Северо-Западный Государственный Медицинский Университет им И И Мечникова

Северо-Западный Государственный Медицинский Университет им. И. И. Мечникова Кафедра лучевой диагностики, лучевой терапии Лучевая диагностика заболеваний органов грудной полости

Методы обследования ОГК: Основные Рентгенография (пленочная, цифровая) Флюорография (пленочная, цифровая) Рентгеноскопия Дополнительные Компьютерная томография МРТ УЗИ Радионуклидные исследования Линейная рентгеновская томография Контрастные исследования: бронхография

Принцип работы рентгеновского аппарата К А

Рентгенография Негативное, плоскостное, суммационное изображение Требования к качеству рентгенограмм органов грудной полости Полный охват зоны исследования Правильная укладка/установка пациента Оптимальная четкость: должны быть четко видны контуры диафрагмы, всех элементов легочного рисунка, контуры сердца Оптимальная контрастность: соотношения черного, белого и серого цветов Оптимальная жесткость: в прямой проекции отчетливо видны очертания Th 1 -Th 4

Негатив / Позитив

Негатив / Позитив

Рентгенограммы малой и высокой жесткости

Грудная клетка

Схема изучения рентгенограмм органов грудной клетки 2 2 1 3 3 4 8 5 6 4 7 6

Схема изучения рентгенограмм органов грудной клетки 1. Оценка костных структур 2. Оценка мягких тканей 3. Оценка легочных полей 4. Оценка легочного рисунка 5. Оценка корней легких 6. Оценка диафрагмы 7. Оценка реберно-диафрагмальных синусов 8. Оценка сердца и крупных сосудов

Костные структуры на задней прямой и боковой рентгенограмме

Мягкие ткани 1 - Кожная складка над ключицей 2 - Тень молочной железы 3 – Тень большой грудной мышцы 1 3 2 2 3

Сегменты правого легкого Верхняя доля 1 -верхушечный 2 -задний 3 -передний S 1 S 2 Средняя доля 4 -латеральный 5 -медиальный S 3 S 6 S 4 S 10 S 5 S 9 S 8 S 7 Нижняя доля 6 -верхушечный (верхний) 7 -медиальный базальный (сердечный) 8 -передний базальный 9 -латеральный базальный 10 -задний базальный

Сегменты левого легкого S 1+2 S 3 S 6 S 4 S 10 S 5 S 8 S 9 Верхняя доля 1+2 - верхушечнозадний 3 -передний 4 -верхний язычковый 5 -нижний язычковый Нижняя доля 6 -верхушечный (верхний) 8 -передний базальный 9 -латеральный базальный 10 -задний базальный

Деление легких на доли и сегменты S 1+2 S 3 S 4 S 4 S 5 S 8

Легочный рисунок 1 2 4 3 Артерии: расходятся от корня радиарно, делятся дихотомически, равномерно суживаются к периферии, не доходят до грудной стенки 1 -2 см. видны в виде линейных теней и в ортоградном сечении (округлые или овальные тени) Вены: расположены горизонтально, видны в нижних и средних отделах, пересекают артерии 1 - Артерия 2 - Вена 3 - Ортоградное сечение бронха 4 - Межуточная ткань

Критерии изображения корней легких в норме 1. Корень ПЛ виден на всем протяжении, корень ЛЛ частично прикрыт тенью сердца 2. Корень ПЛ ниже левого на 1 ребро 3. Корень легкого расположена сбоку о срединной тени в передних отделах II и IV ребрами 4. Корень структурен: - Четкость наружного контура - Наружный контур справа должен быть прямым или вогнутым - Четкая граница между промежуточной артерией и промежуточным бронхом справа 5. Ширина корня до 3 см 6. Поперечники бронха и артерии равны

Взаиморасположение анатомических элементов корней легких 1 2 5 1 4 4 2 3 1 4 3 6 1 – трахея; 2 – правый главный бронх; 3 – левый главный бронх; 4 - «пуговка» аорты; 5 – правая легочная артерия; 6 – левая легочная артерия;

Корни легких в норме 5 7 1 6 2 4 3 1 - 2 ребро 2 - 4 ребро 3 - Промежуточный бронх 4 - Промежуточная артерия 5 - Верхнедолевая артерия 6 - Наружный контур корня 7 - Корень левого легкого

Диафрагма и реберно-диафрагмальные синусы Наружные (боковые) отделы реберно диарагмального синуса Купол диафрагмы Селезенка, левая доля печени Правая доля печени Газовый пузырь желудка

Сердце и крупные сосуды 3 2 4 5 1 6 6 1 1/3 2/3 1 – правое предсердие; 2 – восходящая аорта; 3 – дуга аорты; 4 – легочный ствол; 5 – ушко левого предсердия; 6 – левый желудочек

