Шея Топография шеи Фасции шеи по Шевкуненко Операции

Шея. Топография шеи. Фасции шеи по Шевкуненко. Операции на органах шеи. Операции на шее.

ВСЕ ПРАВА ЗАЩИЩЕНЫ. ПРЕЗЕНТАЦИЯ ПРЕДНАЗНАЧЕНА ТОЛЬКО ДЛЯ ЧАСТНОГО ПРОСМОТРА. ОХРАНЯЕТСЯ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ (Статья 1225 ГК РФ) ОБ АВТОРСКИХ И СМЕЖНЫХ ПРАВАХ. ЛЮБОЕ КОПИРОВАНИЕ И НЕСАНКЦИОНИРОВАННОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПРЕСЛЕДУЕТСЯ ПО ЗАКОНУ!!!

Шея. Топография шеи. Границы шеи. Области шеи. Передняя область шеи. Проекции мышц на шее. Границы шеи. От головы шея отграничивается линией, проходящей по нижнему краю нижней челюсти, верхушке сосцевидного отростка, верхней выйной линии и наружному затылочному бугру. От груди, верхней конечности и спины шею отграничивают яремная вырезка грудины, ключица и линия, проведенная от акромиального отростка лопатки к остистому отростку УП шейного позвонка. На шее выделяют четыре области: переднюю, грудино -ключично-сосцевидной мышцы, латеральную и заднюю.

Передняя область шеи. Проекции мышц на шее. Передняя область шеи ограничена сверху нижним краем нижней челюсти и подбородком, снизу — яремной вырезкой грудины, по бокам — медиальными (передними) краями m. sternocleidomastoideus. В пределах передней области с помощью пальпируемой подъязычной кости выделяют надподъязычную часть, pars suprahyoidea, и подподъязычную часть, pars infrahyoidea. В каждой из них, в свою очередь, выделяют несколько треугольников шеи, которые строят с помощью проекций еще двух мышц: двубрюшной и лопаточно -подъязычной. Переднее брюшко двубрюшной мышцы проецируется от середины нижнего края подбородка до боковой поверхности подъязычной кости; заднее — от подъязычной кости до сосцевидного отростка височной кости. Проекция m. digastricus дает возможность выделить в надподъязычной части шеи два треугольника: поднижнечелюстной (парный) и подподбородочный (непарный).

Поднижнечелюстной треугольник. Границы поднижнечелюстного треугольника. Проекция лопаточно-подъязычной мышцы на шею. Границами поднижнечелюстного треутольника являются сверху граница — нижний край нижней челюсти (основание треугольника), граница спереди — переднее брюшко m. digastricus, граница сзади — заднее брюшко. Подподбородочный треугольник располагается между левым и правым передними брюшками m. digastricus и подъязычной костью (основание треугольника).

Проекция лопаточноподъязычной мышцы на шею Проекция лопаточно-подъязычной мышцы, m. omohyoideus: от точки на боковой поверхности подъязычной кости линия проводится до границы между нижней и средней третью грудино-клю-чично -сосцевидной мышцы, а затем до акромиального отростка лопатки. Проекционная линия при этом образует тупой угол, открытый кзади и кверху. С помощью проекции лопаточно-подъязычной мышцы в подподъязычной части передней области шеи можно выделить сонный и лопаточнотрахеальный треугольники.

Сонный треугольник. Границы сонного треугольника. Лопаточно-трахеальный треугольник. Границы лопаточно-трахеального • Границы сонного треугольника. треугольника: граница вверху — заднее брюшко m. digastricus, спереди — проекция верхнего брюшка m. omohyoideus, сзади — передний край n. sternocleidomastoideus Лопаточно-трахеальный треугольник. Границы лопаточно-трахеального треугольника. Лопаточно-трахеальный треугольник ограничен: сверху верхним брюшком m. omohyoideus, медиально — передней срединной линией шеи, латерально — передним краем m. sternocleidomastoideus в его нижней трети.

