Скачать презентацию Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр им В А Скачать презентацию Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр им В А

ОСН 10.15 - Невские мосты 2015.ppt

  • Количество слайдов: 96

Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр им. В. А. Алмазова острая сердечная недостаточность в периоперационном Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр им. В. А. Алмазова острая сердечная недостаточность в периоперационном периоде Баутин А. Е.

Давление, мм рт. ст. Петля «объем- давление» для левого желудочка В Б Ударный объем Давление, мм рт. ст. Петля «объем- давление» для левого желудочка В Б Ударный объем Г А Объем левого желудочка, мл Конечно-диастолическое давление левого желудочка

Конечно-диастолическое давление в левом желудочкее Нормальное значение КДДЛЖ: 6 - 8 мм рт. Конечно-диастолическое давление в левом желудочкее Нормальное значение КДДЛЖ: 6 - 8 мм рт. ст. При левожелудочковой сердечной недостаточности КДДЛЖ > 15 мм рт. ст.

диагностика диагностика

Braunwald E. и Grossman. W (1992). СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ – патологическое состояние, при котором нарушение Braunwald E. и Grossman. W (1992). СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ – патологическое состояние, при котором нарушение функции сердца приводит к неспособности его перекачивать кровь со скоростью, необходимой для удовлетворения метаболических потребностей организма. Cohn J. N. (1995). СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ – клинический синдром, в основе которого лежит нарушение сократительной функции сердца и который характеризуется сниженной толерантностью к физической нагрузке Gheorghiade M. (1991). СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ – неспособность сердца поддерживать минутный объем, необходимый для обеспечения потребностей организма в кислороде и питательных веществах, несмотря на нормальный объем циркулирующей крови и уровень гемоглобина.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ACC/AHA 2005 Guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure ОПРЕДЕЛЕНИЕ ACC/AHA 2005 Guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult Сердечная недостаточность - синдром вызванный любыми структурными или функциональными изменениями сердца, нарушающими способность желудочков наполняться кровью или выбрасывать кровь. Сердечная недостаточность - структурные или функциональные изменения сердца, ведущие к невозможности обеспечить доставку кислорода, адекватную метаболическим потребностям тканей при нормальном давлении наполнения (или поддержание адекватной доставки кислорода только при повышенном давлении наполненния).

2005 2005

ОПРЕДЕЛЕНИЕ Острая сердечная недостаточность – быстроразвивающийся симптомокомплекс, вызванный нарушениями функций сердца. Эти нарушения могут ОПРЕДЕЛЕНИЕ Острая сердечная недостаточность – быстроразвивающийся симптомокомплекс, вызванный нарушениями функций сердца. Эти нарушения могут быть связаны с систолическими и диастолическими расстройствами, аритмиями, чрезмерными пред- и постнагрузкой. Острая сердечная недостаточность может быть как первым проявлением серьезной патологии сердца так и результатом декомпенсации хронической сердечной недостаточности. Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Society of Cardiology; 2008.

этиология Первичная Миокардиальная недостаточность Миокардит Кардиомиопатии Вторичная Постнагрузка Острый коронарный синдром Гипертонический криз Критический этиология Первичная Миокардиальная недостаточность Миокардит Кардиомиопатии Вторичная Постнагрузка Острый коронарный синдром Гипертонический криз Критический аортальный стеноз ТЭЛА Гемодинамическая перегрузка Первичная легочная гипертензия Преднагрузка Повреждения клапанного аппарата Пороки сердца со сбросом крови слева направо

этиология интракардиальное Стеноз левого или правого атриовентрикулярного отверстия Повышенная жесткость миокарда, выраженная диастолическая дисфункция этиология интракардиальное Стеноз левого или правого атриовентрикулярного отверстия Повышенная жесткость миокарда, выраженная диастолическая дисфункция Нарушение наполнения желудочков экстракардиальное Констриктивный перикардит сердца Перикардиальный выпот (тампонада сердца)

этиология тахисистолии Нарушения ритма сердца суправентрикулярные брадисистолии A-V блокады, СССУ Нарушение работы ЭКС Инфекционные этиология тахисистолии Нарушения ритма сердца суправентрикулярные брадисистолии A-V блокады, СССУ Нарушение работы ЭКС Инфекционные процессы Гипердинамические синдромы Тиреотоксический криз Экстракардиальные причины Действие лекарственных в-в Анемия Острое нарушение мозгового кровообращения ХПН

Классификация острой сердечной недостаточности острая сердечная недостаточность преимущественное поражение отделов сердца левожелудочковая диастолическая вид Классификация острой сердечной недостаточности острая сердечная недостаточность преимущественное поражение отделов сердца левожелудочковая диастолическая вид дисфункции миокарда систолическая правожелудочковая диастолическая систолическая

Классификация острой сердечной недостаточности острая сердечная недостаточность левожелудочковая систолическая forward backward диастолическая backward правожелудочковая Классификация острой сердечной недостаточности острая сердечная недостаточность левожелудочковая систолическая forward backward диастолическая backward правожелудочковая систолическая forward backward диастолическая backward

