Северо-Западный Государственный Медицинский Университет им. И.

Северо-Западный Государственный Медицинский Университет им. И. И. Мечникова кафедра госпитальной хирургии им. В. А. Оппеля НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ТОРАКАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ Лектор: доцент, к. м. н. Елена Ивановна Дрогомирецкая

n Пневмоторакс и гемоторакс n Эмфизема средостения n Легочное кровотечение n Острое нарушение проходимости дыхательных путей. Инородные тела трахеи и бронхов.

ПНЕВМОТОРАКС – синдром скопления воздуха в плевральной полости ГЕМОТОРАКС – синдром скопления крови в плевральной полости

ПНЕВМОТОРАКС ПРИ ПРОНИКАЮЩЕМ РАНЕНИИ С ПОВРЕЖДЕНИЕМ ЛЕГКОГО

Классификация пневмоторакса По этиологии v травматический: ятрогенный (вследствие врачебных манипуляций) и неятрогенный (результат прямого или непрямого воздействия на грудную клетку) v спонтанный: первичный (не связанный с травмой легкого, инфекционной деструкцией легочной ткани или врачебными манипуляциями) и вторичный (осложнение имеющихся заболеваний легких) По наличию осложнений: плеврит, эмпиема, острая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, ригидное легкое, гемоторакс По частоте возникновения (для спонтанного пневмоторакса): первичный, рецидивирующий

КЛАССИФИКАЦИЯ ПНЕВМОТОРАКСА По способу сообщения с атмосферой Øоткрытый (кнутри, кнаружи) Øзакрытый (кнутри, кнаружи) Øклапанный (часто приводит к напряженному пневмотораксу) По объему Øпристеночный (менее 15%) Øчастичный Øполный По стороне поражения: право- и левосторонний, одно- и двусторонний, перемежающийся

Причины спонтанного пневмоторакса Ø эмфизема легких, чаще буллезная - в 85 -90% Ø разрыв спаек Ø редкие причины: пневмоторакс при менструации, у новорожденных, при эозинофильной гранулеме и лимфангиолейомиоматозе

эмфизема легких Булла - эмфизематозное простанство, диаметр которого в раздутом состоянии более 1 см, имеющее сообщение с респираторной бронхиолой (располагаются 95, 5% случаев в верхних долях, в S 6 - в 20% случаев, в средней доле и язычковых сегментах в 6% случаев) симпозиум CIBA 1959 г. Блебс - эмфизематозное простанство, менее 1 см, расположенное субплеврально, как правило, на верхушке легкого, вдоль края S 3, S 4, S 5, S 6

Внешний вид больного, страдающего эмфиземой легких на фоне ХОЗЛ. Выраженный дефицит массы тела — исхудание

Теории развития буллезной эмфиземы v Обструктивная теория (теория клапанного механизма): - органического характера ( деструктивные изменения бронхиол и бронхиолоальвеолярных соединений, деформации, рубцовые изменения после туберкулеза, воспалительных заболеваний и травм легких, гипертрофия слизистой оболочкии т. д. ) - функциональные изменения v Ферментативная теория - дефицит 1 -антитрипсина, который ингибирует трипсин, химотрипсин, эластазу, коллагеназу. При его нехватке разрушаются межальвеолярные перегородки и происходит слияние отдельных альвеол в более крупные эмфизематозные полости с постепенным уменьшением дыхательной поверхности.

хобл и профпатология

эмфизема легких

Cyanosis of nail beds

Автор: А. С. Иванов

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПНЕВМОТОРАКСА Ø боли в груди, кашель Ø признаки дыхательной недостаточности Ø признаки смещения средостения и экстраперикардиальной тампонады сердца (при напряженном пневмотораксе) Ø эмфизема мягких тканей груди и смежных областей Ø «сосущая» рана грудной стенки (при травме)

ДИАГНОСТИКА ПНЕВМОТОРАКСА ОСМОТР - наличие раневого канала или дефекта груди при травматическом пневмотораксе - отставание пораженной половины груди при дыхании АУСКУЛЬТАЦИЯ - ослабление или отсутствие дыхания на стороне поражения ПЕРКУССИЯ - тимпанит РЕНТГЕНОГРАФИЯ И РЕНТГЕНОСКОПИЯ ОРГАНОВ ГРУДИ, КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ § спадение легкого § признаки напряженного пневмоторакса - легкое поджато к корню - смещение средостения в здоровую сторону - смещение вниз и уплощение купола диафрагмы на стороне поражения - расширение межреберных промежутков

