Скачать презентацию ЩЕЛЕВАЯ ЛАМПА БИОМИКРОСКОПИЯ n Щелевая лампа
щелевая лампа.ppt
- Количество слайдов: 23
Скачать презентацию ЩЕЛЕВАЯ ЛАМПА БИОМИКРОСКОПИЯ n Щелевая лампа
Скачать презентацию ЩЕЛЕВАЯ ЛАМПА БИОМИКРОСКОПИЯ n Щелевая лампа
ЩЕЛЕВАЯ ЛАМПА БИОМИКРОСКОПИЯ
n Щелевая лампа – один из главных инструментов диагностики в арсенале офтальмологов и оптометристов. Этот прибор позволяет проводить биомикроскопию видимых частей глаза: роговицы и склеры, конъюнктивы и век, радужки и хрусталика. Осмотр на щелевой лампе – лучший способ увидеть ткани глаза под большим увеличением, поэтому он давно стал необходимой рутинной процедурой при офтальмологическом обследовании. Особенно важно осматривать пациентов с контактными линзами, поскольку щелевая лампа позволяет наглядно увидеть малейшие изменения в состоянии роговицы, слёзной плёнки, конъюнктивы и век, говорящие об осложнениях.
Столетняя история щелевой лампы n Первый прототип появился в 1823 году чешский физиолог Ян Пуркинье пытался использовать одну лупу для увеличения, а вторую – для фокусировки сильного бокового освещения. Но первое полноценное устройство создал офтальмолог из Швеции – нобелевский лауреат Альвар Гульстранд. Он использовал простую оптическую систему с щелевой диафрагмой и источник света – лампу Нернста, смонтированную так, чтобы обеспечивать подвижность по вертикальной и горизонтальной осям. Сам термин «щелевая лампа» появился несколько лет спустя, в 1914 году.
Устройство щелевой лампы n n n n n В конструкции любой щелевой лампы обязательно присутствуют следующие элементы: – система освещения (светодиодная или галогенная лампа с интенсивностью света около 200 м. Вт/см 2); – оптическая система (бинокулярный микроскоп); – опоры для лица (с дополнительными столиками). Ручки позволяют менять положение по вертикали и горизонтали, а также фокусировку. Система освещения и оптическая система обычно фокусируются в одной точке, кроме тех случаев, когда их специально разводят. Система освещения снабжена диафрагмой, которая обеспечивает щель шириной и высотой до 14 мм. Она включает в себя ряд дополнительных фильтров в зависимости от модели щелевой лампы. Бинокулярный микроскоп состоит из линзы (обычно с увеличением от 3 до 3, 5 крат) и окуляра с варьируемой (обычно дискретно) оптической силой. Обычный диапазон ступенчатого увеличения – от 5 до 50 раз. С дополнительным окуляром возможно увеличение до 70 крат. В щелевых лампах применяются два типа микроскопов: – микроскоп Грену (у ламп с 2 -ступенчатым увеличением); – микроскоп галилеевского типа (у ламп с 3 - и 5 ступенчатым увеличением).
Общий вид щелевой лампы ЩЛ-2 Б (базовая модель): n 1—шнур с сетевой вилкой; 2—разъем фиксационной точки; 3—кабель осветителя; 4—офтальмологический столик; 5—лицевой установ; 6—ручказажима осветителя; 7—ручка зажима кронштейна с бинокуляром; 8— кронштейн; 9—ручка разворота щели по высоте; 10—ручка регулировки щели по ширине; 11—ручка разворота щели; 12— осветитель; 13—кольцо для крепления сменных головок; 14—ручка разворота призмы; 15—кольцо регулировки апертурной диафрагмы; 16—основная головка с призмой; 17—оправа с линзой; 18—кронштейн с отрицательной линзой (офтальмоскопической); 19—кнопка; 20— кронштейн; 21—бинокулярный микроскоп; 22—бинокулярная приставка; 23—кольцо; 24—правый окуляр; 25— левый окуляр; 26—рукоятка плавной регулировки увеличения; 27, 28—диски фильтров; 29—рукоятка перемещения стола; 30—кольцо подъема; 31—плита стола; 32—рукоятка фиксации положения стола; 33—кронштейн; 34— рукоятка регулировки яркости осветителя; 35— блок питания БП; 36—тумблер включения сети
n n n Источник света можно расположить сверху или снизу в зависимости от предпочтений врача. В Западной Европе большей популярностью пользуются щелевые лампы с верхним осветителем, в Японии – с нижним. В России применяют оба варианта. Стандартный набор фильтров включает: • белый свет; • нейтрально-серый или теплопоглощающий фильтры (для уменьшения интенсивности света); • синий кобальтовый фильтр для обследования с флюоресцеином;