Латеральная область шеи. Лопаточно-трапециевидный треугольник шеи. Границы лопаточно-трапециевидного треутольника. Лопаточно-ключичный треугольник. Границы лопаточноключичного треугольника. Задняя область шеи. Латеральная область шеи ограничена спереди латеральным (задним) краем m. sternocleidomastoideus, сзади — передним краем трапециевидной мышцы, снизу — ключицей. Нижнее брюшко m. omohyoideus делит латеральную область на лопаточнотрапециевидный и лопаточно-ключичный треугольники

Лопаточно-трапециевидный треугольник шеи. Границы лопаточно-трапециевидного треугольника Лопаточно-трапециевидный треугольник: снизу ограничивает m. omohyoideus, спереди — задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы, сзади — передний край трапециевидной мышцы. Лопаточно-ключичный треугольник. Границы лопаточноключичного треугольника В лопаточно-ключичном треугольнике: нижней границей является ключица, передней — задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы, верхнезадняя граница — проекционная линия нижнего брюшка m. omohyoideus. Задняя область шеи располагается позади передних краев трапециевидной мышцы.

Фасции шеи по Шевкуненко. Клетчатка шеи. Поверхностная фасция. Первая фасция по Шевкуненко. Поверхностная пластинка фасции шеи. Вторая фасция шеи по Шевкуненко Фасции шеи окружают анатомические образования, находящиеся в разных областях и треугольниках шеи, поэтому их топография рассматривается до изучения топографии отдельных областей. То же относится и к клетчаточным пространствам, располагающимся между листками фасций. В топографической анатомии принято рассматривать топографию фасций шеи исходя из классификации, предложенной В. Н. Шевкуненко. По этой классификации различают 5 фасций Далее жирным курсивом даны названия фасций, имеющиеся только в классификации Шевкуненко.

Поверхностная фасция. Первая фасция по Шевкуненко. Поверхностная фасция, fascia superficialis (1 -я фасция по Шевкуненко), располагается в подкожной клетчатке и образует футляр для подкожной мышцы шеи, platysma. Официальная анатомическая номенклатура (PNA, RNA-99) эту фасцию шейной не считает, так как через области шеи она проходит «транзитом» , из областей головы на шею и далее на грудную клетку. Однако при хирургических вмешательствах в областях шеи она видна невооруженным глазом, ее приходится рассекать, раздвигать, поэтому ее выделение в качестве самостоятельного листка вполне оправдано. Поверхностная фасция окружает всю шею, поэтому ее можно встретить в любой области и треугольнике шеи. Поверхностная пластинка фасции шеи. Вторая фасция шеи по Шевкуненко Поверхностная пластинка фасции шеи, lamina superficialis fasciae cervicalis [colli] (2 -я фасция по Шевкуненко). Эта фасция также, как и первая, окутывает шею со всех сторон и. соответственно, встречается во всех областях и треугольниках. Она образует футляры для грудино-ключично-сосцевидных и трапециевидных мышц (рис. 6. 3). От 2 -й фасции к поперечным отросткам шейных позвонков фронтально идут отроги, разделяющие слои латеральной и задней областей шеи. Кверху от подъязычной кости поверхностная пластинка (2 -я фасция) фасции шеи, расщепившись на два листка, образует ложе поднижнечелюстной слюнной железы, которое одновременно является клетчаточным пространством поднижнечелюстного треугольника (см. ниже). В нижнем отделе шеи, на высоте 3 см над яремной вырезкой грудины, 2 -я фасция также расщепляется: ее передний листок прикрепляется к наружной, а задний — к внутренней поверхности яремной вырезки. Между ними образуется очень небольшое надгрудинное межфасциальное клетчаточное пространство.

Предтрахеальная пластинка фасции шеи. Третья фасция по Шевкуненко. Надгрудинное пространство. Внутришейная фасция. Четвертая фасция по Шевкуненко Предтрахеальная пластинка фасции шеи, lamina pretrachealis fasciae cervicalis [colli] (3 -я фасция по Шевкуненко). Эта фасция имеет форму трапеции, которая вверху фиксируется к подъязычной кости, а внизу — к внутренней поверхности рукоятки грудины и обеих ключиц (из-за этой формы французский анатом Ришё называл эту фасцию парусом). 3 -я фасция шеи образует футляры для подподъязычной (предтрахеальной) группы мышц. Эти мышцы лежат кпереди от трахеи и начинаются от подъязычной кости и щитовидного хряща, а прикрепляются к грудине и лопатке: mm. thyrohyoideus, sternothyroideus, omohyoideus. По ходу этих мышц 3 -я фасция спускается по задней стороне рукоятки грудины до уровня хрящей II ребер. Наружные границы 3 -й фасции шеи образованы футлярами лопаточно-подъязычных мышц.