Систолическая недостаточность левого желудочка “Backward” “Forward” Венозная легочная гипертензия Снижение сердечного выброса Кардиогенный отек Систолическая недостаточность левого желудочка “Backward” “Forward” Венозная легочная гипертензия Снижение сердечного выброса Кардиогенный отек легких Синдром малого сердечного выброса, кардиогенный шок

систолическая дисфункция левого желудочка конечно-диастолическое давление в левом желудочке давление в левом предсердии давление систолическая дисфункция левого желудочка конечно-диастолическое давление в левом желудочке давление в левом предсердии давление в легочной артерии

Давление, мм рт. ст. Петля «объем- давление» для левого желудочка В Б Ударный объем Давление, мм рт. ст. Петля «объем- давление» для левого желудочка В Б Ударный объем Г А Объем левого желудочка, мл Конечно-диастолическое давление левого желудочка

Давление, мм рт. ст. Острая декомпенсация левожелудочковой сердечной недостаточности Ударный объем Конечнодиастолическое давление левого Давление, мм рт. ст. Острая декомпенсация левожелудочковой сердечной недостаточности Ударный объем Конечнодиастолическое давление левого желудочка Объем левого желудочка, мл

Классификация острой сердечной недостаточности по клиническим вариантам течения 1. Killip T. и Kimball J. Классификация острой сердечной недостаточности по клиническим вариантам течения 1. Killip T. и Kimball J. , 1967; 2. Виноградов В. Н. и соавт, 1970; 3. Forrester J. S. , 1977; 4. European Society of Cardiology, 2005, 2008. 2012

Клиническая классификация острой сердечной недостаточности European Society of Cardiology, 2008. 1 Острая декомпенсация ХСН Клиническая классификация острой сердечной недостаточности European Society of Cardiology, 2008. 1 Острая декомпенсация ХСН 2 ОСН при гипертоническом кризе 3 Кардиогенный отек легких 4 Кардиогенный шок 5 ОСН при ОКС 6 Правожелудочковая ОСН

Клиническая классификация острой сердечной недостаточности Forrester J. , 1977 Forrester J. , Diamond G. Клиническая классификация острой сердечной недостаточности Forrester J. , 1977 Forrester J. , Diamond G. , Swan H. Correlative classification of clinical and hemodynamic function after acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1977; 39: 137– 145. 1 Острая декомпенсация ХСН 2 Отек легких при гипертоническом кризе 3 Кардиогенный отек легких 4 А Синдром низкого сердечного выброса 4 Б Кардиогенный шок 5 ОСН при ОКС 6 Правожелудочковая сердечная недостаточность

Клиническая классификация острой сердечной недостаточности Forrester J. , 1977 Клиническая классификация острой сердечной недостаточности Forrester J. , 1977

Актуальность клинических вариантов острой сердечной недостаточности для периоперационного периода дооперационный интраоперационный послеоперационный +++ ++ Актуальность клинических вариантов острой сердечной недостаточности для периоперационного периода дооперационный интраоперационный послеоперационный +++ ++ + 1 Острая декомпенсация ХСН - ++ 2 Отек легких при +++ гипертоническом кризе 3 Кардиогенный отек легких ++ +++ 4 А Синдром низкого сердечного +++ выброса +++ 4 Б Кардиогенный шок +++ +++ ОСН при ОКС +++ +++ Правожелудочко вая сердечная недостаточность ++ ++ 5 6 +++

Острая сердечная недостаточность синдром низкого сердечного выброса 1 Острая декомпенсация ХСН 2 Отек Острая сердечная недостаточность синдром низкого сердечного выброса 1 Острая декомпенсация ХСН 2 Отек легких при гипертоническом кризе 3 Кардиогенный отек легких 4 А Синдром низкого сердечного выброса 4 Б Кардиогенный шок 5 ОСН при ОКС 6 Правожелудочковая сердечная недостаточность

синдром низкого сердечного выброса левожелудочковая недостаточность систолическая forward Основной патофизиологический механизм синдрома малого синдром низкого сердечного выброса левожелудочковая недостаточность систолическая forward Основной патофизиологический механизм синдрома малого выброса – критическое снижение производительности сердца, связанные с этим падение доставки кислорода к тканям и тяжелая гипоперфузия органов. DO 2 = (Hb x Sa. O 2 x 1. 36) + (Pa. O 2 x 0. 03)) X CO критическое снижение производительности сердца Гипоперфузия тканей и органов

синдром низкого сердечного выброса инструментальная диагностика Определение минутного объема кровообращения, расчет производных величин синдром низкого сердечного выброса инструментальная диагностика Определение минутного объема кровообращения, расчет производных величин Показатель Значение, соответствующее синдрому малого выброса Сердечный индекс 2, 0 л/мин/м 2 Индекс ударного объема 36 мл/м 2 Инвазивные методики: Метод Фика; пульмональная термодилюция (Swan-Ganz); транспульмональная термодилюция (Pi. CCO, Lid. CO). VO 2 = СВ × Hb × 1, 36 × (Sa. O 2 - Sv. O 2) → СВ = VO 2 / Hb × 1, 36 × (Sa. O 2 - Sv. O 2) Потребление кислорода – 3 мл/кг