Глазное обследование на щелевой лампе n n Осмотр выполняется так. Врач и пациент сидят друг против друга, между ними столик со щелевой лампой. Высота инструмента устанавливается в центральном положении диапазона, окуляры подстраиваются под зрение наблюдателя (офтальмолога или оптометриста) и его межзрачковое расстояние (PD). Высота подголовника и приборного столика регулируется так, чтобы пациенту было удобно. Световой луч щелевой лампы направлен на глаз пациента. Если у пациента повышенная чуствительность к свету и осмотр вызывает дискомфорт, ему в глаза закапывают препараты для местной анестезии. Пучок света, проходящий через щелевую диафрагму, образует световой срез оптических структур глазного яблока. Именно этот оптический срез и рассматривает врач через микроскоп. При этом врач может менять ширину, длину и интенсивность светового луча. Меняя контрастности, виды освещения и фильтры, можно обнаружить под микроскопом самые мелкие изменения в тканях глаза. Чтобы лучше видеть повреждения, роговицу глаза окрашивают специальными красителями – флюоресцеином, лиссамином зелёным, бенгальским розовым.
n n n В зависимости от типа освещения различают несколько основных методов биомикроскопического исследования с помощью щелевой лампы: 1. Метод прямого освещения диффузным светом: световой пучок фокусируется на исследуемом участке глаза. Это позволяет оценить прозрачность оптических сред и выявить самые грубые изменения (например, помутнения). Чем уже луч, тем более тонкие детали можно увидеть. Обычно с этого и начинается осмотр на щелевой лампе. 2. Метод непрямого освещения: световой пучок фокусируют рядом с исследуемым участком, который в результате также диффузно освещается отражёнными лучами. Благодаря контрасту ярких и слабо освещённых зон можно увидеть тонкие изменения – например, выявить атрофические участки радужной оболочки, кистозные образования и кровоизлияния. При непрямом освещении фокусы осветителя и микроскопа не совпадают.
n n n 3. Переменный свет – комбинация двух предыдущих методов. Используется для исследования реакции зрачка на свет или для обнаружения мелких инородных тел (например, переменный свет позволяет легко выявить мельчайшие обломки стекла в роговице и хрусталике). 4. Исследование в отражённом свете: лучи отражаются от радужной оболочки или глазного дна. Это позволяет обнаружить тонкие изменения эндотелия и эпителия, инородные тела, зоны отёчности, преципитаты на задней поверхности роговицы и мелкие новообразованные кровеносные сосуды. 5. Исследование в проходящем свете: фокус света направляется на непрозрачный экран позади исследуемой ткани; свет отражается от экрана и освещает её. Для роговицы в роли экрана выступает радужка, для радужки –хрусталик, особенно при катаракте, для передних отделов хрусталика – его задняя поверхность, для задних отделов стекловидного тела — глазное дно. Это исследование ткани на просвечивание, также предназначенное для выявления тонких изменений в тканях глаза, трудно различимых при других видах освещения.
n n n При всех этих видах освещения можно использовать два приёма работы: 1. Метод скользящего луча: световую полоску перемещают по поверхности влево – вправо. Это позволяет выявить неровности рельефа (дефекты роговицы, новообразованные сосуды, инфильтраты) и определить их глубину. 2. Метод зеркального поля. Он применяется для детального осмотра зон раздела оптических сред глазного яблока (поверхности роговицы и хрусталика). Ось микроскопа направляют не на фокус света, а на отраженный луч.
n С помощью щелевых ламп можно диагностировать любые аномалии на роговице, помутнения в хрусталике и стекловидном теле. Дополнительные асферические линзы позволяют проводить офтальмоскопию глазного дна и выявлять тонкие изменения стекловидного тела, сетчатки и сосудистой оболочки. Современные щелевые лампы позволяют также определять толщину и другие параметры роговицы, глубину передней камеры глаза.