Между передней поверхностью 3 -й фасции и задней поверхностью 2 -й фасции шеи образуется надгрудинное пространство, spatium suprastemale. В нем, ближе к яремной вырезке, находится arcus venosus juguli. Выше по средней линии обе фасции срастаются, образуя так называемую белую линию шеи шириной 2— 3 мм. Она не доходит до яремной вырезки грудины на 3 см, вверху продолжается до подъязычной кости. Через нее осуществляют доступ к органам шеи. Книзу от лопаточно-подъязычных мышц 3 -я фасция шеи по Шевкуненко непосредственно прилежит к фасциальному влагалищу сосудисто-нервного пучка, образованному париетальным листком внутри-шейной (4 -й) фасции шеи. Внутришейная фасция. Четвертая фасция по Шевкуненко Внутришейная фасция, fascia endocervicalis (4 -я фасция по Шевкуненко), состоит из висцеральной пластинки, непосредственно окутывающей органы шеи, и париетальной, которая впереди срастается с 3 -й фасцией, а сзади — с 5 -й. По бокам париетальная пластинка образует влагалище сосудисто-нервного пучка шеи, vagina carotica. Анатомическая номенклатура (PNA, RNA) выделяет только vagina carotica, хотя висцеральная фасция органов определяется невооруженным глазом. Между париетальным и висцеральным листками 4 -й фасции по Шевкуненко располагаются предвисцеральное и ретровисцеральное клетчаточ-ные пространства.

Предпозвоночная пластинка фасции шеи. Пятая фасция по Шевкуненко. Клетчаточные пространства шеи. Клетчатка шеи. Поднижнечелюстное клетчаточное Предпозвоночная пластинка фасции шеи, пространство. lamina prevertebralis fasciae cervicalis [colli] (5 -я фасция по Шевкуненко). Эта фасция хорошо развита в среднем отделе, образуя здесь костно-фасциальные футляры для длинных мышц головы и шеи. Вверху она прикрепляется на наружном основании черепа кзади от глоточного бугорка затылочной кости; вниз доходит вместе с длинными мышцами до III—IV грудного позвонка, где фиксируется. В боковых отделах шеи пятая фасция образует футляры для передней, средней и задней лестничных мышц, начинающихся от поперечных отростков шейных позвонков, и заканчивается у места прикрепления лестничных мышц к ребрам. Отроги предпозвоночной (пятой) фасции шеи, переходящие с футляров лестничных мышц на пучки шейного и плечевого сплетений спинномозговых нервов, на подключичную артерию и ее ветви, образуют для них фасциальные влагалища. Предпозвоночную фасцию, как и 1 -ю и 2 -ю фасции, можно найти во всех треугольниках передней и латеральной областей шеи, кроме поднижнечелюстного и подподбородочного.

Клетчаточные пространства шеи. Клетчатка шеи. Между фасциями шеи располагаются важные в практическом отношении клетчаточные пространства. Поднижнечелюстное клетчаточное пространство, spatium submandibulare. Это пространство располагается между двумя листками 2 -й фасции шеи, образующими ложе поднижнечелюстной слюнной железы. Третьей стенкой является нижняя поверхность нижней челюсти. Клетчатка, окружающая железу, по ходу выводного протока железы связана с полостью рта. В связи с этим инфекция из полости рта может проникать в это пространство, в результате чего возникают флегмоны поднижнечелюстного клетчаточного пространства. Вместе с тем оно достаточно изолировано, и распространение инфекции дальше, в соседние пространства, возможно только вдоль сосудов, проходящих в пределах этого пространства.

Надгрудинное межфасциальное пространство Надгрудинное пространство Предвисцеральное ( предтрахеальное ) пространство шеи Позадивисцеральное пространство.

