Северо-Западный государственный медицинский университет имени И И Мечникова

"Северо-Западный государственный медицинский университет имени И. И. Мечникова" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Клинико-лабораторная диагностика туберкулеза Санкт-Петербург 2011

Выявление туберкулеза Активное выявление - целенаправленный отбор, привлечение к обследованию и обследование следующих групп населения: 1. Считающих себя здоровыми, но имеющих признаки заболевания туберкулезом (клинические, рентгенологические); 2. По эпидемическим показаниям (независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания туберкулезом), подлежащих профилактическим медицинским осмотрам в установленные сроки (т. н. декретированные или обязательные контингенты, группы риска); 3. Лиц, подлежащих профилактическому медицинскому обследованию (по действующим нормативам), но не обследованных по каким-либо причинам (сознательное уклонение, нетранспортабельность по причине тяжелого соматического заболевания и т. п. ); 4. Лиц, не обследованных более 2 -х лет Пассивное выявление или выявление по обращаемости – представляет собой диагностику туберкулезного процесса в учреждениях здравоохранения у пациентов с симптомами, указывающими на возможное заболевание туберкулезом.

Симптоматика, требующая обязательного обследования на туберкулез Симптомы воспалительного бронхолегочного заболевания Интоксикационные симптомы (длительностью более 2 -3 нед. ) Продолжительный (более 2 -3 нед. ) Повышение температуры тела кашель с выделением мокроты Кровохарканье, легочное кровотечение Слабость, повышенная утомляемость Боли в грудной клетке, связанные с дыханием Повышенная потливость, особенно ночная Потеря массы тела

Лица, соприкасающиеся с источниками туберкулезной инфекции Социальные группы риска Медицинские группы риска Семейные контакты Лица БОМЖ, проживающие в приютах, ночлежках, интернатах для престарелых Пациенты с профессиональными, в т. ч. пылевыми заболеваниями Бытовые контакты Беженцы, мигранты Пациенты с заболеваниями легких Профессиональные контакты Пациенты наркологических и психиатрических учреждений Больные сахарным диабетом Контакты с больными туберкулезом животными Лишенные свободы и освободившиеся из пенитенциарных учреждений • • • Лица, получающие кортико-стероидную, цитостатическую или лучевую терапию ВИЧ-инфицированные лица с посттуберкулезными изменениями. Больные язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки

Обследование 2 раза в год Военнослужащие, проходящие срочную военную службу по призыву; § Работники родильных домов (отделений); § Лица, находящиеся в тесном бытовом или профессиональном контакте с источниками туберкулезной инфекции; § Лица, снятые с диспансерного учета в противотуберкулезных учреждениях (3 года после снятия с учета); § Лица, перенесшие туберкулез и имеющие остаточные изменения в легких (первые 3 года с момента выявления заболевания); § ВИЧ-инфицированные; § Пациенты, состоящие на диспансерном учете в наркологических и психиатрических учреждениях; § Лица, освобожденные из следственных изоляторов и исправительных учреждений (2 года после освобождения); § Подследственные, содержащиеся в следственных изоляторах и осужденные, содержащиеся в исправительных учреждениях. §

Обследование 1 раз в год n n Больные хроническими заболеваниями органов дыхания, желудочнокишечного тракта, мочеполовой системы; Больные сахарным диабетом Лица, получающие кортикостероидную, лучевую и цитостатическую терапию; n Лица, принадлежащие к социальным группам высокого риска заболевания туберкулёзом. n Лица, работающие: ❖ в учреждениях социального обслуживания для детей и подростков; ❖ в лечебно-профилактических, санаторно-курортных, образовательных, оздоровительных и спортивных учреждениях для детей и подростков. n

Внеочередные медицинские осмотры n Проживающие совместно с беременными женщинами и новорожденными; n Граждане, призываемые на военную службу или поступающие на военную службу по контракту; n Лица, у которых диагноз ВИЧ-инфекция установлен впервые.

Обязательный диагностический минимум : n n n Изучение анамнеза, жалоб, клинических симптомов Физикальное исследование Рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях Микроскопия и посев мокроты с целью выявления МБТ Проба Манту с 2 ТЕ Клинические анализы крови и мочи

Дополнительные методы исследования неинвазивного характера n n n Томография легких и средостения, спиральная компьютерная томография Ультразвуковое исследование при плеврите Исследование мокроты, промывных вод бронхов на МБТ методами ПЦР Определение лекарственной устойчивости МБТ Посев мокроты на неспецифическую микрофлору и грибы Индивидуальная туберкулинодиагностика

Дополнительные методы исследования инвазивного характера n n n Бронхоскопия, браш/катетер/трансбронхиальная биопсия, бронхоальвеолярный лаваж Пункция плевральной полости и плевробиопсия Трансторакальная биопсия легкого Торакоскопия Медиастиноскопия Открытая биопсия легкого

Факультативные методы (функциональные тесты, пробы) n n n n Биохимический анализ крови Исследование свертывающей системы крови Иммунологические исследования Гормональные исследования Исследование функции внешнего дыхания, исследование диффузионной Электрокардиография, эхокардиография Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек и др.

