Sherlock Holmes vs doctor Gregory House o la

Sherlock Holmes vs. doctor Gregory House …o la tecnocracia en medicina La voz del am o Rafael Muci-Mendoza, FACP

Lo que pretendo exponer en voz alta es la angustia que, como médico y como ductor de juventudes, me producen ciertas características de la medicina actual… Características con mucho erradas y no ciertamente nuevas, pues han estado unidas indefectiblemente a la evolución de nuestro arte como parásitos que viven a expensas de vidas nobles…

El médico, por el progreso del mundo, ya no es un personaje un tanto enigmático que manejaba una ciencia misteriosa, sino un simple intermediario entre la técnica, las medicinas conocidas y el dolor del paciente… Y es vana y tonta su presunción de querer convertir en exacta una ciencia que sólo es ciencia por una de sus dimensiones, y por las otras dos, arte y oficio…

¨Al igual de las otras ciencias, la deducción y el análisis el arte de la medicina clínica sólo puede adquirirse por largo y paciente estudio, aunque la vida de un hombre resulta demasiado breve para poder alcanzar el más alto grado de perfección posible en ciencia tan complicada. . . ¨

Diálogo anamnéstico o diálogo diagnóstico -“Hágame el favor de darme un relato detallado de los hechos que lo traen perturbado. . . ” “Sherlock Holmes había escuchado el largo relato con una atención tan intensa, que comprendí que el caso había despertado en él un vivo interés. . . ” Relato del Dr. Watson en “El enfermo interno”

Establecer una base de datos que permita un razonamiento posterior DIÁLOGO ANAMNÉSTICO Recolección desprejuiciada y ordenada de piezas de información Tratar de identificar “síntoma-señal” “signo rector” “signo cardinal” Alianza del clínico con el paciente por sobre su compromiso con la tecnología lista de problemas Guiador del examen físico HIPÓTESIS INICIAL Situación clínica: escenario del hecho criminal Volver una y otra vez sobre particulares HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA 80 – 95% Pesquisa en la escena del crimen ¡PERSONA ENFERMA! diagnóstico diferencial Formación de un contexto Establecimiento de relación de confianza que favorezca la curación diagnóstico positivo tecnología

Dx difíciles • Inducción • Deducción • Análisis

Un caso de identidad

Leyes de la medicina clínica ¡La historia clínica! ¡La gran herramienta del clínico! Regla de la Tía Filomena LEY DE SUTTON acción disciplinada ¡diríjase hacia dónde está el diagnóstico! Hojilla de Occam Mirad al hombre tras la enfermedad de la parsimonia … que lo posee Principio William de Occam 1280 -1349 LEY DE MILTON in-acción disciplinada ¡espera razonada! LEY DE M-UTTON Willie Sutton, 1901 -1980 ‘ars medica’ ¡saber qué hacer y cuándo! ‘tékhne iatriké’ John Milton, 1608 -1674

Antiguo paradigma ¨high contact, low technology¨ La medicina nuestra se basaba en el ¨contacto¨, una apoteosis de la visión osleriana del arte, cimentada en una cuidadosa historia clínica seguida de un examen clínico provechoso e inteligente, dirigidos a encontrar síntomas o signos reveladores, al que seguía una evaluación crítica de los hallazgos El corolario era el reconocimiento de cuál examen indicar, si es que alguno estuviera indicado; y de ser así, los más simples eran ordenados primero. La escasa tecnología existente tenía entonces por objeto ¨verificar¨ la impresión clínica … tecnología

Tecnocracia Nos asegura: • Tener el control… • Mantenernos seguros… • Ser nuestra omnipotente esperanza…

House: un esperpento de la medicina moderna Su hacer, que en un principio describía con tino el desafío intelectual de descifrar diagnósticos difíciles, ha acabado en una ristra de situaciones falsas que denotan que el pozo de las genialidades y los contrasentidos ya está agotado. No hay situaciones clínicas verosímiles: ni en las sesiones clínicas, ni en los diagnósticos, ni en las exploraciones complementarias, ni en el quehacer de un equipo de adjuntos que lo mismo actúan de radiólogos, que se convierten en patólogos, cirujanos torácicos o neurocirujanos apostando diagnósticos al azar a lo largo de los 45 minutos de un capítulo. . . y a un coste extraordinario…

Nuevo paradigma ¨low contact, high technology¨ La medicina ¨moderna¨, considerada hoy día una revolución de la atención médica, está basada en la mucha tecnología y el poco contacto. De acuerdo a ella, setenta por ciento de las condiciones médicas pueden ser diagnosticadas y tratadas únicamente mediante tecnología de punta, mediciones electrónicas e imágenes … ¿Será esto posible en ausencia del guiador de la historia clínica? Esta forma de hacer basada en alta tecnología, debilita la relación médico paciente, se salta la historia clínica y el examen cuidadoso, y sobre la única base del motivo de consulta a secas, se pasa directamente a ordenar un extenso ¨perfil de laboratorio¨ -20 ó 30 pruebas en sucesión-. ultrasonidos, tomografías y resonancias empleadas para ¨formular¨ el diagnóstico.