Метод Фика VO 2 = МОК × Hb × 1, 36 × (Sa. O Метод Фика VO 2 = МОК × Hb × 1, 36 × (Sa. O 2 - Sv. O 2) → МОК = VO 2 / Hb × 1, 36 × (Sa. O 2 - Sv. O 2) Потребление кислорода – 3 мл/кг Масса - 70 кг, Sa. O 2 - 97%, Sv. O 2 - 75%, Hb – 115 г/л VO 2 = 70 × 3 = 210 мл/мин; МОК = 210/115 × 1, 36 × (0, 97 – 0, 75); МОК = 210/34, 4 = 6, 1 л/мин

синдром низкого сердечного выброса инструментальная диагностика Определение минутного объема кровообращения, расчет производных величин синдром низкого сердечного выброса инструментальная диагностика Определение минутного объема кровообращения, расчет производных величин V = v × S × t. SV = VTI * CSA

синдром низкого сердечного выброса лабораторная диагностика Показатели, основанные на интерпретации принципа Фика Показатель синдром низкого сердечного выброса лабораторная диагностика Показатели, основанные на интерпретации принципа Фика Показатель Значение, соответствующее синдрому малого выброса Pv. O 2 < 33 мм рт. ст. Sv. O 2 < 65% Рv. СО 2 - Ра. СО 2 > 10 мм рт. ст. VO 2 = СВ × Hb × 1, 36 × (Sa. O 2 - Sv. O 2) VCO 2 ≈ СВ × (Cv. CO 2 - Ca. CO 2) J. D. S. Mc. EVOY, N. L. JONES, E. J. M. CAMPBELL. Mixed Venous and Arterial PCO 2 // British Medical Jrournal, 1974, 4, 687 -69. .

синдром низкого сердечного выброса лабораторная диагностика синдром низкого сердечного выброса лабораторная диагностика

синдром низкого сердечного выброса лабораторная диагностика Натрийуретические пептиды В-типа BNP NT-pro. BNP синдром низкого сердечного выброса лабораторная диагностика Натрийуретические пептиды В-типа BNP NT-pro. BNP

синдром низкого сердечного выброса лабораторная диагностика Лабораторный Сердечной тест недостаточности нет «серая» зона синдром низкого сердечного выброса лабораторная диагностика Лабораторный Сердечной тест недостаточности нет «серая» зона Сердечная недостаточность BNP < 200 пг/мл 200 - 400 пг/мл > 400 пг/мл NT- pro. BNP <400 пг/мл 400 - 2000 пг/мл > 2000 пг/мл Лабораторный тест Острой сердечной недостаточности нет BNP < 100 пг/мл < 35 пг/мл NT- pro. BNP < 300 пг/мл < 125 пг/мл

синдром низкого сердечного выброса Главные принципы коррекции низкой производительности сердца были предложены в 1974 синдром низкого сердечного выброса Главные принципы коррекции низкой производительности сердца были предложены в 1974 г. J. Kirklin. Производительность сердца определяется 3 основными детерминантами: Преднагрузкой, т. е. длиной мышечных волокон миокарда в конце диастолы. Постнагрузкой, т. е. величиной сопротивления, преодолеваемого миокардом во время систолы. John Webster Kirklin (1917 -2004) Контрактильностью миокарда. Основная цель терапии: создать оптимальную преднагрузку, адекватно снизить постнагрузку, повысить контрактильность

синдром низкого сердечного выброса Сердечный индекс (СИ) 2, 5 – 4, 0 л/мин/м 2 синдром низкого сердечного выброса Сердечный индекс (СИ) 2, 5 – 4, 0 л/мин/м 2 Ударный индекс (УИ) 36 – 48 мл/м 2 Общее периферическое сопротивление сосудов (ОПС) 900 - 1500 дин * сек/см 5 Общее сопротивление легочных сосудов (ОЛС) 50 - 120 дин * сек/см 5 Давление заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК) 8 – 12 мм рт. ст. Swan HJC, Ganz W. , Forrester J. S. et all: Catheterization of the heart in man with the use of a flow directed ballon tipped catheter // N. Engl. J. Med. -1970. -P. 283 -447

синдром низкого сердечного выброса Алгоритм лечения синдрома низкого сердечного выброса по А. А. Еременко синдром низкого сердечного выброса Алгоритм лечения синдрома низкого сердечного выброса по А. А. Еременко (Руководство по кардиоанестезиологии под редакцией А. А. Бунятяна, Москва, 2005) СИ <2, 5 л/мин/м 2 Постнагрузка Контрактильность Преднагрузка АДср > 100 ОПСС > 2200 ДЗЛА > 15 АДср < 65 ДЗЛА < 10 вазодилататоры инотропные препараты инфузионная терапия

Преднагрузка Преднагрузка

Закон Франка-Старлинга УО 2 УО 1 КДДЛЖ 2 КДДЛЖ 1 Закон Франка-Старлинга УО 2 УО 1 КДДЛЖ 2 КДДЛЖ 1

преднагрузка Возможные способы оценки преднагрузки 1. Конечно-диастолическое давление в левом желудочке (КДДЛЖ). 2. Давление преднагрузка Возможные способы оценки преднагрузки 1. Конечно-диастолическое давление в левом желудочке (КДДЛЖ). 2. Давление в левом предсердии (ДЛП). 3. Давление заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК). 4. Центральное венозное давление (ЦВД).