Общие симптомы Специфический + неспецифический раздражители n Интерлейкин 1β: Активация нейроэндокринной системы Синтез острофазовых белков Гипертермия Индукция синтеза ПГЕ, кортизола n Фактор некроза опухоли α Повреждение эпителиальных клеток Гипертермия Лейкопения Блок синтеза липопротеинлипазы (похудание, кахексия) Активация процессов свертывания, фибринолиза. n Интерлейкин 6 Стимуляция выброса АКТГ, кортизола Усиление синтеза коллагена фибробластами

Общие симптомы n n n Воздействие на нейроэндокринную систему Слабость Утомляемость Сонливость Изменение продукции желез ЖКТ n n Нарушение функции центра терморегуляции n n n Потеря аппетита Похудание Поты Ознобы Гипертермия Эмоциональная лабильность n Раздражительность Бессонница Щитовидная железа β клетки поджелудочной железы Вегето-эндокринный синдром

Лихорадка защитно-приспособительная реакция организма, которая возникает в ответ на действие патогенных раздражителей и выражается в перестройке терморегуляции на поддержание более высокого, чем в норме, уровня температуры тела.

n n n Постоянная лихорадка (febris continua) — суточные колебания не превышают 1 С ( крупозная пневмония, II стадия брюшного тифа). Послабляющая лихорадка (febris remittens) — суточные колебания температуры превышают 1 С , минимум >37 C( гнойные заболевания и очаговая пневмония, III стадия брюшного тифа). Перемежающаяся лихорадка (febris intermittens) — суточные колебания температуры превышают 1 С, минимум в пределах нормы; (малярия). Истощающая, или гектическая, лихорадка (febris hectica) — значительные повышения температуры (на 2— 4°С) чередуются с падением ее до нормы (милиарный туберкулез, сепсис). Обратный тип лихорадки (febris inversus) — утренняя температура бывает выше вечерней (сепсис, туберкулез, бруцеллез). Неправильная лихорадка (febris irregularis) отличается разнообразными и неправильными суточными колебаниями (ревматизм, эндокардит, сепсис, туберкулез!).

Местные симптомы n Одышка (изменение частоты, глубины или ритма дыхания, а также продолжительности вдоха или выдоха). n Кашель (характер, время появления, продолжительность, тембр, громкость) n Кровохаркание/легочное кровотечение n Боли в грудной клетке

Одышка (dispnoe) – субъективное ощущение затруднения дыхания или нехватки воздуха (патологическое ощущение собственного дыхания, вызывающее дискомфорт).

Клиническая характеристика механизмов возникновения одышки Патогенетические механизмы Нарушение вентиляции по рестриктивному типу • Снижение воздушности легких; • Уменьшение дыхательной поверхности; • Наличие препятствий для дыхательных движений Заболевания Острые и хронические паренхиматозные процессы (фиброзирующий альвеолит, интерстициальный пневмонит) Массивные поражения плевры (экссудативный плеврит, пневмоторакс) Слабость дыхательной мускулатуры (нейромышечные заболевания) Деформация грудной клетки

Клиническая характеристика механизмов возникновения одышки Патогенетические Заболевания механизмы Бронхообструкция Нарушение • Повышение (бронхиальная астма, вентиляции сопротивления ХОЗЛ, воздушному по системные заболевания соединительной потоку на уровне ткани) обстуктив- бронхов и/или ному типу легких; Уменьшение эластичности • Снижение силы легких (эмфизема) выдоха Усталость дыхательной мускулатуры

Клиническая характеристика механизмов возникновения одышки Патогенетические механизмы Нарушения альвеолярнокапиллярной проходимости • Повреждение Заболевания Поражение интерстиция легких альвеолярно(фиброзирующий альвеолит, саркоидоз) капиллярной мембраны; Токсический отек легких • Застой в малом (острый респираторный дистресскруге синдром): вдыхание ядовитых газов; кровообращения воздействие веществ, образующихся при эндотоксикозах Гемодинамический отек легких (интерстициальная стадия): хроническая сердечная недостаточность; хроническая почечная недостаточность

Клиническая характеристика одышки n n n Степень тяжести одышки Одышка 1 степени возникает при необычно большой физической нагрузке Одышка 2 степени возникает при обычной физической нагрузке Одышка 3 степени возникает при малейшей физической нагрузке или ощущается постоянно

Клиническая характеристика одышки Характер одышки: Инспираторная – с преимущественным затруднением вдоха n Экспираторная – с преимущественным затруднением выдоха n Смешанная – затруднены обе фазы дыхательного цикла n

Кашель (tussis) — сложный рефлекторный акт, который возникает как защитная реакция при скоплении в гортани, трахее и бронхах слизи или при попадании в них инородного тела.