Чаще всего подкожная эмфизема возникает при нагнетании воздуха в мягкие ткани изнутри через дефект в париетальной плевре при напряжённом пневмотораксе[2]. При отсутствии повреждения париетальной плевры воздух может попадать из средостения через верхнюю апертуру грудной клетки. При облитерированной плевральной полости развитие эмфиземы мягких тканей при переломах рёбер с поврежением лёгкого или проникающем ранении возможно без развития пневмоторакса. Воздух в мягкие ткани грудной клетки может поступать снаружи через рану грудной стенки (при этом подкожная эмфизема, как правило, ограничена зоной вокруг раны мягких тканей).

В результате анатомической особенности клетчатки — отсутствия фасций — воздух довольно быстро распространяется на грудную клетку, шею, лицо, а также вниз на живот до мошонки (у мужчин) и бёдер. Подкожная эмфизема мошонки после перелома ребер

Рентгенограмма пациента с подкожной эмфиземой правой половины грудной клетки, обусловленной множественными флотирующими переломами ребер справа в сочетании с ушибом правого легкого

Подко жная эмфизе ма — скопление воздуха в подкожной клетчатке грудной стенки, распространяющееся на другие области тела. Является симптомом повреждения лёгкого или воздухоносных путей[1].

Гемоторакс - скопление крови в плевральной полости. Причина гемоторакса - закрытая или открытая травма грудной клетки различной этиологии и объема с повреждением сосудов грудной стенки (межреберные, внутренняя грудная артерия), органов (легких, сердца, диафрагмы), крупных сосудов (аорта, полые вены и их внутригрудные ветви). Патогенез гемоторакса - внутреннее кровотечение, приводящее к накоплению крови в плевральной полости и сдавлению легкого на стороне поражения с возможным смещением органов средостения, что приводит к развитию острой кровопотери и анемии, острой дыхательной и сердечной недостаточности.

гемоторакс

Классификации гемоторакса в зависимости от объема крови по П. А. Куприянову (1950 г. ): малый - до 500 - 600 мл кровь в пределах реберно- диафрагмального синуса (VІІ межреберье – угол лопатки); средний - до 800 -1000 мл крови (до IV ребра спереди, V межреберье, середина лопатки сзади) большой – до 1000 -1200 мл крови (до II ребра спереди); тотальный. - до 1500 мл крови и более (до верхушки легкого).

Классификации гемоторакса по этиологии: - травматический (включая огнестрельный), - патологический (следствие различных заболеваний), - послеоперационный; по динамике: - нарастающий; - не нарастающий; по наличию осложнений: - свернувшийся; - инфицированный.

Классификации гемоторакса n по срокам образования (по М. М. Абакумову): I стадия — стадия формирования (4 -5 -е сутки с момента травмы) — желеобразная масса фибрина, элементов крови, рыхлых спаек; II стадия — организация свернувшегося гемоторакса (5 - 30 -е сутки) — ретракция сгустка, разделение жидкой и плотной крови, появление молодой соединительной ткани; Ш стадия — нагноение (30 -60 -е сутки), эта стадия не возникает при интенсивном антибактериальном лечении; IV стадия — фиброторакс (60 -90 -е сутки) — плевропневмоцирроз с грубыми нарушениями функций внешнего дыхания.

n Клиническая картина гемоторакса При малом и среднем гемотораксе отмечаются кашель, одышка, боли в груди, бледность, отставание пораженной части грудной клетки в акте дыхания, аускультативно определяяется на стороне поражения ослабление дыхания и притупление перкуторного звука. При большом и тотальном гемотораксе: бледность кожных покровов и слизистых, тахикардия, одышка, падение артериального давления, что затушевывает картину основного повреждения. Отмечается цианоз кожи, выбухание межреберных промежутков, кашель, иногда с кровью, затруднение дыхания, притупление перкуторного звука, заметное отставание в акте дыхания грудной клетки, перкуторно определяется притупление перкуторного звука, дыхание не прослушивается. Степень анемии зависит от величины кровопотери. Ведущие синдромы: боль в груди, геморрагический синдром, острая дыхательная недостаточность.

