодные зимы (вирусные эпидемии? алиментарный фактор? температурные влияния? ) • Малая окружность головы у плода независимо от срока беременности • Неврологические «мягкие признаки» в 75% случаев (нарушения походки, дисграфия, проприоцептивные ошибки, тики, судороги и т. п. ) • Когнитивный и психомоторный дефицит • Недостаточное развитие асимметрии мозга

Последствия пре- и перинатальных повреждений развития мозга МРТ молодых ровесников: здорового (А) и больного шизофренией (B). Исследование показывает на расширение желудочков (в среднем, левого на 44%, правого – на 36%) и борозд (нарушение гирификации) при шизофрении. Объем мозга (в основном, серого вещества) у больных шизофренией в среднем на 3% меньше, чем у здоровых. Copyright © 1999 by Lippincott Williams & Wilkins

Ранний и поздний дефицит серого вещества при шизофрении Начало болезни 5 лет спустя (тот же больной) Source and images: Paul Thompson, assistant professor of neurology, Laboratory of Neuro Imaging And Brain Mapping Division, UCLA School Of Medicine

Аномалия мозга при шизофрении (Harrison P. J. , 1999) Аномалии Встречаемост ь Макроскопические данные выявляются, в т. ч. , и Увеличение боковых и третьего желудочков у первичных больных ++++ Уменьшение объема коры (в основном, серого вещества) ++++ Диспропорциональное уменьшение объема височной доли (в т. ч. +++ гиппокампа) ++ Уменьшение объема таламуса +++ Увеличение базальных ганглиев – в результате антипсихотической терапии Гистологические данные Отсутствие признаков текущего глиоза +++ Уменьшение размеров корковых и гиппокампальных нейронов +++ Возбуждение нейронов в заднем таламусе +++ Уменьшение числа синапсов и дендритов в гиппокампе ++ Нарушения распределения нейронов в белом веществе + Прочие сведения У больных шизофренией не развивается болезнь Альцгеймера ++++

Изменения цитоархитектоники коры у больных шизофренией (Harrison P. J. , 1999) Здоровые Больные шизофренией • Истончение коры, особенно II и III слоев • Уменьшение размеров нейронов и увеличение их плотности • Уменьшение числа коллатералей аксонов и дендритов в префронтальной коре и в гиппокампе, - нейроны - глия соответственно - межнейронные дефицит корковых субпопуляции клеток синаптических связей - нейроны белого вещества (wm)

Синтез генетической и нейроэволюционной теорий: перинатальные повреждения васкулярной, нейронной и глиальной систем, влекущие нарушение психических функций в период завершения развития мозга (Hanson D. R. , Gottesman I. I. , 2005)

Предрасположенность к шизофрении «Градиент предрасположенности» - суммарный эффект генетических и внешних факторов • Когнитивные нарушения Уязвимость • Тревога / социальная изоляция ПСИХОЗ Ранние причины Поздние причины (генетические факторы, Стресс дисморфогенез, дизонтогенез) Этиологическая гетерогенность не соответствует Менделевской модели

Патогенез шизофрении (Hanson D. R. , Gottesman I. I. , 2005) ИЗМЕНЕНИЯ МОЗГА: ЭВОЛЮЦИОННЫЕ И ДЕГЕНЕРАТИВНЫЕ АПОПТОЗ ДЕФЕКТЫ ВАСКУЛЯРИЗАЦИИ АНГИОГЕНЕЗ Фактор роста АЗОТИСТЫЕ ОКИСЛЫ нервов ОКИСЛИТЕЛЬНЫЙ СТРЕСС Фактор роста Мозговой эндотелия нейротрофный ПРОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЦИТОКИНЫ ПЛОДА сосудов фактор (циркулирующие и мозговые) ТРАВМЫ АНОКСИЯ ПЛАЦЕНТАРНЫЙ БАРЬЕР ГЕМАТОЭНЦЕФАЛИЧЕСКИЙ БАРЬЕР ПЛОДА МАТЕРИНСКИЕ ПРОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЦИТОКИНЫ ИНФЕКЦИИ

Эмиль Крепелин (1920) УЧЕНИЕ О РЕГИСТРАХ ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ Легкий - делириозные Уменьшение динамичности регистр - аффективные «Процессуальность» Глубина поражения - параноидные «Органичность» - истерический - расстройства инстинктивной жизни (импульсивные) Средний - шизофренические (кататоно-гебефренные) регистр - вербальный галлюциноз Тяжелый - эпилептиформные ( «спазмодические» ) регистр - энцефалопатические (дементные) - олигофренические «Одинаковые заболевания одинаковым образом и в одинаково вовлекают в процесс одни и те же области мозга» . Синдромы неспецифичны, но для каждой нозологической форм типичен круг синдромов определенного регистра. Синдромы могут комбинироваться в пределах того регистра, к которому они относятся, а также с синдромами более легкого ре E. Kraepelin

