Северо Западный государственный медицинский университет им И И

Северо Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова Инфекционный эндокардит. Методы хирургического лечения. Выполнила: студентка 4 курса ЛФ Самко Кристина Руководитель: д. м. н. , профессор Иванов М. А.

Инфекционный эндокардит инфекционное полипозно язвенное поражение клапанного аппарата сердца, пристеночного эндокарда, эндотелия аорты, крупных артерий, проявляющееся системным поражением внутренних органов на фоне измененной реактивности организма.

История Первое описание больных А. Riviere в 1646 г. F. Buyo ввел термин (1834 г. ) Клапанные вегетации впервые описал R. Wirchow в 1846 г 1885 г. W. Osler впервые описал симптоматику, клиническое течение и морфологические особенности этого заболевания.

Эпидемиология § 3, 6 7 случаев на 100 тыс пациенто лет § У лиц старше 40 (и особенно 70 лет) § Мужчины : женщины = 2: 1

Этиология Первичный эндокардит – воспалительное заболевание вызванное различной микробиологической флорой. Вторичный эндокардит развивается при диффузных болезнях соединительной ткани, с последующим присоединением инфекционных агентов. Streptococcus viridans зеленящий стрептококк 50% Staphylococcus 10 20% Enterococcus Грамотрицательные палочки (Salmonella, Pseudomonas aeruginosa синегнойная палочка) • Грибы (рода Candida) • •

Факторы риска инфекционного эндокардита Кардиогенные Некардиогенные • Искусственные клапаны сердца • Врожденные и приобретенные пороки сердца • Пролапсы клапанов • Гипертрофическая кардиомиопатия • Наличие инфекционного эндокардита в анамнезе • Лейкозы • Цирроз печени • Гиперкоагуляция у больных онкологическими заболеваниями • Системные заболевания соединительной ткани • Неспецифический язвенный колит, болезнь Крона • Длительный прием глюкокортикостероидов Несоблюдение правил асептики • Внутривенные инъекции

Патогенез Повреждение эндотелия в результате турбулентного тока крови Адгезия тромбоцитов и отложение фибрина в очаге повреждения Асептический тромботический эндокардит(АСТЭ) Адгезия микроорганизмов в области возникшего очага АСТЭ ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ

Клиническая картина Общие проявления • • • Лихорадка Озноб «проливные» ночные поты Повышенная утомляемость Потеря аппетита Снижение массы тела

Сердечные проявления Поражения клапанов сердца • Появление новых или изменение характера имевшихся ранее шумов в сердце в течение недель • 1/3 больных изолированное поражение клапана аорты Поражения миокарда и перикарда • Диффузный миокардит и перикардит

Внесердечные проявления 1. Кожа цвета «кофе с молоком» 2. Петехиальная сыпь 3. Пятна Рота кровоизлияния в сетчатку глаза с белым центром 4. Узелки Ослера- болезненные очаги уплотнения в коже и подкожной клетчатке красноватого цвета 5. Пятна Джейнуэя красные пятна или болезненные экхимозы на подошвах и ладонях 6. Пальцы в виде «барабанных палочек» , ногти в виде «часовых стекол»

Поражение почек Гломерулонефрит с мочевым синдромом , проявляется болями в поясничной области и гематурией

Диагностика Лабораторные и инструментальные исследования 1. Посев крови на гемокультуру 2. Общий анализ крови: • нейтрофильный лейкоцитоз ( острое течение) • лейкопения (при подостром течении) тромбоцитопения • анемия • увеличение СОЭ до 70 80 мм/ч 3. Биохимический анализ крови: • повышение СРБ, • гиперпротеинемия, • нарушение соотношения белковых фракций с увеличением содержания γ глобулинов 4. Эхо. КГ, включая чреспищеводное исследование: Патогномоничный признак наличие вегетаций на клапане аорты или на митральном клапане Косвенные признаки – • увеличение полостей сердца • снижение фракции выброса, • отрыв хорды клапана, • разрыв или перфорация створки клапана