Рефлексогенные зоны Полость носа, зева, наружный слуховой проход n Плевра n Места ветвления бронхов n Бифуркация трахеи n Межчерпаловидное пространство гортани. n

Классификация кашля n n n По интенсивности: Покашливание Легкий кашель Сильный кашель По длительности существования: Эпизодический/ (кратковременный)Приступообразный/Постоянный: 1. 2. 3. Острый (до 3 -х недель) Затяжной (более 3 -х недель) Хронический (более 8 недель)

По длительности существования: n Эпизодический (кратковременный) n Приступообразный n Постоянный: 1. 2. 3. Острый (до 3 -х недель) Затяжной (более 3 -х недель) Хронический (более 8 недель) (Richard S. Irvin, 2000)

По характеру: Сухой (непродуктивный) кашель (tussis sicca) — это кашель, не сопровождаемый мокротой. Чаще всего это ирритативный кашель поражение верхних дыхательных путей сдавление главных бронхов увеличенными лимфоузлами при туберкулёзе, лимфогранулематозе и др. n n Влажный (продуктивный) кашель (tussis humida) — это кашель, сопровождаемый мокротой. Чаще всего он обусловлен поражением нижних дыхательных путей. При влажном кашле следует обращать внимание на мокроту.

Классификация легочных кровотечений I степень (кровопотеря до 300. 0 мл) 1) однократное: а) скрытое; б) явное. 2) многократное: а) скрытое; б) явное. n II степень (кровопотеря до 700. 0 мл). 1) однократное кровотечение: а) с падением АД на 20 -30 мм рт. ст. от исходного и снижением гемоглобина на 40 – 45 г/л; б) без падения АД и снижения гемоглобина. 2) многократное кровотечение: а) с падением АД на 20 -30 мм рт. ст. от исходного и снижением гемоглобина на 40 -45 г/л; б) без падения АД и снижения гемоглобина. n III степень кровотечения (кровопотеря свыше 700. 0 мл). обильное кровотечение без смертельного исхода; молниеносное смертельное кровотечение. n

БОЛИ ПЛЕВРАЛЬНОГО ТИПА n n Раздражение болевых рецепторов париетальной плевры при трении измененных, шероховатых листков плевры друг о друга во время дыхательного цикла (адгезивный, сухой, экссудативный плеврит) Раздражением болевых рецепторов париетального листка потоком воздуха, попадающего в плевральную полость при разрыве висцеральной плевры.

БОЛИ МЫШЕЧНОГО ТИПА n Раздражение пуринергических окончаний недоокисленными продуктами обмена вещества, которые накапливаются в усиленно работающих дыхательных мышцах, прежде всего, в диафрагме.

БОЛИ ТРАХЕАЛЬНОГО ТИПА n Раздражение болевых рецепторов слизистых ВДП: воспалительный процесс, перемещение вязкой мокроты при кашле, вдыхание холодного или горячего возраста.

Анамнез жизни n n n n Место рождения и проживания Рост, развитие и образование Социальная адаптация, бытовые и материальные условия Эпидемиологический анамнез Аллергологический анамнез Профессиональные вредности, вредные привычки Сведения о здоровье родственников Перенесенные заболевания

Анамнез заболевания n Факторы, способствующие развитию болезни n Контакт с больными туберкулезом(длительность, характер) n Перенесенные заболевания с бронхолегочной симптоматикой n Начало появления симптоматики и жалоб n Особенности течения заболевания n Вид проводимого ранее лечения и его эффективность

ОСМОТР n Оценка состояния, сознания, положения, телосложения n Осмотр головы, глаз, век, носа, ротовой полости, шеи n Кожные покровы и видимые слизистые n Мышечная система, суставы, конечности

ОСМОТР ГРУДНОЙ КЛЕТКИ n Форма грудной клетки n Расположение ключиц, надключичных, подключичных ямок, лопаток n Характеристика дыхания: тип, частота, глубина, ритм n Симметричность участия в акте дыхания (грудная клетка, лопатки, плечевой пояс) Участие вспомогательных мышц.

Пальпация n Влажность, тургор, температура кожи n Периферические лимфузлы (размеры, эластичность) n Локальная ригидность (с-м Поттенжера-Воробьева) болезненность (с-м Штернберга) мышц грудной клетки, плечевого пояса Голосовое дрожание (усиление/ослабление) n n Низкочастотные вибрации (шум трения плевры, жужжащие хрипы)

Перкуссия

Точки физиологического притупления перкуторного тона n n над правой верхушкой во втором и третьем межреберьях слева над верхними долями легких по сравнению с нижними в правой подмышечной области по сравнению с левой

Изменение перкуторного тона Ослабление (Уменьшение количества воздуха) спонтанный пневмоторакс, острый экссудативный плеврит, ателектаз легкого. n Усиление (Увеличение содержания воздуха) каверна, эмфизема, абсцесс n

Аускультация

Характер дыхания Везикулярное Саккадированное Бронхиальное Жесткое Бронховезикулярное

Побочные шумы n n Сухие хрипы: свистящие (мелкие бронхи), жужжащие (крупные бронхи) Влажные хрипы: калибр (мелко-, средне-, крупнопузырчатые), звучность (звучные=бронхи окруженные уплотненной легочной тканью, незвучные=отек слизистой). Крепитация (на высоте вдоха) накопление жидкости в альвеолах Шум трения плевры (в фазе вдоха и выдоха).