преднагрузка Возможные способы оценки преднагрузки 1. Конечно-диастолическое давление в левом желудочке (КДДЛЖ). 2. Давление преднагрузка Возможные способы оценки преднагрузки 1. Конечно-диастолическое давление в левом желудочке (КДДЛЖ). 2. Давление в левом предсердии (ДЛП). 3. Давление заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК). 4. Центральное венозное давление (ЦВД). 5. Глобальный конечно-диастолический объем (ГКДО, Pi. CCO). 6. Конечно-диастолический объем левого желудочка (КДОЛЖ, ЭХо. КГ). 7. Конечно-диастолическая площадь левого желудочка (ЭХо. КГ) 8. Скорости трансмитрального диастолического потока (E/A, ЭХо. КГ).

преднагрузка Давление заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК), ограничения. Абсолютное значение ДЗЛК не позволяет спрогнозировать ответ преднагрузка Давление заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК), ограничения. Абсолютное значение ДЗЛК не позволяет спрогнозировать ответ пациента на волемическую терапию. Т. е. ДЗЛК не позволяет определить «чувствительность» пациента к преднагрузке (fluid responsiveness), что ), справедливо для всех статических параметров преднагрузки. Мета-анализ не выявил корреляции между уровнем ДЗЛК и чувствительностью к преднагрузке. В исследовании L. Diebel исходное ДЗЛК у чувствительных к волемии пациентов было даже выше чем у нечувствительных. 70, 0 55, 0 40, 0 7 mm Hg 12 mm Hg 16 mm Hg Diebel LN, Wilson RF, Tagett MG et al. End-diastolic volume. A better indicator of preload in the critically ill. Arch Surg 1992; 127(7): 817 -821.

Ударный объем Закон Франка-Старлинга Конечно-диастолическое давление в левом желудочке Ударный объем Закон Франка-Старлинга Конечно-диастолическое давление в левом желудочке

преднагрузка Преднагрузка, динамические параметры. Сердечно-легочные взаимоотношения при механической вентиляции. – ВДОХ → увеличение внутригрудного преднагрузка Преднагрузка, динамические параметры. Сердечно-легочные взаимоотношения при механической вентиляции. – ВДОХ → увеличение внутригрудного и транспульмонального давления → падение венозного возврата, преднагрузки ПЖ, увеличение постнагрузки ПЖ. – Результат: значительное снижение ударного объема ПЖ в конце вдоха.

преднагрузка Транспульмональный кровоток требует 2 -3 сердечных циклов, после чего закономерно падает преднагрузка ЛЖ преднагрузка Транспульмональный кровоток требует 2 -3 сердечных циклов, после чего закономерно падает преднагрузка ЛЖ и выброс ЛЖ.

преднагрузка Динамические показатели адекватности преднагрузки основаны на вариабельности выброса ЛЖ в различные фазы искусственной преднагрузка Динамические показатели адекватности преднагрузки основаны на вариабельности выброса ЛЖ в различные фазы искусственной вентиляции легких. Учитывают бивентрикулярное взаимодействие, позволяют оценить чувствительность пациента к волемической терапии.

синдром низкого сердечного выброса Алгоритм лечения синдрома низкого сердечного выброса по А. А. Еременко синдром низкого сердечного выброса Алгоритм лечения синдрома низкого сердечного выброса по А. А. Еременко (Руководство по кардиоанестезиологии под редакцией А. А. Бунятяна, Москва, 2005) СИ <2, 5 л/мин/м 2 Постнагрузка Контрактильность Преднагрузка АДср > 100 ОПСС > 2200 ДЗЛА > 15 АДср < 65 ДЗЛА < 10 вазодилататоры инотропные препараты инфузионная терапия

А УО = 23 мл ДЗЛА = 7 мм рт. ст. А УО = 23 мл ДЗЛА = 7 мм рт. ст.

Дофамин 9 мкг/кг/мин УО = 38 мл ДЗЛА = 6 мм рт. ст. Б Дофамин 9 мкг/кг/мин УО = 38 мл ДЗЛА = 6 мм рт. ст. Б А УО = 23 мл ДЗЛА = 7 мм рт. ст.

Инфузионная терапия Дофамин 8 мкг/кг/мин УО = 50 мл ДЗЛА = 13 мм рт. Инфузионная терапия Дофамин 8 мкг/кг/мин УО = 50 мл ДЗЛА = 13 мм рт. ст. В Б А УО = 35 мл ДЗЛА = 14 мм рт. ст. УО = 23 мл ДЗЛА = 7 мм рт. ст.