Добавочные методики исследования на щелевой лампе n n Исследование глаза с помощью щелевой лампы дополняется использованием различных инструментов, которые позволяют выполнять специальные методы обследования. На щелевой лампе проводят гониоскопию (осмотр угла передней камеры - радужно-роговичного угла). Особенности структуры радужнороговичного угла важно знать в диагностике глаукомы. Трабекулярная сеть представляет собой решетоподобную структуру, состоящую из трех порций: увеальной - внутренней части, которая содержит шнуроподобную сеть и распространяется от крыши радужки к линии Швальбе.
n Межтрабекулярные пространства относительно крупные и представляют небольшое препятствие для прохождения влаги. Корнеосклеральная сеть образует самую крупную среднюю порцию, которая распространяется от склеральной шпоры к линии Швальбе. Она имеет пластообразное строение и меньшие межтрабекулярные пространства, чем в увеальной сети. Эндотелиальная (юкстраканаликулярная) сеть - это узкая наружная часть трабекулы, которая связывает корнеосклеральную сеть с эндотелием внутренней стенки шлеммова канала. Она очень важна, так как представляет основное сопротивление оттоку жидкости. Шлеммов канал проходит по окружности и соединяется перегородками. Внутренняя стенка канала представлена веретенообразными эндотелиальными клетками неправильной формы, которые содержат гигантские вакуоли. Наружная стенка канала представлена гладкими плоскими клетками и имеет отверстия в коллекторных каналах, которые покидают шлеммов канал под косым углом и соединяются с эписклеральными венами.
Как смотреть хрусталик
n Хрусталик Осмотр хрусталика представляет определенные методические трудности и требует известного опыта работы с щелевой лампой. Исследование хрусталика производится при помощи прямого и непрямого освещения, в осцилляторном и проходящем свете, а также в отсвечивающих зонах. Чаще всего пользуются прямым освещением, при этом угол биомикроскопии должен быть по возможности малым (10– 20°). Биомикроскопия хрусталика осуществляется при медикаментозно расширенном зрачке, что позволяет видеть центральные и парацентральные отделы хрусталика. Его экваториальная область, даже при максимально выраженном мидриазе, обычно бывает скрыта радужной оболочкой. Возможность видеть экватор хрусталика появляется лишь при аниридии или колобоме радужной оболочки. Рост хрусталика, как известно, осуществляется в течение всей жизни, поэтому разные отделы его имеют различную плотность. Это приводит к тому, что оптический срез хрусталика имеет довольно сложное строение.
n Оптический срез хрусталика (по Декарту). В центре находится эмбриональное ядро, с которым ребенок рождается. Ядро состоит из двух внутренних или центральных поверхностей, представляющих собой серые, овальной формы образования, разделенные менее плотным, темным участком хрусталикового вещества — центральным промежутком. На обеих поверхностях эмбрионального ядра находятся эмбриональные швы. Швы имеют вид тонких линий длиной 2 мм, образующих на передней поверхности эмбрионального ядра фигуру в форме tp, а на задней поверхности ядра фигуру в форме X. При исследовании в прямом освещении швы имеют сероватый цвет, а при исследовании в проходящем свете они кажутся темными. Поскольку швы являются местом стыка растущих по направлению к центру хрусталиковых волокон, то в окружности их обычно видна характерная волокнистая исчерченность. По направлению к периферии от внутренних поверхностей эмбрионального ядра находится его наружная или периферическая поверхность. Она имеет форму нежного овала серого цвета.
n Хрусталик новорожденного состоит лишь из эмбрионального ядра и капсулы. Корковое вещество хрусталика образуется после рождения ребенка за счет эпителия капсулы. При исследовании щелевой лампой линзы у пожилых людей можно видеть еще одну разделительную поверхность хрусталика — поверхность старческого ядра. Она формируется вследствие уплотнения коркового вещества. За поверхностью возрастного или старческого ядра следует более молодое по возрасту корковое вещество хрусталика. Спереди и сзади оптический срез хрусталика ограничен капсулой. Эпителий передней капсулы в свете щелевой лампы видеть не удается, однако его присутствие ощущается в виде своеобразной шагрени капсулы. Поскольку передние, центральные и задние отделы оптического среза хрусталика находятся на различной глубине, отчетливо видеть их вместе не представляется возможным. Лишь перемещая фокус осветителя и микроскопа на одну из указанных зон, можно получить ее четкое изображение. Знание зон раздела хрусталика играет большую роль для осуществления точной локализации изменений вещества хрусталика (катаракта, инородное тело).