Описание рентгенографии ОГК при норме На обзорных рентгенограммах органов грудной полости в прямой и правой/левой боковой проекциях: - очаговых и инфильтративных изменений в легких не определяется, - легкие нормальной воздушности - легочной рисунок не изменен - корни не расширены, структурные - диафрагма расположена обычно, с четкими контурами - реберно-диафрагмальные синусы свободные - тень средостения не расширена - сердце и аорта без видимой патологии

Семиотика заболеваний легких 1. Снижение воздушности легочной ткани (уплотнение): - затенение при рентгенографии - повышение плотности при КТ - повышение интенсивности сигнала при МРТ - повышение эхоплотности при УЗИ - дефект перфузии при сцинтиграфии 2. Повышение воздушности - просветление при рентгенографии

Основные рентгенологические синдромы заболеваний легких - Долевые и сегментарные уплотнения - Шаровидные и округлые тени - Изменения легочного рисунка - Расширение средостения и корней легких - Полости - Диссеминации - Изменения плевры

8 признаков для описания затемнения - ПОложение - Число (количество теней) - ФОрма - РАзмеры - ИНтенсивность (малая — на фоне затемнения виден легочной рисунок, средняя (видны ребра), большая) - Рисунок, структура тени (однородная, неоднородная) - КОнтуры (четкие, нечеткие, ровные, неровные) - Смещаемость (на вдохе и выдохе)

Затемнение Матовое стекло – преимущественно интерстициальные изменения, на фоне которых сохраняется визуализация сосудов лёгких и бронхов Альвеолярное уплотнение - полная облитерация альвеол с уплотнением легочной ткани, на фоне которого видны просветы бронхов (симптом «воздушной бронхографии» ) Ателектаз – однородная безвоздушность, которая может быть вызвана обструкцией бронха опухолью, гнойной пробкой, инородным телом

Матовое стекло Альвеолярное уплотнение

Ателектаз • Средостение смещено в больную сторону • Корень легкого подтянут кверху или оттянут книзу • Главная междолевая щель вогнута • Неколлабированная часть легкого вздута, поэтому легочный рисунок на стороне поражения обеднен, легкое более прозрачно • Можно увидеть причину нарушения бронхиальной проходимости

По распространенности процесса выделяют: - тотальное затемнение - субтотальное (2/3 легочного поля) затемнение - ограниченное (доля, сегмент) затемнение - округлая тень - очаги

Тотальное затемнение: Легочные причины: • агенезия, • аплазия, • ателектаз легкого, • массивная инфильтрация, • цирроз легкого, • постоперационный фиброторакс Внелегочные причины: • тотальный плеврит

Агенезия правого легкого. Рентгенограмма Бронхограмма Отсутствие правого главного бронха Пульмонэктомия.

Массивная инфильтрация и тотальный плеврит

Субтотальное затемнение: Легочные причины: • пневмония, охватывающая 2/3 легкого. Внелегочные причины: • субтотальный плеврит.

Ограниченное затемнение Легочные причины: • долевая/сегментарная пневмония, • ателектаз доли/сегмента, • цирроз доли/сегмента. Внелегочные причины: • изменения в мягких тканях грудной стенки, • образования средостения, • малый экссудативный плеврит.

Ограниченное затемнение

Синдром «округлой тени» Легочные причины: • недренированный абсцесс легкого • туберкулема, • гамартома, • аденома, • периферический рак легкого, Внелегочные причины: • осумкованный плеврит

Синдром «округлой тени»

1. мелкие очаги 3 -5 мм; Очаги 2. средние 5 -7 мм; 3. крупные 7 -9 мм; 4. фокус >1 -1, 5 см;

Просветление Тотальное Ограниченное Легочные причины: - эмфизема легкого. Внелегочные причины: -пневмоторакс. - эмфизема доли, сегмента. - воздушные полости - синдром кольцевидной тени (дренированный абсцесс, каверна, воздушная киста, бронхоэктазы). Внелегочные причины: - ограниченный пневмоторакс; - эмфизема мягких тканей грудной стенки.

Эмфизема легких • Повышенная прозрачность легочной ткани, но легочной рисунок хорошо прослеживается • Широкие межреберные промежутки • Более горизонтальный ход ребер • Низкое стояние и уплощение диафрагмы • Ограничение подвижности диафрагмы (при рентгеноскопии)

Ограниченное просветление

Острые состояния 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Пневмоторакс Гидроторакс (плеврит) Пневмогидроторакс Разрыв легкого Гидроперикард, гемоперикард Пневмомедиастинум Острые заболевания органов грудной клетки 1. Пневмония 2. Абсцесс легкого

Пневмоторакс. Этиология. 1. Закрытая травма грудной клетки с повреждением лёгкого отломками рёбер 2. Открытая травма грудной клетки: проникающие ранения 3. Спонтанный пневмоторакс: разрыв булл (очаговая буллезная эмфизема), кист, прорыв абсцесса лёгкого в плевральную полость (пиопневмоторакс), спонтанный разрыв пищевода; 4. Туберкулёзный пневмоторакс: разрыв каверны, прорывы казеозных очагов 5. Ятрогенные повреждения: ранение лёгкого при попытке катетеризации подключичной вены, плевральной пункции 6. Искусственный пневмоторакс: накладывают с лечебной целью при туберкулёзе лёгких, с диагностической для торакоскопии, для дифференциальной диагностики образований грудной стенки.