Надгрудинное межфасциальное пространство, spatium suprasternale interfasciale, располагается между двумя листками 2 -й фасции, прикрепляющимися по передней и задней поверхности рукоятки грудины. Клетчатка этого небольшого узкого пространства иногда нагнаивается после доступов к средостению через грудину (стернотомия). Надгрудинное пространство, spatium suprasternale, располагается между 2 -й и 3 -й фасциями шеи над верхним краем грудины и частично позади него. Его высота — 2— 3 см; выше обе фасции, как уже отмечалось, срастаются. Латерально надгрудинное пространство ограничено сращением 3 -й фасции со 2 -й позади грудино-ключич-но-сосцевидной мышцы у ее наружного края. Здесь выделяют так называемые слепые мешки Грубера. В надгрудинном пространстве находится arcus venosus juguli, соединяющая передние яремные вены и впадающая в наружные яремные вены.

Предвисцеральное ( предтрахеальное ) пространство шеи Предвисцеральное (предтрахеальное) пространство расположено между париетальным и висцеральным листками 4 -й фасции кпереди от органов шеи. Вверху оно распространяется до подъязычной кости, внизу ограничено местом перехода париетального листка в висцеральный на уровне рукоятки грудины. По бокам предвисцеральное пространство ограничено основным сосудисто-нервным пучком шеи, окруженным vagina carotica, образованным париетальным листком 4 -й фасции. В клетчатке spatium previscerale располагается непарное венозное щитовидное сплетение, plexus thyroideus impar, из которого кровь оттекает в нижние щитовидные вены. В некоторых случаях через клетчаточное пространство проходит низшая щитовидная артерия, a. thyroidea ima, отходящая от плечеголовного ствола. Позадивисцеральное пространство, spatium retroviscerale, располагается между висцеральным и париетальным листками 4 -й фасции; париетальный листок здесь срастается с 5 -й фасцией. Вверху это пространство связано с окологлоточным пространством, а внизу по ходу пищевода и околопищеводной клетчатки сообщается с верхним и задним средостением и распространяется от основания черепа до диафрагмы.

Клетчаточная щель сонного влагалища Клетчаточная щель вокруг m. sternocleidomastoideus Предпозвоночное пространство шеи Клетчаточное пространство латеральной области шеи. Клетчаточная щель сонного влагалища, vagina carotica, образована париетальным листком 4 -й фасции. Кроме сонной артерии, внутренней яремной вены и блуждающего нерва, сонное влагалище содержит клетчатку и цепочку глубоких лимфатических узлов, располагающихся вдоль стенки внутренней яремной вены. Внизу по ходу общей сонной артерии клетчатка связана с верхним средостением.

Клетчаточная щель вокруг m. sternocleidomastoideus расположена между мышцей и 2 -й фасцией, образующей для нее изолированный футляр. Предпозвоночное пространство шеи Предпозвоночное пространство, spatium prevertebrale, расположено между предпозвоночной (5 -й) фасцией и передней поверхностью шейных позвонков. Клетчаточное пространство латеральной области шеи расположено между 2 -й и 5 -й фасциями. Помимо жировой клетчатки в наружном шейном пространстве содержатся кровеносные и лимфатические сосуды, нервы, лимфатические узлы. Глубокое клетчаточное пространство под 5 -й фасцией в латеральной области шеи окружает подключичную артерию и плечевое сплетение и по ходу этого сосудисто-нервного пучка сообщается с клетчаткой подмышечной ямки.

Передняя область шеи. Топография передней области шеи. Внешние ориентиры передней области шеи. Проекция сосудов, органов шеи на кожу. Внешние ориентиры передней области шеи формирующие границы области. Нижний край нижней челюсти и подбородок являются верхней границей области, нижняя граница проходит по яремной вырезке грудины, по бокам область ограничена медиальными (передними) краями грудино-ключичнососцевидных мышц. Внешние ориентиры и проекции анатомических образований передней области шеи: по срединной линии шеи книзу от нижней челюсти пальпируется подъязычная кость, причем для пальпации наиболее доступны ее большие рога. Книзу от подъязычной кости всегда хорошо заметны пластинки щитовидного хряща, образующие выступ гортани, prominentia laryngea, или адамово яблоко. По его верхнему краю пальпацией определяется верхняя щитовидная вырезка. Дуга перстневидного хряща, arcus cartilaginis cricoideae, определяется в виде валика, поперечно расположенного по срединной линии шеи, у нижнего края щитовидного хряща, на уровне VI шейного позвонка. По сторонам от перстневидного хряща на передней поверхности поперечного отростка VI шейного позвонка определяется сонный бугорок, или бугорок Шассеньяка [Chassaignac], tuberculum caroticum; к нему прижимают общую сонную артерию при кровотечении из ветвей наружной сонной артерии. На уровне перстневидного хряща (или VI шейного позвонка) находится переход гортани в трахею и глотки в пищевод.