Resonancia magnética Ecocardiografía ¨Batería de laboratorio¨ Tomografía computarizada ¡No hable… el ¡No lo use! paciente miente, actúe! Biopsia estereotáxica Endoscopia digestiva

La medicina clínica, nacida y desarrollada en el siglo XIX clínica y durante la primera mitad del siglo XX, ha sido sustituida rápidamente por la medicina ¨para-clínica¨ cuyo coste crece en forma inversa al contacto humano, progresivamente eliminado … Razones esgrimidas … • El deseo de objetividad científica Parece entonces muy científico eliminar esa El resultado de esta gestión, pletórica subjetividad con todo lo que tiene de de buenas intenciones, conduce a aleatoria y fundar la práctica médica sobre la supresión del contacto con el los datos objetivos de los resultados de los paciente, puesto radiológicos análisis biológicos, que es inútil e incluso, engañoso… y similares …

Razones esgrimidas … • Seguir la moda … Al deseo de ser científico se agrega el de ser completo Incriminar este deseo no tiene nada de en 2014 de … según la moda del momento: Hablar difamatorio Como toda arterial por ejemplo, sin referirse a un hipertensión actividad intelectual, la medicina está sometida a los caprichos de la moda; a veces alimentada ecocardiograma, electrocardiograma dinámico de Holter, por los dinámico de tensión de 24 horas, angiografía registrofabricantes que presentan –y es natural de su parte-, toda novedad como un progreso; el deseo de por resonancia magnética, estudio lipídico y parecer ¨al día¨, ¨fashion¨, aunque esta por las homocisteína, no parece serio, es mantenidoandanada reuniones médicas, congresos yde los casos de estudios sea en la mayoría hasta simples reuniones de servicio muy onerosa, desconsiderada e inútil …

Razones esgrimidas … • Temor a la persecución judicial … Orestes perseguido por las Erinias En Venezuela la frecuencia de estas persecuciones es mucho menor que en Norteamérica, no obstante, este temor no está desprovisto de fundamentos: Explica el deseo de protegerse por todos lados, al no omitir ninguna exploración disponible en el estado actual de la ciencia médica, antes de tomar una decisión terapéutica … ¡para que no se diga!

Las causas profundas Los tres fenómenos mencionados, están sostenidos por dos hechos preocupantes: • La pereza intelectual Responsable de la cascada de exámenes biológicos o instrumentales, facilitados por la existencia de laboratorios bioquímicos con analizadores de múltiples canales, o de una parafernalia de máquinas maravillosas … • La angustia ante el enfermo y la enfermedad… …que todo médico siente, encuentra hoy en día, gracias a los exámenes para-clínicos, una pantalla protectora, adornada con las virtudes del ¨rigor científico¨…

Tomando el atajo de la técnica… ¿ Puede la técnica sustituir la ignorancia o la insuficiente preparación …?

El Delirio Investigativo Médico … Retención urinaria reconocida mediante una tomografía computarizada abdominal … Infección dentaria, fuente de dentaria fiebre prolongada, con una gammagrafía con galio … Esplenomegalia mediante un ecosonograma abdominal … El diagnóstico ¨presionabotones¨ es una peligrosa quimera … ¡El único substituto para un examen clínico deficiente, es un examen clínico bien hecho …!

La tiranía de la tecnología es producto de una educación insuficiente Herbert L. Fred, M. D. “Tenesmo* tecnológico” de Herbert Fred, M. D. … Síndrome de deficiencia de habilidades clínicas Urgencia incontrolable del médico por indicar métodos sofisticados de diagnóstico … (*) Tenesmo: deseo continuo, ineficaz y doloroso de orinar o defecar…

¿cómo se diagnostica? 1908, Mikito Takayasu (1860 -1938) Enfermedad o arteritis de Takayasu Síndrome del arco aórtico Enfermedad sin pulso

Tecnocra cia

La maquinaria de propaganda de la formidable industria farmacéutica contemporánea, contribuye al equívoco, presentando a los médicos sus productos prodigados muchas veces sin una crítica suficiente, ejerciendo el mismo poder mágico de los jeroglíficos y símbolos sobre las mentes primitivas… “¡De prisa, de prisa, usen las nuevas drogas antes de que dejen de curar…!”. …pero cada día se tiene más clara la Muchos médicos impresióntodavía suponen de que el curar a sus muchas enfermedades, no enfermos es solo no deben ser aplastar con suprimidas, de torrentes sino drogas prudente y que lo a cada uno de sus síntomas… lo científico es respetarlas…

Conferencia en el Hospital Broca de París Alexis Carrel, 1873 -1944 Nobel de Medicina o Fisiología 1912, Alexis Carrel (1873 -1944), en medio de su profundo saber del medio interno y acendrado cientificismo se preguntaba, ¨¿No habrá llegado el momento de hacer un alto en el camino para esperar al hombre…? ¨

¨La mente humana, al llevarnos por el camino de la tecnocracia, se ha transformado en la adversaria de nuestras vidas y en forma colateral, en la adversaria del alma humana…¨ Konrad Lorenz (1903 -1989) ¿Quién ganará en el pugilato por la subsistencia…? ¿El arte o la tecnología…? Hasta el logotipo de la Sociedad Venezolana de Cardiología, desde un corazón palpitante abrazado a la vara de Esculapio con la serpiente enroscada símbolo de la la vida y muerte , se ha trocado en un artilugio de fina relojería…

Les invito a visitar mi página web donde encontrarán esta charla: http: //rafaelmucimendoza. com o D: /documentos 2016/Academia%20 Nacional% 20 de%20 Medicina. %20 Editoriales/www. rafael mucimendoza. com

Sherlock Holmes vs. doctor Gregory House La voz del am o …o la tecnocracia en medicina Rafael Muci-Mendoza, FACP

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