Пневмоторакс 1. 2. 3. Рентгенологические признаки пневмоторакса: Повышение прозрачности легочного поля Отсутствие изображения легочного рисунка в зоне скопления газа, сгущение рисунка в поджатом легком Газ в наружных отделах плевральной полости, кнутри от него - коллабированное легкое (видим контур)

Пневмоторакс

Напряженный пневмоторакс Рентгенологические признаки напряженного пневмоторакса: Три основных признака пневмоторакса + 1. Смещение средостения в здоровую сторону 2. Смещение диафрагмы книзу 3. Расширение межреберных промежутков

Гидроторакс. Плеврит Рентгенологические симптомы: 1. Гомогенное затемнение в плевральном синусе 2. Линия Дамуазо 3. Смещение средостения в здоровую сторону 4. Ухудшение дифференциации контуров грудной 5. стенки, средостения, диафрагмы 6. Широко прилежит к плевре

Пневмогемоторакс 1. 2. 3. 4. 5. Рентгенологические признаки: Коллабирование легкого Гомогенное затемнение в плевральном синусе Горизонтальный уровень Ухудшение дифференциации легочного рисунка, контуров грудной стенки, средостения, диафрагмы Смещение средостения в здоровую сторону

Разрыв легкого Рентгенологические признаки: 1. 2. 3. Пневмоторакс Гемоторакс Эмфизема мягких тканей, средостения

Гидроперикард. Перикардит. Рентгенологические симптомы: 1. Расширение средостения 2. Ухудшение дифференциации сердечных дуг 3. Понижение воздушности заднего нижнего 4. ретрокардиального пространства

Лучевая диагностика туберкулеза легких Туберкулез – инфекционное заболевание, вызываемое различными видами микобактерий. Туберкулёз обычно поражает лёгкие, хотя не обязательно лёгочную ткань, реже затрагивая другие органы и системы Классификация туберкулеза По патогенезу туберкулезного процесса: 1. Первичный туберкулез 2. Вторичный туберкулез 3. Третичный или органнный туберкулез.

Туберкулез органов дыхания 1. Первичный туберкулезный комплекс; 8. Туберкулема легких; 2. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов; 9. Кавернозный туберкулез легких; 3. Диссеминированный туберкулез 10. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких; 4. Милиарный туберкулез легких 11. Цирротический туберкулез (гематогенно-диссеминированный); легких; 5. Очаговый туберкулез легких; 12. Туберкулезный плеврит; 6. Инфильтративный туберкулез легких; 13. Туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей; 7. Казеозная пневмония; 14. Кониотуберкулез

Первичный туберкулезный комплекс (ПТК) Рентгенологические признаки ПТК: 1. Фокус в легочной ткани размером от 2 - 4 см в диаметре, овальной или неправильной формы, различной интенсивности, с нечетким, размытым контуром; 2. Линейные тяжи от фокуса к корню (лимфангоит); 3. В корне — увеличенные инфильтрированные лимфатические узлы

Туберкулезный бронхоаденит Рентгенологические признаки туберкулезного бронхоаденита: 1. Корень легкого деформирован, наружный его контур размыт, может быть полицекличен; 2. Теряется отображение сосудистых стволов и просветов крупных бронхов; 3. Иногда дифференцируются очертания увеличенных лимфатических узлов

Очаговый туберкулез: экссудативные очаги Инфильтративный туберкулез Негомогенное затенение с нечёткими контурами, диаметром более см. Диссеминированный туберкулез - Наличие многочисленных мелко-, средне- и крупноочаговых теней, равномерно рассеянных во всех отделах лёгких. - Очаги локализуются по ходу сосудов

Миллиарный туберкулез 1. Преобладание очаговых изменений 2. Очаги мономорфные, полиморфные в зависимости от стадии 3. Умеренные интерстициальные изменения - утолщение междольковых перегородок 4. Равномерное распределение изменений при остром и неравномерное при п/о и хроническом 5. Преобладание в верхних долях (верхушки) и уменьшение к диафрагме