Диагностика Модицированные критерии Duke БОЛЬШИЕ КРИТЕРИИ • Выявление типичных для инфекционного эндокардита микроорганизмов (интервал 12 ч) • УЗИ : 1. Вегетация на клапанах сердца 2. Полость, заполненная гноем в толще сердечной мышцы (абсцесс) 3. Нарушение работы имплантированного ранее искусственного клапана 4. Впервые возникшее нарушение функционирования родного клапана МАЛЫЕ КРИТЕРИИ 1. Предрасполагающие факторы со стороны сердца или внутривенное применение наркотиков. 2. Лихорадка выше 38 °С. 3. Тромбоэмболия артерий крупного калибра, кровоизлияние в конъюнктиву, пятна Джейнуэя. 4. Гломерулонефрит, пятна Рота, узелки Ослера, ревматоидный фактор. 5. Эхокардиографические изменения, не соответствующие большим критериям.

Определение ИЭ в соответствии с критериями Duke Определенный ИЭ • 2 больших критерия • 1 большой и 3 малых • 5 малых критериев Возможный ИЭ • 1 большой критерий и 1 малый • 3 малых критерия ИЭ отвергается • Четкий альтернативный диагноз • Разрешение симптомов на фоне антибактериальной терапии в течение 4 дней • Не удовлетворяет критериям возможного ИЭ как указано выше

Хирургическое лечение Показания к хирургическому лечению Основные задачи операции : 1. Острое разрушение клапанов сердца. 1. Санация камер сердца. 2. Артериальные тромбоэмболии (их опасность 2. Коррекция нарушений внутрисердечной или рецидивирование). гемодинамики 3. Признаки формирования абсцесса сердца. 4. Грибковый эндокардит. 5. Инфекционный эндокардит клапанного протеза 6. Неэффективность этиотропной терапии в течение 3 недель.

Санация камер сердца Механическая санация - по возможности максимальное удаление вегетаций, иссечение пораженных и разрушенных инфекционным про цессом внутрисердечныхструктур. Химическая санация обработка камер сердца антисептиками ( ПЕРВОМУР) Физическая санация - обработка недоступных иссечению тканей низкочастотным ультразвуком

Клапанасохраняющие операции Протезирование клапана

Хирургическое лечение Восстановление выходного тракта левого желудочка при распространении инфекции

I II Формирование из приточного и выходного отдела левого желудочка единого отверстия и восстановление их формы с помощью заплат IV III Иссечение инфицированных клапанов Имплантация митрального протеза и восстановление купола левого предсердия Имплантация аортального протеза и восстановление восходящей аорты

Клапансохраняющие операции возможны у 7 15% больных Реконструкция передней створки митрального клапана собственными тканями. Радикальное удаление пораженных структур и восстановление функции митрального клапана В случаях больших дефектов – использование ауто или ксеноперикарда. Использование ксеноперикарда при пластике задней створки митрального клапана Использование задней створки трехстворчатого клапана при замещении дефекта передней створки митрального клапана

Консервативное лечение ИЭ Антибиотикотерапия с предварительным определением чувствительности микрофлоры к антибиотику При острой форме инфекционного эндокардита назначают три антибиотика в больших дозах: оксациллин в комбинации с ампициллином и гентамицином При подостром инфекционном эндокардите комбинируют два антибиотика также в высоких дозах, например, ампициллин с гентамицином

Прогноз Без лечения при остром инфекционном эндокардите летальный исход наступает в течение 4 -6 нед, при подостром через 6 мес. Неблагоприятные прогностические факторы: • пожилой возраст • вовлечение аортального клапана • вовлечение фиброзного клапанного кольца • абсцесс миокарда • инфекция клапанного протеза • сердечная недостаточность

Спасибо за внимание!