Шизофрения- поиск новых подходов к лечению Профессор К

Шизофрения- поиск новых подходов к лечению. Профессор К. К. Яхин Казань, 18 октября

Шизофрения l Приблизительно 1 -1, 3% населения страдают шизофренией l У большинства пациентов удается контролировать симптомы заболевания имеющимися в практике врача препаратами, но в то же время около 30% пациентов остаются резистентными к терапии l Несоблюдение рекомендаций врача (низкий комплаенс) остается главным препятствием для достижения лучших результатов лечения шизофрении l В течение 1 года около 50% пациентов, которым рекомендована поддерживающая терапия в амбулаторных условиях, не соблюдают рекомендации врача; в течение 2 -х лет – 75% пациентов l По оценке специалистов у 40% пациентов возникает рецидив заболевания, вызванный несоблюдением рекомендаций l Все врачи отмечают наличие неудовлетворенных потребностей

Удовлетворение потребностей больных Цели лечения шизофрении шизофренией Краткосрочные Среднесрочные Долгосрочные Ослабление симптомов психоза, в т. ч. возбуждения и изменений поведения Обеспечение стабильного ослабления симптомов Поддержание или дальнейшее ослабление симптомов, особенно негативных симптомов и нарушения мыслительных функций Предотвращение физического вреда для больного и персонала Формирование кратко- и долгосрочных планов лечения Установление доверительных отношений с больным и его семьей Консультации больного о последующем лечении на дому Выбор препаратов и доз для поддерживающей терапии Контроль веса тела и метаболических нарушений Психологическая поддержка • Обеспечение адаптации к жизни в обществе • Консультации о болезни и соблюдении лечения Профилактика рецидивов Психологическая поддержка • Социальные навыки • Основные жизненные навыки • Восстановление профессиональных навыков • Восстановление мыслительных функций Продолжение контроля веса тела и метаболических нарушений Профилактика рецидивов National Institute for Clinical Excellence. Clinical Guideline 1. 2002: 1 -62. American Psychiatric Association. APA Practice Guidelines for the Treatment of Psychiatric Disorders. 2000: 300 -356. Schatzberg AF. The American Psychiatric Press Textbook of Psychopharmacology. 1998: 751 -772. American Diabetes Association. Diabetes Care. 2004; 27: 596 -601.

Факторы, влияющие на комплайенс Факторы влияющие на эффективность лечения Факторы, связанные с пациентом Факторы окружающей среды Психопатология Когнитивные нарушения Возраст, пол Сопутствующие заболевания Социальная поддержка Финансовая поддержка Отношение к лечению Система здравоохранения Отношение общества Комплайенс Факторы, связанные с врачом Следование стандартам терапии Вера в лечение Отношения с пациентом Регулярное наблюдение Информированность Факторы, связанные с терапией Побочные эффекты Путь введения Схема дозирования Длительность терапии Стоимость лечения Полифармация Fleischhacker et al. 8

Важность непрерывной фармакотерапии Эффективность поддерживающей терапии Частота обострений через 1 год непрерывной или интермиттирующей поддерживающей терапии традиционными нейролептиками 0 10 20 30 40 Частота обострений (%) 50 60 Kane JM. N Engl J Med 1996; 334: 34– 41

Средняя длительность госпитализации (дни) Зависимость длительности Несоблюдение режима терапии приводит госпитализации от соблюдения режима к более длительным госпитализациям терапии * *P<. 001 vs не соблюдающие режим Mc. Evoy JP et al. J Nerv Mental Dis. 1984; 172: 412 -416.

Позитивные эффекты классических нейролептиков ¾ Контроль продуктивных психотических симптомов ¾ Снижение частоты грубопрогредиентных типов течения шизофрении ¾ Сокращение числа обострений и приступов ¾ Снижение числа госпитализаций и их продолжительности ¾ Возможность для социально-трудовой адаптации

Негативные эффекты классических нейролептиков ¾ Около 30% впервые заболевших шизофренией резистентны ¾ Высокая частота нежелательных эффектов, в т. ч. труднообратимых ¾ Неэффективность в случае негативных расстройств или усугубление их ¾ Низкая комплайентность