Трахея проецируется по срединной линии, ее первые кольца хорошо пальпируются ниже перстневидного хряща. Пищевод проецируется несколько влево от срединной линии. Яремная вырезка грудины, incisura jugularis sterni, соответствует межпозвоночному хрящу между II и Ш грудными позвонками. На яремную вырезку проецируется верхний край дуги аорты (у людей долихоморфного телосложения). Важным ориентиром в переднем отделе шеи является грудиноключично-сосцевидная мышца, m. sternocleidornastoideus, хорошо заметная, особенно при повороте головы в противоположную сторону. Над ней под кожей бывают хорошо видны контуры наружной яремной вены, обычно направляющейся от угла нижней челюсти к середине ключицы (рис. 6. 5). М. sternocleidornastoideus — важнейший ориентир при доступах к сонным артериям: в верхнем отделе области наружная и внутренняя сонные артерии лежат кнутри от этой мышцы; в нижнем отделе шеи эта мышца прикрывает общую сонную артерию.

Вагосимпатическая блокада. Вагосимпатическая шейная блокада по Вишневскому. Техника вагосимпатической блокады. Методика блокады по Вишневскому. Новокаиновая блокада одновременно шейного отдела симпатического ствола и блуждающего нерва называется вагосимпатической блокадой. Её предложил А. А. Вишневский с целью прерывания нервных импульсов при плевропульмональном шоке вследствие травматических повреждений и ранений органов грудной полости. Для выполнения вагосимпатической блокады по Вишневскому нужно знать топографо-анатомические отношения симпатического ствола и блуждающего нерва. Выше подъязычной кости эти образования располагаются в одном клетчаточном пространстве, что и объясняет возможность их одновременного блокирования при введении сюда новокаина. Ниже их разделяет париетальный листок 4 -й фасции (vagina carotica).

Пострадавшего укладывают на спину, под лопатки подкладывают валик, голову поворачивают в сторону, противоположную месту проведения вагосимпатической блокады по Вишневскомуу. Точку вкола иглы находят у заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, выше ее перекреста с наружной ярёмной веной. Если контуры наружной ярёмной вены не видны, то проекционную точку вкола игла определяют по уровню расположения верхнего края щитовидного хряща. После обработки и анестезии кожи грудино-ключично-сосцевидную мышцу вместе с расположенным под ней сосудисто-нервным пучком отодвигают кнутри левым указательным пальцем. Конец пальца углубляют в мягкие ткани до ощущения тел шейных позвонков. Длинной иглой, насаженной на шприц с новокаином, прокалывают кожу над указательным пальцем, фиксирующим ткани шеи, и медленно проводят иглу по направлению вверх и кнутри до передней поверхности тел шейных позвонков. Затем иглу оттягивают от позвоночника на 0, 5 см (чтобы не попасть в предпоз-воночное пространство) и в клетчатку, расположенную позади общего фасциального влагалища шейного сосудисто-нервного пучка, вводят 40 -50 мл 0, 25 % раствора новокаина. После снятия шприца из иглы не должна появляться жидкость.

Вагосимпатическая блокада по Вишневскому. 1 — грудино-ключично-сосцевидная мышца; 2 — предпозвоночный листок шейной фасции; 3 — общая сонная артерия, внутренняя ярёмная вена; 4 — висцеральный листок внутришейной фасции; 5 — шейный отдел симпатического ствола; 6 — блуждающий нерв; 7 — фасциальное влагалище сосудисто-нервного пучка; 8 — позадивнугренностное клетча-точное пространство шеи — место введения раствора новокаина.