Д УО = 60 мл ДЗЛА = 11 мм рт. ст. УО = 69 Д УО = 60 мл ДЗЛА = 11 мм рт. ст. УО = 69 мл ДЗЛА = 13 мм рт. ст. Г В А УО = 50 мл ДЗЛА = 13 мм рт. ст. Дофамин 8 мкг/кг/мин Нитроглицерин 0, 4 мкг/кг/мин

Д УО = 69 мл ДЗЛА = 13 мм рт. ст. Е УО = Д УО = 69 мл ДЗЛА = 13 мм рт. ст. Е УО = 55 мл ДЗЛА = 14 мм рт. ст. Дофамин 4 мкг/кг/мин Нитроглицерин 0, 4 мкг/кг/мин

синдром низкого сердечного выброса инотропные препараты 1. Реализующие действие через ц. АМФ (c. AMP синдром низкого сердечного выброса инотропные препараты 1. Реализующие действие через ц. АМФ (c. AMP – dependent agents) 1. 1 Агонисты адренергических и дофаминергических рецепторов ДОФАМН. ДОБУТАМИН, АДРЕНАЛИН. НОРАДРЕНАЛИН 1. 2 Ингибиторы фосфодиэстеразы III АМРИНОН, МИЛРИНОН 2. Не влияющие на ц. АМФ (c. AMP – independent agents) 2. 1 Сердечные гликозиды (ДИГОКСИН) 2. 2 Соли кальция 2. 3 Сенситизаторы кальция (ЛЕВОСИМЕНДАН) 2. 4 Трийодтиронин (Т 3)

Агонисты адренорецепторов Рецепторы симпатической системы Адьфа-1 рецепторы Альфа-2 рецепторы Бета-1 рецепторы • Сердечно • Агонисты адренорецепторов Рецепторы симпатической системы Адьфа-1 рецепторы Альфа-2 рецепторы Бета-1 рецепторы • Сердечно • Нейроны головного • Сердце, почки сосудистая система мозга Констрикция венул • Пресинаптические и артериол адренергич. нейроны • Тромбоциты Констрикция артериол, агрегация тромбоцитов, отрицат. хронотроп. эффект Положительный ино- и хронотропый эффекты, повышение артериального давления Бета-2 рецепторы • Альвеолы бронхов • Мускулатура матки, • Эндотелий сосудов Расслабление артериол

синдром низкого сердечного выброса инотропные препараты ИНОТРОПНОЕ СРЕДСТВО Адреналин Норадреналин Допамин Добутамин Фенилэфрин Эфедрин синдром низкого сердечного выброса инотропные препараты ИНОТРОПНОЕ СРЕДСТВО Адреналин Норадреналин Допамин Добутамин Фенилэфрин Эфедрин Изопротеринол АКТИВИЗАЦИЯ РЕЦЕПТОРОВ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИ СРЕДНЕЙ ДОЗИРОВКЕ ИНОТРОПНАЯ ХРОНОТРОПНАЯ ВАЗОАКТИВНАЯ α 1 β 2 +++ ++ α 1 β 1 (β 2 ? ) +++ ++++ α 1 β 1 доф. (β 2 ) +++ ++ ± α 1 β 2 +++ + ± α 1 - - ++++ α 1 β 2 +++ ++ β 1 β 2 ++++ -

синдром низкого сердечного выброса инотропные препараты Эффективность агонистов 2 -AР в усилении продукции ц. синдром низкого сердечного выброса инотропные препараты Эффективность агонистов 2 -AР в усилении продукции ц. АМФ ИНОТРОПНОЕ СРЕДСТВО Адреналин Норадреналин Допамин Добутамин Изопротеринол АКТИВИЗАЦИЯ РЕЦЕПТОРОВ % increase in c. AMP α 1 β 2 α 1 β 1 (β 2 ? ) α 1 β 1 доф. (β 2 ) α 1 β 2 β 1 β 2 • Традиционно считается, что норадреналин не проявляет активность агониста 2 -AР. • Исследование выполнено на 2 -AР лимфоцитов человека. I E N DPX DB DA Mac. Gregor. Chest 1996; 109: 194 -200

синдром низкого сердечного выброса инотропные препараты ДОФАМИН Дозировка Добутамин низкие дозы высокие дозы Адреналин синдром низкого сердечного выброса инотропные препараты ДОФАМИН Дозировка Добутамин низкие дозы высокие дозы Адреналин и норадреналин ДОЗИРОВКА, МКГ/КГ*МИН Начальная Терапевтич. Побочные действия 2, 0 1, 0 - 3, 0 5, 0 0, 02 2, 0 -20, 0 3, 0 - 5, 0 - 8, 0 0, 03 - 0, 1 тахикардия аритмии вазоконстрикция