CATIE (1493 пациента рандомизированы) 336 – назначен 261 - назначен 337 – назначен 341 – назначен 165 – назначен оланзапин перфеназин кветиалин рисперидон зипразидон 6 – не принимали препарат 4 – не принимали препарат 8 – не принимали препарат 2 – не принимали препарат 120 (36%) завершили стадию 210 (64%) прервали прием: 48 из-за недостаточной эффективности 78 по собственному желанию 22 по другим причинам 65 (25%) завершили стадию 192 (75%) прервали прием: 65 из-за недостаточной эффективности 40 из-за непереносимости 77 по собственному желанию 10 по другим причинам 60 (18%) завершили стадию 269 (82%) прервали прием: 92 из-за недостаточной эффективности 49 из-за непереносимости 109 по собственному желанию 19 по другим причинам 88 (26%) завершили стадию 245 (74%) прервали прием: 91 из-за недостаточной эффективности 34 из-за непереносимости 101 по собственному желанию 19 по другим причинам 38 (21%) завершили стадию 145 (79%) прервали прием: 44 из-за недостаточной эффективности 28 из-за непереносимости 63 по собственному желанию 10 по другим причинам 330 включены в анализ 257 включены в анализ 329 включены в анализ 333 включены в анализ 183 включены в анализ l Lieberman JA et at. N Engl J Med 2005; 353 (12): 1209 -23.

СРАВНЕНИЕ ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ НЕЙРОЛЕПТИКОВ Сравнение побочных эффектов нейролептиков S. Bazire, 2002

Основные причины перевода пациентов на другой препарат (у 3203 пациентов) Отсутствие эффективности 43% l Седация 18% l ЭПС 24% l Увеличение веса 24% l Низкий комплаенс 31% l Adelphi Psychoses Programme IX 2005

Факторы влияющие на выбор антипсихотика: ¾ Эффективность в отношении w w Позитивных симптомов Негативных симптомов Симптомов депрессии и тревоги Нарушения мыслительных функций ¾ Возможность побочных эффектов w Метаболические эффекты (увеличение веса тела/ожирение, сахарный диабет, дислипидемия) w Повышение уровня пролактина w Седативное действие ¾ Возможность улучшения соблюдения больными назначенного лечения ¾ Снижение частоты ЭПС по сравнению с обычными препаратами ¾ Снижение риска развития тардивной дискинезии

Идеальный нейролептик l Должен быть высокоэффективным В отношении позитивных, негативных, аффективных и когнитивных симптомов, включая случаи резистентности l Должен обладать очень хорошей переносимостью Не вызывать ЭПС, ухудшения когнитивных функций, увеличения веса, нарушения обмена веществ, седации, антихолинергических эффектов и гиперпролактинемии

Улучшенная эффективность l l 30% пациентов, страдающих шизофренией, остаются резистентными ко всем нейролептикам Нейролептики широкого спектра действия должны быть более эффективными в отношении негативной симптоматики и резистентности Более быстрое начало действия (<2– 3 недель) Разнообразие лекарственных форм (в/м, для перорального приема)

Воздействие на аффективные симптомы l l Коморбидные тревожные и депрессивные расстройства часто встречается при шизофрении и шизоаффективных расстройствах Редукция аффективных симптомов улучшает качество жизни больных и снижает риск суицида

Не ухудшать когнитивные функции l l Когнитивные нарушения приводят к ухудшению качества жизни При этом нарушаются: способность к обучению и запоминанию, внимание, абстрактное мышление и способность к решению проблем Некоторые нейролептики вызывают эти нарушения или способствуют их обострению Лекарственные средства, применяемые для терапии ЭПС, ухудшают когнитивные функции

Предикторы эффективности применения нейролептиков Негативные влияния ¾ Преморбидная шизоидность ¾ Выраженная прогредиентность заболевания ¾ Дезадаптивное поведение в период ремиссии ¾ Социальная изоляция семьи ¾ Неудовлетворенность родственников результатами лечения ¾ ¾ ¾ Позитивные влияния Содержательная профессиональная нагрузка в преморбиде Сохранение профессионального статуса в ремиссии Гармоничные отношения в семье, с социальным окружением Отсутствие гиперпротективности Адекватное отношение референтных лиц в преморбидном и морбидном периодах

Сертиндол: l -производное фенилининдола, атипичный антипсихотик с выраженным аффинитетом к рецепторам дофамина (Д 2) , серотонина( 5 -НТ 2) и к адренорецепторам.