Об успешности вагосимпатической блокады по Вишневскому судят по появлению у пострадавшего синдрома Бернара — Горнера: сочетания миоза, западения глазного яблока (энофтальм), сужения глазной щели, а также гиперемии половины лица на стороне блокады. Другие вмешательства на органах шеи требуют доступа, т. е. послойного рассечения кожи и глубжелсжащих слоев. При осуществлении доступа на шее нужно соблюдать косметичность, так как это открытая часть тела. В связи с этим чаще всего на шее применяют поперечные доступы по Кохеру, идущие вдоль поперечных складок кожи. Послеоперационные рубцы в этом случае бывают почти незаметными. Однако при операциях на органах шеи, имеющих продольное расположение, часто приходится использовать и продольные разрезы вдоль переднего или заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Наиболее заметные рубцы остаются после срединных продольных разрезов.

Трахеотомия. Трахеостомия. Техника трахеостомии. Техника верхней трахеотомии. Этапы верхней трахеотомии. Трахеотомия — вскрытие трахеи с введением в её просвет специальной трубки с целью создания доступа наружному воздуху в дыхательные пути в обход препятствия при асфиксии различной природы. Трахеотомия часто выполняется в экстренном порядке. Трахеостомия — вскрытие просвета трахеи с подшиванием краёв разреза трахеи к краям разреза кожи, в результате чего образуется трахеостома — открытое отверстие, позволяющее больному дышать при обструкции вышележащих отелов трахеи и гортани. В зависимости от уровня рассечения трахеи различают верхнюю, среднюю и нижнюю трахеотомию. Точкой отсчёта при этом является перешеек щитовидной железы: рассечение первых колец трахеи выше перешейка — верхняя трахеотомия, позади перешейка (как правило, с его пересечением) — средняя, ниже перешейка — нижняя трахеотомия. Ингаляционный наркоз при трахеотомии по понятным причинам применить невозможно, поэтому чаще используют местную анестезию, иногда — внутривенное обезболивание, а при глубокой асфиксии во избежание потери времени операцию проводят без обезболивания. Положение больного в течение всей трахеотомии на спине с подложенным под лопатки валиком. В качестве внешних ориентиров при трахеотомии используют верхний и нижний края щитовидного хряща, перстневидный хрящ, перешеек щитовидной железы, кольца трахеи ниже перешейка железы.

Верхняя трахеотомия. Этапы операции трахеотомии. I — поперечный разрез кожи, клетчатки, поверхностной фасции с поверхностной мышцей шеи; II — белая линия рассечена точно между внутренними краями грудино-подъязычных мышц; от перстневидного хряща отсечены связки, идущие к верхнему краю перешейка щитовидной железы; III — перешеек щитовидной железы оттянут книзу; трахея, фиксированная острыми однозубыми крючками, вскрыта; IV — начало введения трахеотомической канюли (её щиток в сагиттальной плоскости); V — окончание введения канюли (её щиток во фронтальной плоскости).

Верхняя трахеотомия. Техника верхней трахеотомии. Этапы верхней трахеотомии. Поперечный разрез кожи длиной около 5 см проводят на уровне перстневидного хряща. Вместе с кожей рассекают подкожную жировую клетчатку и поверхностную фасцию с подкожной мышцей шеи. Края раны растягивают зубчатыми крючками, обнажая белую линию шеи. Белую линию всегда вскрывают продольно, чаще всего с помошью желобоватого зонда. Края рассеченной белой линии вместе с прилежащими фасци-альными футлярами грудино-подъязычной и грудинощитовидной мышц тупыми крючками разводят в стороны. В предтрахеальном пространстве выделяют и освобождают от связок перешеек щитовидной железы. Тупым крючком оттягивают перешеек книзу. По сторонам от срединной линии в первое или второе кольцо трахеи вкалывают острые однозубые крючки, которыми фиксируют гортань и трахею в момент вскрытия трахеи и введения трахеотомической канюли. Вскрытие трахеи (рассечение 1 -2 ее колец, начиная со второго) производят снизу вверх остроконечным скальпелем, взятым так, чтобы конец указательного пальца на его спинке отстоял от верхушки режущей части не более чем на 1 см. Это делается для того, чтобы скальпель не «провалился» в просвет трахеи и не повредил ее заднюю стенку. Края рассечённого хряща иссекают, чтобы на передней поверхности образовалось овальное отверстие. В полость трахеи через разрез вводят расширитель трахеи, однозубые крючки осторожно извлекают и в трахею вводят трахеотомическую трубку (канюлю). Чтобы не повредить заднюю стенку трахеи, трубку вводят в 3 приёма, как бы «ввинчивая» ее в просвет трахеи: сначала трубку вводят в трахею в поперечном по отношению к высоте шеи направлении (щиток при этом располагается в сагиттальной плоскости), затем постепенно поворачивают концом книзу и кпереди (щиток при этом принимает фронтальное положение и своей задней поверхностью обращен к передней поверхности шеи) и, наконец, трубку продвигают в просвет трахеи до соприкосновения щитка с кожей. Рану послойно зашивают начиная от углов, по направлению к трахеотомической трубке: края фасций и подкожной клетчатки сшивают кетгутом, края кожного разреза — шелковыми узловыми швами. В ушки щитка канюли проводят марлевые полоски и завязывают вокруг шеи.