синдром низкого сердечного выброса инотропные препараты Высокая вариабельность концентрации адреномиметика в плазме ДОФАМИН мкг/л синдром низкого сердечного выброса инотропные препараты Высокая вариабельность концентрации адреномиметика в плазме ДОФАМИН мкг/л • 9 здоровых добровольцев получали ДОФАМИН в дозах 3 и 10 мкг/кг/мин • Значительная вариабельность концентрации ДОФАМИНА Mac. Gregor. Anesthesiology 2000; 92: 338 -46

синдром низкого сердечного выброса инотропные препараты Постоянная инфузия адреномиметиков 1. Дозируются в, мкг/кг*мин 2. синдром низкого сердечного выброса инотропные препараты Постоянная инфузия адреномиметиков 1. Дозируются в, мкг/кг*мин 2. Объемная скорость работы инфузомата указывается в мл/час. V(мл/час) = m(кг)*d(мкг/кг*мин)* объем (мл) М(мг)*16, 67

«Правило трех» Для того, чтобы при скорости инфузии 1 мл/час дозировка ДОФАМИНА или «Правило трех» Для того, чтобы при скорости инфузии 1 мл/час дозировка ДОФАМИНА или ДОБУТАМИНА составляла 1 мкг/кг/мин, в шприц объемом 50, 0 необходимо добавить препарат (мг) из расчета: масса больного × 3. Для того, чтобы при скорости инфузии 1 мл/час дозировка АДРЕНАЛИНА или НОРАДРЕНАЛИНА составляла 0, 01 мкг/кг/мин, в шприц объемом 50, 0 необходимо добавить препарат (мг) из расчета: масса больного × 3/100.

синдром низкого сердечного выброса инотропные препараты Постоянная инфузия адреномиметиков синдром низкого сердечного выброса инотропные препараты Постоянная инфузия адреномиметиков

синдром низкого сердечного выброса инотропные препараты Ингибиторы фосфодиэстеразы III. Бипиридино вые производные Милринон Примакор синдром низкого сердечного выброса инотропные препараты Ингибиторы фосфодиэстеразы III. Бипиридино вые производные Милринон Примакор Sanofi Pharm Амринон Имидазоловые производные Милринон лактат Hospira Эноксимон Инамринон Bedford labs Не зарегистрированы в России

Влияние β-блокатора (карведилол) на инотропные свойства ДОБУТАМИНА и ЭНОКСИМОНА. Влияние β-блокатора (карведилол) на инотропные свойства ДОБУТАМИНА и ЭНОКСИМОНА.

Комбинация b-блокаторов и ингибиторов ФДЭ III типа b-адреноблокаторы снижают инотропное действие ингибиторов ФДЭ III Комбинация b-блокаторов и ингибиторов ФДЭ III типа b-адреноблокаторы снижают инотропное действие ингибиторов ФДЭ III типа в гораздо меньшей мере, чем у адреномиметиков. Возможно комбинированное назначение b-блокаторов для контроля ЧСС, оптимизации сстемной гемодинамики, снижения кислородного запроса миокарда. Преимущество должно отдаваться препаратам с коротким периодом полувыведения. Эсмолол 12, 5 – 25 мкг/кг/мин, под контролем АД

• Показатели гемодинамики; • маркеры повреждения миокарда; • показатели органной дисфункции • Показатели гемодинамики; • маркеры повреждения миокарда; • показатели органной дисфункции

синдром низкого сердечного выброса инотропные препараты 1. Реализующие действие через ц. АМФ (c. AMP синдром низкого сердечного выброса инотропные препараты 1. Реализующие действие через ц. АМФ (c. AMP – dependent agents) 1. 1 Агонисты адренергических и дофаминергических рецепторов ДОФАМН. ДОБУТАМИН, АДРЕНАЛИН. НОРАДРЕНАЛИН 1. 2 Ингибиторы фосфодиэстеразы АМРИНОН, МИЛРИНОН 2. Не влияющие на ц. АМФ (c. AMP – independent agents) 2. 1 Сердечные гликозиды (ДИГОКСИН) 2. 2 Соли кальция 2. 3 Сенситизаторы кальция (ЛЕВОСИМЕНДАН) 2. 4 Трийодтиронин (Т 3)

синдром низкого сердечного выброса инотропные препараты Сердечные гликозиды • Ингибирует Na-K АТФазу, внутриклеточный Na, синдром низкого сердечного выброса инотропные препараты Сердечные гликозиды • Ингибирует Na-K АТФазу, внутриклеточный Na, Ca через механизм Na-Ca обмена • Медленное начало действия, малая терапевтическая широта ограничивают применение в хирургии. • Слабый инотропный агент. • Может использоваться как инотропный препарат у пациентов с тахисистолической формой мерцательной аритмии. Packer. NEJM 1993; 329: 1 -7 Rathore. NEJM 2002; 347: 1403 -11