ДИАГНОСТИКА ГЕМОТОРАКСА Клинический анализ крови – повышение лейкоцитоза, СОЭ, снижение Hb. 2. Коагулограмма - явления гипокоагуляции продожающемся кровотечении, явления гиперкоагуляции при свернувшемся гемотораксе. 3. Рентгенография органов грудной клетки - затемнение в плевральной полости с соответствующим горизонтальным уровнем при среднем и большом ГТ, тотальное затемнение легочного поля на стороне поражения при тотальном ГТ. 4. Ультразвуковое исследование плевральных полостей - тромботические сгустки. 5. Компьтерная томография органов грудной клетки. Выявляется гомогенное затемнение в плевральной полости с коллапсом легкого на стороне поражения. 6. Видеоторакоскопия. При низких локализациях ран груди слева с целью выявления состояния диафрагмы рекомендуется обязательное использование торакоскопии. Торакоскопическое исследование у данной категории больных включает осмотр плевральной полости, эвакуацию крови, сгустков. В случае отсутствия активного кровотечения операция завершается дренированием плевральной полости по Бюлау. При наличии в плевральной полости одновременно и воздуха и крови, (кровь образует горизонтальный уровень) - в этом случае выставляется

Пневмоторакс и гемоторакс не являются самостоятельными заболеваниями. Пневмоторакс осложняет патологические изменения в легочной паренхиме при заболеваниях легких и плевры без нарушения герметичности грудной стенки. Закрытая и открытая травма груди осложняется пневмотораксом и гемотораксом при повреждении легочных структур или нарушении целостности грудной стенки.

Огнестрельное дробовое ранение груди Входная рана на груди

Повреждение верхушки сердца по ходу раневого канала

Рентгенологическая картина при напряженном пневмотораксе

Левосторонний напряженный пневмоторакс. Отмечается коллапс легкого на 2/3 , смещение органов средостения вправо (коллабированное легкое).

Рентгенологическая картина при пневмотораксе

Рентгенологическая картина при пневмотораксе

Рентгенологическая картина при пневмотораксе

ТОМОГРАФИЧЕСКИЕ СРЕЗЫ НА УРОВНЕ НИЖНИХ ДОЛЕЙ ЛЕГКИХ МНОЖЕСТВЕННЫЕ БУЛЛЫ (ДИАМЕТР ДО 2 СМ)

Рентгенологическая картина при пневмотораксе

Рентгенологическая картина при пневмотораксе

Рентгенологическая картина при пневмотораксе

Правосторонний средний посттравматический гемоторакс (после закрытой травмы грудной клетки)

Левосторонний малый посттравматический гемоторакс (после закрытой травмы грудной клетки)

ЛЕЧЕНИЕ ПНЕВМОТОРАКСА Ø наблюдение - пристеночном пневмотораксе Ø дренирование плевральной полости - пассивная аспирация по Бюлау или Петрову при достижении вакуума в плевральной полости после эвакуации воздуха - активная аспирация (разряжение 15 -30 см вод. ст. ) при отсутствии вакуума в плевральной полости или при нестойком вакууме Ø оперативное вмешательство в случае нарастающего, некупируемого клапанного пневмоторакса и открытого пневмоторакса (мобилизация или выкраивание лоскутов из большой грудной мышцы, при необходимости пересечение хрящевой части выше- и нижележащих ребер)

Дренирование левой плевральной полости по Бюлау у больного со спонтанным пневмотораксом.

ПУНКЦИЯ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ

Пункция и дренирование плевральной полости

ДРЕНИРОВАНИЕ ГЕМОТОРОКСА

ТОРАКОСКОПИЯ Ø выполняется в обязательном порядке в торакальном отделении у больных при спонтанном пневмотораксе Ø позволяет определить локализацию, величину, распространенность буллезного поражения легких, наметить рациональную лечебную тактику

Классификация морфологических типов, выявляемых в плевральной полости и легочной паренхиме, у больных спонтанным пневмотораксом (Vanderschuren R. , 1981; Boutin C. , 1991) Ø 1 тип - отсутствие визуальной патологии Ø 2 тип - наличие плевральных сращений при отсутствии изменений паренхимы легкого Ø 3 тип - небольшие субплевральные буллы диаметром менее 2 см Ø 4 тип - крупные буллы, более 2 см в диаметре

Показания к хирургическому лечению при буллезной эмфиземе легких, осложненной спонтанным пневмотораксом Ø 3 и 4 тип морфологических изменений, выявляемых при спонтанном пневмотораксе Ø рецидивирующий спонтанный пневмоторакс Ø пневмоторакс, осложненный внутриплевральным кровотечением (как одно из тяжелых осложнений буллезной болезни, летальность при нем достигает 25 -30%) Ø пневмоторакс, который не удается ликвидировать квалифицированными мероприятиями, включающими дренирование плевральной полости