Области мозга, вовлеченные в патогенез шизофрений РЕЧЕВАЯ КОРА (область Вернике) БАЗАЛЬНЫЕ ГАНГЛИИ Вербальные псевдогаллюцинации: Гипомимия, заторможенность утрата способности дифференцировать Эмоциональная тупость собственные мысли, Расстройства речи, мутизм восприятие их как «сделанных» «голосов» Блокада дофаминовых рецепторов - паркинсонизм ЛОБНАЯ КОРА: ЗАТЫЛОЧНАЯ ДОЛЯ - Префронтальная Расстройства распознавания Атаксия мышления сложных образов, Персекуторный бред эмоций и действий утизм, апатия, амбивалентность окружающих людей Негативизм, импульсивность Изменения личности ГИППОКАМП - Орбитальная Нарушения регуляции Эйфория, расторможенность аффективного и Нелепый бред, конфабуляции мотивированного поведения, ЛИМБИЧЕСКАЯ ОБЛАСТЬ уровня внимания и восприятия Явления отчуждения, кататимный бред скорости нервных процессов Психические автоматизмы Витальная тоска, тревога Шизофазия, неологизмы, стереотипии

Нейрохимические аномалии при шизофрениях Глутамат – основной возбуждающий нейротрансмиттер. Дофамин – нейротрансмиттер, обеспечивающий энергетический потенциал, когнитивные функции, настроение, эмоции и мотивации. Шизофреническая симптоматика связана с дефицитом глутаматергической нейропередачи и с дофаминергическим дисбалансом. ит префронтального дофамина обусловливает негативную симптоматику и ухудшение когнитивных фу увеличение подкоркового дофамина – позитивную (психотическую) симптоматику. ЛОБНАЯ КОРА: В норме дофамин способствует клеточному возбуждению (воздействием на D 1 -рецепторы); В НОРМЕ глутамат – Преобладает глутаматная потенцирует стимуляцию. активность, Поэтому дефицит глутамата отсутствует дисбаланс и дофамина обусловливает дофаминовой нейропередачи ослабление активности нейронов. БАЗАЛЬНЫЕ ГАНГЛИИ и ЛИМБИЧЕСКАЯ СИСТЕМА В норме дофамин ингибирует клеточное возбуждение (воздействием на D 2 -рецепторы); глутамат – стимулирует. Поэтому дефицит глутамата способствует избытку дофамина и усилению его ингибирующего действия на нейроны.

Региональная мозговая дисфункция у больных хронической шизофренией (Kim J. -J. , Mohamed S. , Andreasen N. C. еt al. , 2000) Ø Замедление мозгового кровотока в медиальной Высокая и орбитальной областях скорость лобной доли кровотока ( «гипофронтальность» ) Ø Ускорение мозгового кровотока в таламусе и в мозжечке Низкая Ø Выраженность скорость ускорения кровотока кровотока в мозжечке коррелирует с выраженностью шизофренической симптоматики

Области патологической активности у больных с персекуторным бредом (Blackwood N. J. et al. , 2001, функциональная МРТ) Боковая часть Левый префронтальной Левая верхняя вентральный Левая коры височная стриатум парагиппокампальная извилина извилина

Теория K. Wernicke (1896) Локальное органическое поражение головного мозга Первичные церебральные симптомы: расщепление психических функций (расстройства моторики, аффективности, понятийного мышления) Первичная реакция больного: растерянность, страх Вторичные симптомы: интерпретация чувственного искажения реальности Бред, галлюцинации

Теория J. Berze (1914) Первичное церебральное органическое повреждение (нарушение связи между корой и базальными ганглиями) Основной церебральный симптом: гипофункция психической активности, «гипотония сознания» Перемещение психической жизни в глубинные подсознательные слои ( «сноподобные сумерки» ) Вторичные симптомы: Бред, галлюцинации, аутизм и т. п.

Типы течения шизофрений Одноприступный Приступообразный (шубоообразный) C дефицитарной симптоматикой в межприступном периоде Непрерывно- прогредиентный Примечание: Диагностика шизофрении осуществлена по критериям МКБ-10 / DSM-IV

Прогноз шизофрений НЕБЛАГОПРИЯТНЫЙ ПРОГНОЗ Расстройство личности, плохая Хорошая социальная адаптация в адаптация преморбиде, наличие семьи в преморбиде, холостой мужчина Постепенное начало Острое начало, провоцирующие факторы Раннее начало Начало в зрелом возрасте Ясное сознание Помрачение сознания Аутизм, аффективная тупость, Депрессия, тревога, напряженность, гебефрения мания Интерпретативный бред Кататимный бред Обсессии, компульсии Отсутствие коморбидной патологии Неврологические симптомы, Отсутствие органических изменений структурные мозговые отклонения Шизофрения Аффективные расстройства в семейном анамнезе в семейном анамнезе Мужской пол Женский пол

Стандарт параклинического обследования • Клинические анализы крови и мочи • Биохимический анализ крови • Исследование крови на РВ и ВИЧ • ЭКГ • ЭЭГ • Рентгенография черепа; при первом приступе или атипичных проявлениях заболевания желательна КТ или МРТ • Консультации: терапевта, невропатолога, окулиста, для пациентов-женщин – гинеколога • При стертых клинических проявлениях - консультация медицинского психолога

Лечение шизофрении Ø Купирование обострения (психотической симптоматики), восстановление критики Ø Стабилизация состояния (купирование резидуальной позитивной симптоматики) Ø Длительная противорецидивная терапия Биологическая терапия: - типичные или атипичные антипсихотики (в т. ч. пролонги) - фебрильные приступы или фармакорезистентные состояния - ЭСТ Психотерапия: - психодинамическая - поведенческая Социотерапия и реабилитация (коррекция негативной симптоматики и восстановление социально-трудовой адаптации)