Шиленков Кирилл Андреевич врачоториноларинголог отделения оториноларингологии и челюстное-лицевой

Шиленков Кирилл Андреевич, врачоториноларинголог отделения оториноларингологии и челюстное-лицевой хирургии Ретракционные карманы барабанной перепонки: современный подход к проблеме

Определение Ретракционный карман - стойкое медиальное смещение части барабанной препонки (pars tensa или pars flacida) относительно тимпанального кольца и молоточка. ❖ pars tensa - 55 -60% ❖ - инвагинация ослабленной барабанной перепонки в полость среднего уха, обусловленная заболеванием структур среднего уха и (или) носоглотки. ❖ ❖ Tos M. 1997 - Pathogenesis of sinus and tensa retractions cholesteatoma Ars B. , Ars-Piret N. 1997 - Tympanic membrane retraction pocket etiopathogeny and management

Эпидемиология ❖ ❖ Наблюдается при практический всех хронических патологических процессах среднего уха. Следует помнить что подобные РК состояния наблюдаются у здоровых лиц, наиболее часто у детей до 16 лет - 9, 2 %. Наблюдается у 12, 7 % пациентов с кондуктивной тугоухостью. Tos M. - 1996 - Meadle ear surgery guide

Этиологические теории Атрофия lamina proptia барабанной перепонки. ❖ Ars B. , Ars-Piret N 1994 - Middle ear pressure balance under normal conditions.

Lorem Ipsum Dolor Этиологические теории Слабость pars flaccida ❖ Proops D. W. , Hawke M. , Blight A. : The morphology of Keratinocyte colonies derived from norm

Этиологические теории Отрицательное давление в среднем ухе в следствии дисфункции слуховой трубы аномалии эпителия ❖ Шиленков А. А. - диагностика и лечение ретракционных карманов среднего уха

Отрицательное давление в среднем ухе в следствии нарушения газообмена слизистой среднего уха ❖ ❖ ❖ Азот наиболее важный газ для потдержания нормального давления в среднем ухе и предотвращения ретракций перепонки. Азот плохо абсорбируется слизистой барабанной полостью, около 80 % азота вводится в среднее ухо при новом открытии слуховой трубы. Наличие баро- и хеморецепторов в среднем ухе. A. Обмен газов происходит с кровью слизистой барабанной полости. B. Обмен газов с носоглоткой посредством слуховой трубы. C. Через круглое окно со средним ухом также происходит отмен газов. D. Обмен газов через барабанную перепонку с внешней средой. Отрицательное давление Все хорошо в среднем ухе

Этиологические теории Отрицательное давление в среднем ухе в следствии патологии клеток сосцевидного отростка и последствия хирургического вмешательства на сосцевидном отростке

Газы крови Азот Кислород СО 2 Другие Общее количество газы в атмосфере (mm. Hg. ) газы выдыхаемого воздуха (mm. Hg. ) газы среднего уха (mm. Hg. ) абсорбция или диффузия газы внутреннего уха и крови (mm. Hg. ) 596 573 620 слабая степень абсорбции 573 158 103 40 высокая степень абсоррбции 40 50 варьируется, низкая степень абсорбции 46 да водный пар 47, электролиты, лактат и тд. 0, 3 37 водный пар 5, 7 47 47 760 757 Этиологические теории ❖ отрицательное давление в среднем ухе Отрицательное давление в среднем ухе в следствии нарушения газообмена слизистой среднего уха Sade J. , Luntz M. : Middle ear as a gas pocket. annual Otol. Rhinol. Laringology, 99, 529 -534

Этиологические теории Ятрогенные дефекты барабанной перепонки

Этиологические теории ❖ Воспалительные заболевания среднего уха: • ОГСО • ХГСО • Секреторный отит • Мастоидит • Лабиринтит (? )

Классификации ❖ Классификация Sade ❖ Классификация Tos ❖ Классификация Ohnishi ❖ Классификация Charachon ❖ Классификация Pfaltz ❖ Классификация Dornhoffer ❖ и тд…