Оперативное лечение буллезной болезни, осложненной спонтанным пневмотораксом Ø 1 этап: удаление буллезно – измененных участков легкого: буллэктомия, атипичная резекция легочной ткани с буллами, лобэктомия, билобэктомия Ø 2 этап: достижение надежной адгезии плевры – плевродеза

Виды плевродеза: Ø Химический: 3%- йод, концентрированный (33%) раствор азотнокислого серебра и концентрированный раствор фибриногена, фибриновый гель, тальк; клеевой плевродез, с использованием некоторых видов медицинских клеев: МК-6, МК-8, МК-7 М; плевродез ПАКСОМ. ПАКС – плазменное антибактериальное клеящее средство, содержащее криопреципитат плазмы крови человека, гентамицина сульфат, раствор верографина и глютаровый альдегид Ø Механический: скарификация париетальной плевры тампоном, частичная или субтотальная париетальная плеврэктомия (удаление костальной плевры до 4 -5 ребра или от купола плевральной полости до диафрагмы) Ø Лазерный: фотокоагуляция костальной плевры расфокусированным лучом лазера "Скальпель-1", мощность излучения которого на выходе световода 20 Вт. Критерии эффективности обработки плевры - помутнение и высыхание ее поверхности. Ø Смешанный

ЭМФИЗЕМА СРЕДОСТЕНИЯ

ПРИЧИНЫ ЭМФИЗЕМЫ СРЕДОСТЕНИЯ Ø повреждение легкого и медиастинальной плевры Ø повреждение внемедиастинальной части бронхов и медиастинальной плевры Ø повреждение трахеи и медиастинальной части бронхов Ø повреждение пищевода Ø повреждение мелких бронхов с распространением воздуха по перибронхиальным футлярам в средостение

ДИАГНОСТИКА ЭМФИЗЕМЫ СРЕДОСТЕНИЯ Ø ПРИ ОСМОТРЕ - эмфизема мягких тканей шеи, лица, груди, смежных областей - отсутствие выраженных расстройств вентиляции и кровообращения Ø ПРИ РЕНТГЕНОГРАФИИ ОРГАНОВ ГРУДИ: - расширение тени средостения, наличие вдоль ее краев двух окаймляющих светлых полос - смещение сердца кпереди или кзади - усиление рисунка корней легких - опущение куполов диафрагмы

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЭМФИЗЕМЫ СРЕДОСТЕНИЯ

КЛИНИКА НАПРЯЖЕННОЙ ЭМФИЗЕМЫ СРЕДОСТЕНИЯ Ø сильные сжимающие боли за грудиной с иррадиацией в спину Ø выраженная одышка, приступы кашля Ø цианоз, набухание шейных вен Ø затрудненное глотание Ø нарастающая эмфизема мягких тканей Ø экстраперикардиальная тампонада сердца (тахикардия, падение АД, нарушение сердечного ритма, повышение ЦВД)

ЭМФИЗЕМА СРЕДОСТЕНИЯ С РАСПРОСТРАНЕНИЕМ НА ЛИЦО, ВЕРХНИЕ КОНЕЧНОСТИ, ВЕРХНЮЮ ЧАСТЬ ТУЛОВИЩА

ЛЕЧЕНИЕ НАПРЯЖЕННОЙ ЭМФИЗЕМЫ СРЕДОСТЕНИЯ Ø ДЕКОМПРЕССИЯ СРЕДОСТЕНИЯ - шейная медиастинотомия по Гателье - чресплевральная медиастинотомия Ø УСТРАНЕНИЕ ПРИЧИНЫ - восстановление целостности трахеи и бронхов - ушивание дефекта пищевода - дренирование плевральной полости

ДРЕНИРОВАНИЕ СРЕДОСТЕНИЯ ПО ГАТЕЛЬЕ

n. ЛЕГОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

Особенности кровообращения в легких

Особенности кровообращения в легких n Легкое - орган с двойным кровоснабжением, как из системы малого (легочные артерии и вены), так и большого круга кровообращения (бронхиальные артерии). n Имеются множественные анастомозы между бронхиальными и легочными артериями на уровне субсегментарных стволов n Имеются анастомозы бронхиальных артерий с легочными венами на микроциркуляторном уровне. n Большой объем кровотока (МОК соответствует большому кругу) n Давление в сосудах малого круга ниже, чем в большом (среднее ДЛА=20 мм. рт. ст. в норме)