Нижняя трахеотомия. Крикотиротомия. Коникотомия. Техника крикотиротомии. Техника коникотомии. Этапы коникотомии. Нижняя трахеотомия производится чаще у детей. В принципе выполняется так же, как и верхняя, но при этом учитывают, что трахея лежит глубже и отделена от поверхностных слоев более выраженной клетчаткой предтрахеального пространства между 3 -й и 4 -й фасциями. Следует помнить также о непарном щитовидном венозном сплетении, а также о возможном наличии a. thyroidea ima. Крикотиротомия. Коникотомия. Крикотиротомия — рассечение гортани, точнее, срединной перстнещитовидной связки (историческое название операции — коникотомия, так как прежде lig. cricothyroideum называли конической связкой, lig. conoideum). Это экстренная операция, которую можно проводить даже вне операционной при острой асфиксии, вызванной внезапной обструкцией вышележащих отделов дыхательных путей. Технически операция проще, чем трахеотомия, но вероятность послеоперационных осложнений больше. В качестве внешних ориентиров при коникотомии используют нижний край щитовидного хряща, перстневидный хрящ и углубление между ними по срединной линии шеи. В случае острой асфиксии коникотомия производится без анестезии.

Техника крикотиротомии. Техника коникотомии. Этапы коникотомии. Щитовидный хрящ надёжно фиксируют пальцами одной руки и производят поперечный разрез поверхностных тканей длиной около 2 см на середине расстояния между хрящами. Не вынимая скальпеля (это может быть и любой другой режущий предмет), продвигают его вглубь и рассекают перстнещитовидную связку и слизистую оболочку гортани. При отсутствии расширителя трахеи в разрез вводят рукоятку скальпеля и поворачивают ее на 90° для увеличения отверстия между щитовидным и перстневидным хрящами. Если нет трахеотомической трубки, вводят любую другую (например, корпус шариковой ручки) и удерживают её рукой до доставки больного в лечебное учреждение, где выполняют типичную трахеотомию или интубацию.

Операции на щитовидной железе. Субтотальная резекция щитовидной железы по Николаеву. Субфасциальная резекция щитовидной железы по Николаеву. Операции на щитовидной железе выполняются довольно часто. При диффузном или узловом тиреотоксическом зобе производят резекцию железы, т. е. удаление её части, при раке железу удаляют целиком вместе со всей окружающей клетчаткой и находящимися в ней лимфатическими узлами. При этих операциях нередко повреждается возвратный гортанный нерв, проходящий вдоль задней поверхности железы, и вместе с ней удаляются околощитовидные железы. Операцию на щитовидной железе, сводящую до минимума эти осложнения, предложил советский хирург О. В. Николаев. Эта операция называется субтотальной, субфасциальной резекцией щитовидной железы. Субтотальной она называется потому, что производится удаление почти всей ткани железы, а субфасциальной потому, что резекция производится в пределах фасциальной капсулы железы, т. е. под этой капсулой. Как сказано в разделе о топографии щитовидной железы, околощитовидные железы располагаются под фасциальной капсулой, а возвратные гортанные нервы лежат кнаружи от капсулы. Следовательно, вмешательство внутри фасциальной капсулы не может привести к повреждению возвратного гортанного нерва, а сохранение небольшого слоя щитовидной железы на ее задней поверхности оставляет неприкосновенными околощитовидные железы.