n При наличии катаракты появляется возможность не только точно локализовать помутнение, но и ответить на вопрос, в каком приблизительно периоде жизни оно образовалось. Врожденные катаракты могут быть расположены в эмбриональном ядре или в капсуле хрусталика. Катаракты, расположенные вне эмбрионального ядра, являются приобретенными. Среди приобретенных катаракт наибольший удельный вес занимает старческая корковая катаракта. В настоящее время при помощи метода биомикроскопии имеется полная возможность выявить предкатарактальное состояние хрусталика, что позволяет своевременно, еще до появления истинного помутнения хрусталикового вещества, начать соответствующее медикаментозное лечение. К предкатарактальным симптомам относится появление диссоциации хрусталикового вещества, субкапсулярных вакуолей, водяных щелей. Водяные щели также носят название симптома зияния швов коры. Все указанные изменения являются выражением оводнения хрусталика, вслед за чем развивается помутнение коркового вещества.
n Начинающаяся корковая катаракта характеризуется наличием мутных зон хрусталика, располагающихся по периферии взрослого ядра. Поскольку оптический срез хрусталика бывает расположен под определенным углом по отношению к оси микроскопа, удается видеть как переднюю, так и заднюю зоны помутнения. При дальнейшем созревании катаракты задняя поверхность оптического среза хрусталика становится трудно различимой, поскольку лучи света с трудом проникают через область помутневшей передней коры. При незрелой катаракте можно четко видеть лишь начало оптического среза хрусталика, все остальные отделы его скрываются в тумане. Незрелая старческая катаракта. Наличие зрелой катаракты определяется по отсутствию оптического среза хрусталика, поскольку полностью помутневшее хрусталиковое вещество отражает падающие на него лучи света. Биомикроскопия необходима для дифференциальной диагностики между истинной и ложной вторичной катарактой (И. С. Левин, 1954). Истинная вторичная катаракта, как известно, развивается из оставшихся после экстракапсулярной экстракции элементов хрусталика.
n Ложная вторичная катаракта является следствием швартообразования, рубцевания и сморщивания передней пограничной пластинки стекловидного тела и пр. Истинная вторичная катаракта характеризуется специальными биомикроскопическими симптомами. При осмотре катарактальной пленки удается различить элементы переднего и заднего листков капсулы хрусталика, организовавшиеся хрусталиковые массы, новообразованные волокна хрусталика, имеющие неправильную форму, серый цвет. Очень часто встречаются шары Адамюка—Эльшнига. Они имеют вид блестящих шариков, напоминающих лягушачью икру, и являются выражением дегенерации (вакуолизации) капсулярного эпителия. Вторичная катаракта (по Тилю). Чем моложе больной, тем более выражены у него регенераторные свойства эпителия капсулы хрусталика. Поэтому биомикроскопическая картина вторичной катаракты у молодых и пожилых больных может быть различной. У первых преобладают новообразованные хрусталиковые волокна и шары Адамюка—Эльшнига, у вторых превалирует остаточный компонент в виде организовавшихся масс хрусталика.
n Среди врожденных катаракт чаще всего (у 25% практически здоровых людей) встречается катаракта эмбриональных швов в виде пылеобразного помутнения вещества хрусталика в области переднего или заднего шва. Указанные помутнения не влияют на остроту зрения. К категории более часто встречающихся врожденных катаракт относятся также передняя и задняя полярные катаракты и перинуклеарная или зонулярная катаракта. Полярные катаракты легко диагностируются по их типичному расположению у полюсов хрусталика. Зонулярная катаракта в свете щелевой лампы имеет различный вид. Чаще всего можно наблюдать отдельные кольцевидные зоны помутневших хрусталиковых волокон, опоясывающих эмбриональное ядро. Мутные зоны хрусталика чередуются с участками прозрачного вещества. Само эмбриональное ядро при зонулярной катаракте редко бывает прозрачным, большей частью оно диффузно, мутно. Зонулярная катаракта (по Месману). Большое количество колец помутнения и более периферическое их расположение свидетельствуют о том, что зонулярная катаракта развивалась также во внеутробной жизни, в первые годы после рождения ребенка.
Спасибо за внимание!!!
Скачать презентацию ЩЕЛЕВАЯ ЛАМПА БИОМИКРОСКОПИЯ n Щелевая лампа
щелевая лампа.ppt