СГМА КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ 2 ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ

СГМА КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ № 2 ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ ЗАВ. КАФЕДРОЙ ПРОФЕССОР, ДОКТОР МЕД. НАУК Евсевьева М. Е.

«Сегодня ИЭ – это вызов и упрек современной медицине» Акаде ик В. Т. Комаров, 1997 г.

Актуальность ИЭ - гораздо реже, чем ИБС, ГБ, но часто диагностика поздняя. ¼ случаев не распознается до вскрытия. У 45% диагностируется через 2 мес. ; правосторонний ИЭ – через 6 мес. ; n - заболеваемость ↑ (кардиохирургические, инвазивные методики); n - высокая смертность ( в среднем 30%, Гри грибы – 80%); n - новые формы – ИЭ наркоманов ( до 5 на 1000 чел. /год, часто групповые заражения) n

КЛАССИФИКАЦИЯ n n n Этиология : кокки ( стрептококки – чаще, стафилококки – тяжелее), реже Гр-, анаэробы, грибы Сроки: острые, подострые, рецидивирующие Клинико-морф. признаки: первичные, вторичные Активность: минимальная средняя выраженная СОЭ < 20 -40 мм/ч > γ < 20 -25% > t < до 38°С > СРБ < ++ > Клиника < умер. выр. > Периоды течения: инфекционно-токсическая, иммуновоспалительная, дистрофическая фазы Анатом. субстрат: клапаны интактные, измененные, протез

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА n Первичный острый стафилококковый эндокардит, активность III ст. Недостаточность аортального клапана, Н II Б (III ФК)

КЛИНИКА ИЭ n n n Общие: ↑t, озноб, потливость, интоксикация Периферические: петехии (с. Лукина, п. Дженуэя, уз. Ослера), кожа «кофе с молоком» Кардиальные: шум (его динамика! ), тахикардия, СН Т/эмболические: эмболии в почечную , селезеночную, др. артерии с инфарктами органов неврологические: воспаление оболочек, абсцесс, психоз; Иммуноопосредованные: васкулит, спленомегалия, нефрит, миокардит, артрит, синовиит, гепатит

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТРИАДА – – – лихорадка шум в сердце ↑ селезенки (генерализация инфекции) УЧЕТ АНАМНЕЗА !!!

ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ n n n баканализ крови (3 раза): выделение возбудителя ОАК: анемя, ↓ L или ↑L со сдвигом влево, ↓ Тр, ↑ СОЭ ОАМ: микро(макро)гемоглобинурия, протеинурия Биохим. анализы: ↑ фибриноген, СРБ, дислипидемия, ↑ АЛТ, АСТ и ЛДГ Иммунологические показатели: ↑ ЦИК, ↑ γ-глобулинов, (+) НБТ- тест, ↑ титра АТ к бактериальным АГ

КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА (АМЕРИКАНСКАЯ АССОЦИАЦИЯ СЕРДЦА, 1999 г. ) Большие: 1. баканализ (+ дважды для кокков и + трижды для др. ) 2. Эхо. КГ – вегетации (абсцесс) Малые: 1. лихорадка 2. анамнез 3. сосудистые и иммуноопосредованные феномены (васкулит, гломерулонефрит и др. ) 4. сомнительные бак- и Эхо КГ-данные

ДИАГНОЗ ИЭ Достоверный: 2 больших или 1 большой + 3 малых или 5 малых критериев

ПРИНЦИПЫ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ ИЭ 1. Антибактериальная терапия не менее 4 -6 нед. 2. Дезинтоксикационная терапия 3. Дезагреганты, антикоагулянты: - Курантил 150 -225 мг/сут, аспирин 100 -325 мг/сут - Фраксипарин 0, 3 мл * 2 р п/к (курс 2 -3 нед. ) 4. Иммунотерапия: - А/стаф. плазма, а/стаф. γ-глобулин № 5 -6 - Пентаглобин 5 мг/кг в/в в теч. 12 ч, курс 3 дня 5. ГКС строго по показаниям – генерализованный васкулит, экссудативный перикардит – 20 -30 мг/сут

СХЕМЫ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ ИЭ Антибиотики бактерицидные в бактерицидных дозах: - подострый ИЭ: пенициллин в/в до 20 млн/сут гентамицин в/в 240 мг/сут - острый ИЭ: оксациллин в/в 12 г/сут гентамицин в/в 240 мг/сут

ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ИЭ ОСТРАЯ КЛАПАННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ n АБСЦЕССЫ МИОКАРДА n ГРИБКОВЫЕ ИЭ n НЕКОНТРОЛИРУЕМАЯ ИНФЕКЦИЯ n

ПРОФИЛАКТИКА ИЭ n В группах высокого риска: за 30 мин. и через 6 – 8 ч. после манипуляции ампициллин 2 г в/м или амоксициллин 3 г внутрь в сочетании с гентамицином 240 мг в/м

АОРТАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРЯМЫЕ ПРИЗНАКИ диастолический шум мягкий, дующий, сразу после II т. , лучше на выдохе, в V т. , сидя с наклоном вперед n II т. ослаблен до исчезновения n м. б. систолический шум n

КОСВЕННЫЕ ПРИЗНАКИ левожелудочковые: верх. толчок усилен, разлитой, смещен влево и вниз, гр. сердца смещена влево n сосудистые: бледность, р. celer et altus, пульсация крупных артерий, капиллярный пульс, ↑ ПД, двойной тон Траубе, двойной шум Дюразье n

ПАТОГЕНЕЗ АН Регургитация на АК ↓ Дилатация, гипертрофия ЛЖ ↓ Дилатация, гипертрофия ЛП ↓ СН по левому типу ← пассивная ЛГ ↓ Гипертрофия правых отделов ↓ СН по правому типу

АОРТАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

АОРТАЛЬНАЯ КОНФИГУРАЦИЯ СЕРДЦА

ДИАСТОЛИЧЕСКИЙ ШУМ ПРИ АН I II I

ФКГ при АН

Эхо. КГ при АН n n n сепарация створок АК в диастолу обратный ток крови на АК в диастолу дилатация ЛЖ, в меньшей степени его гипертрофия гиперкинез стенок ЛЖ вегетации на створках АК при ИЭ

ЦДК: аортальная регургитация