Классификация Sade ❖ 1 стадия - простая ретракция барабанной перепонки. ❖ 2 стадия: • • ❖ ❖ А - ретракция в области наковально-стременного сустава без эрозии Б - ретракция в области наковально-стременного сустава с эрозией 3 стадия - ретракция до промонториума 4 стадия - ретракция до промонториума с адгезией

Классификация Sade Pars Flaccida Стадия Описание 1 Малый карман 2 Средний карман: ретракция до шейки молоточка 3 Макрокарман: визуализируется головка молоточка Ретракции Pars Tensa Стадия Описание 1 Малых размеров, хорошая везиализация основания 2 Больших размеров, плохая везуализация, мобильный, самоочищающийся 3 ретракционный карман с образованием холестеатомы

International Journal of Otolaryngology and Head & Neck Surgery, 2013, 2, 143 -147 http: //dx. doi. org/10. 4236/ijohns. 2013. 24031 Published Online July 2013 (http: //www. scirp. org/journal/ijohns) A Working Classification of Retraction for the Whole Tympanic Membrane G. D. Barr Department of Otolaryngology, Head and Neck Surgery, Monklands Hospital, Airdrie, UK Email: gdbarr@ntlworld. com Received May 10, 2013; revised June 11, 2013; accepted June 30, 2013 Copyright © 2013 G. D. Barr. This is an open access article distributed under the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Классификация ретракционных карманов Работа продолжается…

Патофизиология ретракция Этап начальных проявлений ❖ Этап формированя ❖ Этап клинической прогрессии ❖

Исходы РК

Развитие холестеатомы ❖ Адгезия ретракционного кармана к слизистой оболочке барабанной полости ❖ Не обозримо основание РК ❖ Накопление кератина ❖ Костная эрозия

❖ Hizalan I. - Retraction pockets, how to deal with? - 2 nd meeting of european academy ORL-HNS, Nice, 20

Вопросы, которые требуют ответов ❖ Визуализируется ли основание кармана? ❖ Какова глубина кармана? ❖ Фиксирован ли ретракционный карман? ❖ Имеет ли карман в своем составе трансудат, отделяемое, «мусор» ? ❖ Самоочищается ли карман? ❖ Какого местонахождения кармана?

Визуализация: отоскопия ❖ Шиленков А. А. - диагностика и лечение ретракционных карманов среднего уха

Визуализация: отоскопия

Визуализация: отоскопия

Симптом патологической флотации Шум в ушах Отсутствие снижения слуха

Лучевая диагностика ❖ Случаи, в которых требуется лучевая диагностика: • • Глубокая ретракция перепонки • Подозрение на наличие холестеатомы • Симптоматика фистулы лабиринта • ❖ Эрозия костного кольца Планируется хирургическое вмешательство на единственно слышащем ухе Prof. Onur Celik, Manisa, Turkey

Выбор тактики ❖ Факторы влияющие на тактику лечения: • • Ретракционный карман не самоочищается • Наличие холестеатомы • ❖ Стадия ретракционного кармана Потеря слуха Prof. Onur Celik, Manisa, Turkey

НАБЛЮДЕ НИЕ ВЕНТИЛЯ ЦИЯ КАКИЕ СРОКИ НАБЛЮДАТЬ? ❖ КАК НАБЛЮДАТЬ? ❖ МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ? ❖ ХИРУРГИЯ

Наблюдение и Вентиляция Исключительно при РК стадия I и II по Sade ❖ Тщательное обследование каждые три месяца ❖ Маневр Вальсальва ❖ Коррекция патологии полости носа и носоглотки ❖ Шунтирование барабанной перепонки с транстимпанальным введением ЛС ❖ нет ателектаза ❖ нет скоплений кератина ❖ нет эрозии кости ❖ нет холестеатомы

Хирургия ❖ Показания к хирургическому лечению: • Ретракционные карманы III-IV стадии по Sade • Неизбежное накопление кератина • Рецидивирующее воспаление • Прогрессия холестеатомы • Существенная кондуктивная тугоухость

❖ Этапы хирургического лечения: • Иссечение ретракции • Укрепление барабанной перепонки • Манипуляции на паратимпанальных пространствах • Хирургия холестеатомы

Благодарю за внимание!