Очаговый туберкулез Диссеминированный туберкулез (стадия кальцификации) Туберкулема (стадия кальцификации) - Инкапсулированный казеозный фокус. - Тень округлой формы с четкими контурами, может быть с распадом в центре

Казеозная пневмония Силикотуберкулез

Фиброзно-кавернозный туберкулез Цирротический туберкулез 1. Участок некроза или крупная каверна 2. Бронхи не прослеживаются 3. Массивная перифокальная альвеолярная инфильтрация 4. Очаги отсева в прилежащей легочной ткани (вне инфильтрации), в других долях легких

Лучевая диагностика рака легкого 1. Центральный рак — крупные бронхи I-IV порядка 2. Периферический рак — мелкие бронхи с V порядка 3. БАР — бронхеолы и альвеолы

Лучевые признаки центрального рака легкого • Патология корня легкого — опухолевый узел в корне при экзобронхиальной форме рака • Нарушение бронхиальной проходимости — появляется раньше при эндобронхиальной опухоли

Экзобронхиальная форма центрального рака легкого Центральный рак легкого гиповентиляция Эндобронхиальная форма центрального рака легкого

Периферический рак Варианты: образование правильной шаровидной или полигональной формы при размерах менее 3 см многоузловое образование при размерах более 3 см полость (рак, осложненный распадом )

Лучевые признаки периферического рака легкого - шаровидной или сферической формы неоднородная тень с неровными, волнистыми, нечеткими контурами - лучистые контуры (спикулы) - обрыв или сужение бронха в опухоли - тяжи к плевре, «дорожка» к корню легкого

Бронхиолоальвеолярный рак 1. Стертая клиника, длительное отсутствие динамики 2. Инфильтрация неоднородной структуры с вакуолеобразными просветлениями 3. Очаги в других отделах легких 4. Увеличение л/узлов 5. Просветы бронхов на фоне уплотнения • Двухсторонние очагово-инфильтративные изменения • Средние, нижние отделы • Периферические отделы Симптом воздушной бронхогрфии

Метастазы в легкие

Лучевая диагностика пневмоний Пневмонии - группа инфекционных заболеваний, основным проявлением которых являются воспалительные изменения в респираторных отделах легких без признаков некроза легочной ткани Пневмония может быть: - самостоятельным заболеванием - легочной формой общего инфекционного заболевания (краснуха, бруцеллез и др. ) - осложнением течения другого патологического процесса

Рентгенологические признаки • Снижение воздушности легочной ткани за счет инфильтрации: - затемнение при рентгенографии - повышение плотности при КТ - повышение эхогенности при УЗИ - повышение интенсивности сигнала при МРТ • Реактивные изменения корня легкого • Реакция легочного рисунка • Реакция плевры • Не связано с обтурацией (стенозом) крупного бронха

Классификация пневмоний Плевропневмония Бронхопневмония Интерстициальная 1. Внебольничные пневмонии 2. Внутрибольничные (нозокомиальные) пневмонии. 3. Аспирационные пневмонии 4. Пневмонии при иммунодефицитных состояниях.

Плевропневмония Инфильтрация легочного ткани в S 6 левого легкого, прилежащая к плевре, на фоне которой видны просветы бронхов

Бронхопневмония • Очаги инфильтрации перибронхиально расположенные • Y-образные расширения бронхиол

Интерстициальная пневмония - Ретикулярные (сетчатые ) изменения легочного рисунка с преимущественно центральным (прикорневым) распределением - Могут быть очаговые сливающиеся уплотнения легочной ткани - КТ - уплотнение по типу «матового стекла» . Видны сосуды и просветы бронхов

Интерстициальная пневмония

Осложнения пневмонии: - абсцедирование - плеврит - перикардит классификация плеврита

Постпневмонический абсцесс

Постпневмонический абсцесс

Абсцесс легкого Округлого образование, неоднородной структуры, с участками затемнения и просветления, как правило локализующегося над зоной затемнения (воздух над жидкостью).

Гангренозный абсцесс и гангрена легкого

Пациент «Ф» , м, 46 лет Заболел остро (t 37, 5 -38) 5 -й день заболевания Жалобы: - боли в грудной клетке - кашель - слабость - потливость

Рентгенограммы пациента Ф.

Рентгенконтроль «Ф» через 10 дней

Б-ной «Ф» . Протокол. Заключение В нижней доле правого легкого выявляются следующие изменения : - инфильтрация сливного долькового характера в S 9 -10, преимущественно интерстициальная - в S 7 -8 и S 6. - корень правого легкого реактивно изменен. - плевральные изменения переднего отдела диафрагмы и в переднем и заднем отделах реберно-диафрагмального синуса - в левом легком усиление легочного рисунка за счет сосудистого компонента и реактивные изменения корня. Заключение: Р-признаки пневмонии нижней доли правого легкого. Р-контроль через 10 дней