Соли кальция Ca. Cl 2 не увеличивает сердечный выброс Ca. Cl 2 10 mg/kg Соли кальция Ca. Cl 2 не увеличивает сердечный выброс Ca. Cl 2 10 mg/kg bolus + 2 mg/kg/hr • L/min/m 2 Исследование в 1 -ые послеоперационные сутки • *p<. 05 vs BL +p<. 05 vs Ca N=12 пациентов после АКШ • *, + • Ca. Cl 2 [Cai] и MAP, но не CI Zaloga. Circulation 1990; 81: 196 -200

Левосимендан Избирательно связывается с насыщенным кальцием сердечным тропонином «С» Стабилизация конформации тропонина «С» . Левосимендан Избирательно связывается с насыщенным кальцием сердечным тропонином «С» Стабилизация конформации тропонина «С» . со Продлевается связь поперечных миозиновых мостиков с актином. Увеличивается количество связей в единицу времени. Усиление силы мышечного сокращения

Левосимендан Влияние левосимендана обратимо. В диастолу он диссоциирует с сердечного тропонина «С» и не Левосимендан Влияние левосимендана обратимо. В диастолу он диссоциирует с сердечного тропонина «С» и не нарушает расслабление миокарда. Увеличение ударного объема и сердечного выброса не сопровождается увеличением потребления кислорода Повышает сократительную способность ишемизированного миокарда

Левосимендан Открытие АТФ-зависимых калиевых каналов в гладких мышцах сосудистой стенки Расширение вен и артерий Левосимендан Открытие АТФ-зависимых калиевых каналов в гладких мышцах сосудистой стенки Расширение вен и артерий Снижение преди постнагрузки Снижение давления в малом круге кровообращения

Левосимендан Открытие АТФ-зависимых калиевых каналов в митохондриях. Кардиопротективный эффект Левосимендан Открытие АТФ-зависимых калиевых каналов в митохондриях. Кардиопротективный эффект

Кардиопротективный эффект левосимендана 5 РКИ, 139 кардиохирургических пациентов Достоверное снижение пиковой концентрации тропонина I Кардиопротективный эффект левосимендана 5 РКИ, 139 кардиохирургических пациентов Достоверное снижение пиковой концентрации тропонина I на 2, 5 нг/дл

Использование левосимендана в ФГБУ «ФМИЦ им. В. А. Алмазова» Острая левожелудочковая и правожелудочковая сердечная Использование левосимендана в ФГБУ «ФМИЦ им. В. А. Алмазова» Острая левожелудочковая и правожелудочковая сердечная недостаточность в периоперационном периоде с необходимостью инфузии адреналина в дозе более 0, 1 мкг/кг/мин. Превентивное дооперационное использование у кардиохирургических пациентов высокого риска. АКШ при ФВ менее 30%; АКШ и пластика митрального клапана при ФВ менее 35%; повторное АКШ при ФВ менее 35%; многоклапанное протезирование при ФВ менее 40%; повторное протезирование при ФВ менее 40%;

W. Toller, L. Algotsson, F. Guarracino et al Perioperative Use of Levosimendan: Best Practice W. Toller, L. Algotsson, F. Guarracino et al Perioperative Use of Levosimendan: Best Practice in Operative Settings. J Cardiothorac Vasc Anesth 2013 Apr; 27(2) : 361 -366. Левосимендан: Летальность 17, 4% против 23, 3% в контрольных группах (р<0, 001)

Левосимендан Концентрат 2, 5 мг/мл. Флаконы по 5 мл (12, 5 мг) Нагрузочная доза. Левосимендан Концентрат 2, 5 мг/мл. Флаконы по 5 мл (12, 5 мг) Нагрузочная доза. Болюсное введение 6 -12 мкг/кг за 10 минут Постоянная инфузия 0. 1 -0. 2 мкг/кг/мин Схема введения левосимендана зависит от уровня артериального давления, наличия аритмий, выраженности острой сердечной недостаточности. Следует избегать применения нагрузочных доз пои АДсис менее 100 мм рт. ст. , ЧСС более 100/мин, при наличии нарушений ритма.

Левосимендан снижение выраженности побочных эффектов Артериальная гипотония o При исходном АДсис менее 100 мм Левосимендан снижение выраженности побочных эффектов Артериальная гипотония o При исходном АДсис менее 100 мм рт. ст. необходимо избегать нагрузочной дозы. o Коррекция гиповолемии. o Инфузия норадреналина при АДсис менее 90 мм рт. ст. Тахикардия, эктопическая активность o Концентрация К+ выше 4 ммоль/л. o Избегать нагрузочной дозы при ЧСС более 100/мин и аритмиях. o Возможна комбинация с β-блокаторами.