Фармакология Связывание с рецепторами (Ki, н. M/л) Клозапин Рисперидон Сертиндол Оланзапин Кветиапин Зипразидон D 2 36 0. 44 0. 45 2. 1 69 2. 8 5 -HT 2 A 4. 0 0. 39 0. 20 1. 9 82 0. 25 1 3. 7 0. 69 1. 4 7. 3 4. 5 1. 9 H 1 17 88 440 5. 6 21 510 M 1 0. 98 >5000 260 2. 1 56 >10000 l Сердолект оказывает мощное антипсихотическое действие на позитивную и негативную симптоматику l Сердолект не вызывает седацию l Плацебо уровень ЭПС применении Сердолекта l Отсутствие антихолинергических эффектов применении Сердолекта Arnt & Skarsfeldt 1998

Характеристика пациентов (n=20) принимающих сертиндол 16 недель Возраст (лет) 38. 5± 5, 8 Длительность заболевания (лет) < 5 лет от 5 до 10 лет >10 лет 8. 4 ± 3, 7 4 15 1 Мужчины Женщины 17 3 * Возраст и длительность заболевания представлены в виде средних ± среднеквадратичное отклонение

Кому назначался сертиндол? ¾ Шизофрения параноидная, F 20. 0112 чел ¾ Шизофрения, недифференцированная 4 чел. ¾ Шизофрения, простая-2 ¾ Шизофрения, гебефреническая-2 чел. ¾ Недостаточная эффективность классических нейролептиков

Сертиндол: эффективность ¾ Через 4 -6 недели терапии наблюдалась редукция продуктивной симптоматики ¾ Через 8 -12 недель терапии отмечалось повышение , активность пациентов, улучшение памяти и способности к концентрации внимания, улучшалась коммуникабельность, повышалось качество социального функционирования (3 пациента вернулись к работе)

Сертиндол: переносимость У четырех больных переход с дозы 4 мг на дозу 8 мг вызвал усиление беспокойства, неусидчивость У троих больных на дозе 12 мг были преходящие головные боли, тахикардия

Возвращенная надежда Сердолект сертиндол Сердолект Нет седации Амисульприд Слабая седация Рисперидон Слабая седация Зипрасидон Слабая седация Оланзапин Умеренная седация Кветиапин Умеренная седация Клозапин Постоянная седация, включая сонливость в дневное время, более позднее время просыпания негативно влияет на качество жизни пациентов 13 Мощная седация Lublin et al. Int Clin Psychopharmacol 2005; 20: 183 -98 «Пациенты, принимающие Сердолект не испытывают седацию и поэтому они в большей степени вовлечены в нормальную повседневную активность» S. Kasper Int Journal of Psychiatry in Clinical Practice, 1998

Пациенты для Сердолекта Пациенты, которых необходимо переводить на Сердолект l Если позитивные и негативные симптомы не контролируются l Если пациентам не нужна седация или присутствует ЭПС l Если пациенты страдают от чрезмерного увеличения веса l Если ухудшаются когнитивные функции l Если пациенты испытывают антихолинергические побочные эффекты l Если у пациентов нарушены сексуальные функции

Эффективен без седации l l Сердолект демонстрирует эффективность, аналогичную рисперидону и галоперидолу, при терапии позитивной симптоматики шизофрении, и сохраняет высокую эффективность в ходе длительного применения Сердолект превосходит рисперидон и галоперидол при терапии негативной симптоматики

Превосходно воспринимается пациентами l l Сердолект характеризуется минимальным, сопоставимым с плацебо, риском развития экстрапирамидной симптоматики (ЭПС), поэтому он способствует повышению уровня согласия на лечение (комплаенса) со стороны пациентов и уменьшает необходимость использования дополнительных средств для терапии ЭПС Сердолект не вызывает седации, антихолинергических и гистаминергических побочных эффектов, гиперпролактинемии или чрезмерного увеличения веса

Способствует возвращению пациентов к повседневной жизни l l l Сердолект способствует улучшению когнитивного функционирования Сердолект не ассоциируется с нарушением либидо, эрекции или оргазма Сердолект – это возвращенная надежда