Субтотальная резекция щитовидной железы по Николаеву. Субфасциальная резекция щитовидной железы по Николаеву. Субтотальная резекция щитовидной железы по Николаеву производится из поперечного, слегка дугообразного доступа, на 1, 0 -1, 5 см выше яремной вырезки между передними краями грудино-ключично-сосцевидных мышц. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и поверхностной мышцы шеи с поверхностной фасцией верхний лоскут оттягивают до уровня верхнего края щитовидного хряща. 2 -ю и 3 -ю фасции шеи рассекают продольно посередине между грудино-подъязычными и грудино-щитовидными мышцами. Для обнажения щитовидной железы грудиноподъязычные, а иногда и грудино-щитовидные мышцы рассекают в поперечном направлении. Введение под фасциальную капсулу щитовидной железы 0, 25 % раствора новокаина блокирует её нервное сплетение и облегчает выделение железы из капсулы. Выведенную из капсулы железу резецируют, останавливая кровотечение кровоостанавливающими зажимами. После тщательного гемостаза над культей непрерывным кетгутовым швом сшивают края фасциальной капсулы. Грудино-подъязычные мышцы сшивают кетгутовыми П-образными швами. Края фасций сшивают узловыми кетгутовыми швами, кожные края - узловыми шелковыми или синтетическими швами.

Операции при абсцессах и флегмонах шеи. Вскрытие поднижнечелюстной флегмоны. Техника дренирования поднижнечелюстной флегмоны. Вскрытие поднижнечелюстной флегмоны: разрез кожи ведут от угла нижней челюсти кпереди параллельно её нижнему краю и на 2 -3 см ниже него. Длина разреза 5 -6 см. Рассекают подкожную клетчатку, подкожную мышцу шеи с поверхностной фасцией. Особое внимание обращают на проходящую выше, у края нижней челюсти, г. marginalis mandibulans n. facialis. Рассекают капсулу поднижнечелюстной железы (2 -я фасция шеи) и эвакуируют гной.

При гнойном поражении самой железы её удаляют вместе с окружающей клетчаткой и лимфатическими узлами

Флегмона влагалища сонных артерий. Вскрытие флегмоны фасциального влагалища шейного сосудисто-нервного пучка. Вскрытие флегмоны фасциалыюго влагалища шейного сосудисто-нервного пучка: флегмоны влагалища сонных артерий часто являются следствием поражения лимфатических узлов, идущих вдоль сосудисто-нервного пучка. Цель операции — предупреждение распространения гнойного процесса по клетчатке вверх — в полость черепа, вниз — в предвисцеральное пространство шеи и в переднее средостение. Доступ чаще всего осуществляют через фасциальный футляр грудиноключично-сосцевидной мышцы.

Дренирование абсцессов и флегмон шеи. 1 — поднижнечелюстная флегмона; 2 — флегмона сосудистого влагалища шеи; 3 — предтрахеальная флегмона; 4 — абсцесс переднего средостения; 5 — бецольдовская флегмона (абсцесс фасциального влагалища грудиноключично-сосцевидной мышцы); 6 — флегмона латеральной области шеи.

Разрез кожи, подкожной клетчатки, подкожной мышцы шеи и поверхностной фасции ведут вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Рассекают передний листок её футляра, мышцу оттягивают кнаружи, а затем по желобоватому зонду вскрывают задний листок и сразу же передний листок vagina carotica. Тупым инструментом проникают к сосудам, удаляют гной, клетчатку дренируют. При тромбозе внутренней яремной вены ее перевязывают и пересекают за границами тромба.

Позадипищеводная флегмона. Вскрытие позадипищеводной флегмоны. Флегмона за пищеводом. Вскрытие позадипищеводной флегмоны производят на левой стороне шеи больного. Положение больного на спине с валиком под лопатками, голова повернута вправо.

Разрез кожи при позадипищеводной флегмоне, подкожной клетчатки, platysma и поверхностной фасции ведут вдоль переднего края левой грудиноключично-сосцевидной мышцы. По желобоватому зонду вскрывают поверхностный листок фасции шеи (2 -ю фасцию по Шевкуненко) и входят в пространство между грудино-ключичнососцевидной мышцей и сосудисто-нервным пучком снаружи и гортанью с трахеей и щитовидной железой снутри. В глубине раны располагается пищевод с левым возвратным гортанным нервом. Пальцем или тупым инструментом вскрывают позадипищеводную флегмону, клетчаточное пространство дренируют.