Комбинация b-блокаторов и левосимендана Поскольку левосимендан является инотропным препаратом, не влияющим на ц. АМФ, Комбинация b-блокаторов и левосимендана Поскольку левосимендан является инотропным препаратом, не влияющим на ц. АМФ, b-блокаторы не снижают его инотропное действие. В случае развития связанных с инфузией левосимендана суправентрикулярных нарушений ритма, для контроля ЧСС могут быть использованы b-блокаторы. Преимущество должно отдаваться препаратам с коротким периодом полувыведения. Эсмолол 12, 5 – 25 мкг/кг/мин, под контролем АД

синдром низкого сердечного выброса инотропные препараты Взаимодействие препаратов • Препараты могут дополнять друга, быть синдром низкого сердечного выброса инотропные препараты Взаимодействие препаратов • Препараты могут дополнять друга, быть синергистами или антагонистами. • Взаимодействие между агонистами -AР ингибиторами фосфодиэстераз cинергично. • Взаимодействие между солями кальция и агонистами -AР антагонистично. • Взаимодействие между добутамином и адреналином может быть антагонистично.

Соли кальция и адреномиметики Ca. Cl 2 ингибирует продукцию ц. АМФ, стимулированную адреналином Prielipp. Соли кальция и адреномиметики Ca. Cl 2 ингибирует продукцию ц. АМФ, стимулированную адреналином Prielipp. Cardiovasc Res 1989; 23: 838 -41

Добутамин и адреналин Добутамин снижает адреналининдуцированную продукцию ц. АМФ Исследование выполнено на лимфоцитах человека Добутамин и адреналин Добутамин снижает адреналининдуцированную продукцию ц. АМФ Исследование выполнено на лимфоцитах человека J. Prielipp. Anestesiology, 1998, Vol. 89, p. 49 -57/

синдром низкого сердечного выброса когда возможности медикаментозной терапии исчерпаны… система ЭКМО CARDIOHELP. синдром низкого сердечного выброса когда возможности медикаментозной терапии исчерпаны… система ЭКМО CARDIOHELP.

Острая сердечная недостаточность кардиогенный отек легких Левожелудочковая недостаточность систолическая forward backward Основной патофизиологический Острая сердечная недостаточность кардиогенный отек легких Левожелудочковая недостаточность систолическая forward backward Основной патофизиологический механизм - падение насосной функции левого желудочка с повышением конечно-диастолического давления, что приводит к венозному застою в легких, развитию легочной гипертензии. 1 Острая декомпенсация ХСН 2 Отек легких при гипертоническом кризе 3 Кардиогенный отек легких 4 А Синдром низкого сердечного выброса 4 Б Кардиогенный шок 5 ОСН при гипердинамических синдромах 6 Правожелудочковая сердечная недостаточность

Острая сердечная недостаточность кардиогенный отек легких Причины развития кардиогенного отека легких в периоперационном Острая сердечная недостаточность кардиогенный отек легких Причины развития кардиогенного отека легких в периоперационном периоде 1. Повышение давления в левом предсердии при систолической дисфункции левого желудочка. 2. Повышение давления в левом предсердии при диастолической дисфункции левого желудочка. 3. Повышение давления в левом предсердии при патологии митрального клапана.

Диастолическая дисфункция левого желудочка Кривая растяжимости Диастолическая дисфункция левого желудочка Кривая растяжимости

Диастолическая дисфункция левого желудочка Диастолическая дисфункция левого желудочка

Диастолическая дисфункция левого желудочка Диастолическая дисфункция левого желудочка

Диастолическая дисфункция левого желудочка Диастолическая дисфункция левого желудочка

Диастолическая дисфункция левого желудочка диастолическая дисфункция левого желудочка конечно-диастолическое давление в левом желудочке Диастолическая дисфункция левого желудочка диастолическая дисфункция левого желудочка конечно-диастолическое давление в левом желудочке давление в левом предсердии давление в легочной артерии

Острая сердечная недостаточность кардиогенный отек легких Основные направления терапии 1. Купирование гипоксемии. Ингаляция Острая сердечная недостаточность кардиогенный отек легких Основные направления терапии 1. Купирование гипоксемии. Ингаляция кислорода. НИВЛ. 2. Вазодилататоры. 3. Диуретики. 4. Инотропные препараты с вазодилатирующим эффектом ДОБУТРЕКС, МИЛРИНОН.

Острая сердечная недостаточность кардиогенный отек легких CPE HYPOXEMIA Необходимость в интубации трахеи при Острая сердечная недостаточность кардиогенный отек легких CPE HYPOXEMIA Необходимость в интубации трахеи при кардиогенном отеке легких Rasanen J. , 1985 AHF 12/20 60% Bersten A. D. , 1991 7/20 35% Lin M. , 1995 18/50 36% Nava S. , 2003 16/65 25%

Острая сердечная недостаточность кардиогенный отек легких Неинвазивная вентиляция легких Острая сердечная недостаточность кардиогенный отек легких Неинвазивная вентиляция легких

Острая сердечная недостаточность кардиогенный отек легких Неинвазивная вентиляция легких I IIa IIb III Острая сердечная недостаточность кардиогенный отек легких Неинвазивная вентиляция легких I IIa IIb III Показана возможность снижения летальности на 49%. Снижение частоты интубацмм трахеи на 60%. Masip J, Roque M, Sanchez B, Fernandez R, Subirana M, Exposito JA. Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema: systematic review and meta-analysis. JAMA 2005; 294: 3124– 30.