«СЕВЕРО-ОСЕТИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ» КАФЕДРА ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ. ДИАГНОСТИКА. ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ АТИПИЧНОМ РАСПОЛОЖЕНИИ АППЕНДИКСА.
Острый аппендицит – это воспаление червеобразного отростка слепой кишки, дающее характерный клинический синдром.
Этиология и патогенез § Ангионевротическая теория ( Риккер Г. , 1926; Русаков А. В. , 1951) § Застой в просвете отростка кишечного содержимого ( Ашофф Л. , 1907)
Классификация аппендицита, предложенная А. И. Абрикосовым 1. Катаральный аппендицит 2. Флегмонозный аппендицит 3. Гангренозный (первичный, вторичный) аппендицит 4. Перфорация стенки червеобразного отростка
Варианты отклонений от типичного расположения червеобразного отростка 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) в правом латеральном канале позади слепой кишки (ретроцекально) «ретроперитонеально» подпеченочно в малом тазу медиально среди петель тонкой кишки в левом латеральном канале (situs viscerum inversus)
Положения червеобразного отростка в брюшной полости, вызывающие симптоматику поражения соответствующего прилежащего органа 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) к желчному пузырю к правой почке к брыжейке тонкой кишки к подвздошной кишке к сигмовидной кишке к матке к мочевому пузырю к внутреннему паховому кольцу и грыжевому мешку
Течение заболевания, патоморфологическая характеристика, клиническая картина.
Катаральный аппендицит 1. Катаральная стадия острого аппендицита чаще всего длится 6 -12 ч 2. Макроскопически отросток выглядит утолщенным, серозная оболочка его тусклая, под ней видно множество наполненных кровью мелких сосудов, что создает впечатление яркой гиперемии. Расширенные сосуды можно наблюдать и в брыжейке червеобразного отростка. Изредка в брюшной полости бывает прозрачный стерильный реактивный выпот. 3. Боли возникают чаще всего вечером, ночью или в предутренние часы, что связывают с преобладающим влиянием блуждающего нерва в это время суток. Они возникают в
§ § эпигастральной области или по всему животу без какой-либо определенной локализации. В начальном периоде боли неинтенсивны, тупые, постоянные и лишь иногда могут быть схваткообразными. Спустя 2 -3 ч от начала заболевания боли, постепенно усиливаясь, перемещаются в правую подвздошную область к месту локализации червеобразного отростка (симптом Кохера-Волковича) В начале заболевания может наблюдаться немногократная рвота, тошнота, отсутствие стула. Общее состояние больного страдает мало. Кожные покровы обычного цвета, пульс незначительно учащен, влажный, густо обложенный язык.
6. При осторожной перкуссии брюшной стенки отмечают зону гиперестезии в правой подвздошной области –положительный симптом Раздольского. 7. Положительный симптом Ровзинга. 8. Положительный симптом Ситковского. 9. Положительный симптом Бартомье-Михельсона. 10. Температура тела 37 -38 гр. 11. Увеличение числа лейкоцитов до 10*10 9/л
Флегмонозный аппендицит 1. Флегмонозный аппендицит обычно развивается через 12 ч от начала заболевания. 2. Макроскопически отросток характеризуется значительным утолщением, отеком и яркой гиперемией его серозной оболочки и брыжейки. На отростке всегда есть наложения фибрина, которые также могут быть на куполе слепой кишки, париетальной брюшине, прилегающих петлях тонкой кишки. 3. В брюшной полости определяют выпот, часто мутный ввиду большой примеси лейкоцитов. Выпот может быть инфицирован. В брыжейке червеобразного отростка резко выраженное
§ § § полнокровие и лейкоцитарные инфильтраты. Боли интенсивные и постоянные. Они четко локализуются в правой подвздошной области и нередко принимают пульсирующий характер. Рвота для этой формы острого аппендицита не характерна, больные жалуются на постоянное чувство тошноты. Пульс учащен до 80 -90 в минуту. Язык обложен. Умеренное отставание при дыхании правой подвздошной области. При поверхностной пальпации определяют гиперестезию, защитное напряжение мышц брюшной стенки. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Положительный симптом Воскресенского.
10. Положительные симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона 11. Температура тела 38 -39 гр. 12. Число лейкоцитов 12 -20*10 9/л 13. Ректальное исследование нередко выявляет болезненность передней стенки прямой кишки, что обусловлено скоплением воспалительного экссудата в полости малого таза.
Гангренозный аппендицит 1. Гангренозный аппендицит обычно развивается через 24 -48 ч 2. Характеризуется некротическими изменениями червеобразного отростка. Обычно зона некроза охватывает только сравнительно небольшую часть червеобразного отростка. 3. Макроскопически некротизированный участок грязно-зеленого цвета, рыхлый и легко рвется , остальная часть червеобразного отростка выглядит так же, как при флегмонозном аппендиците. На органах и тканях, окружающих воспаленный червеобразный отросток, имеются фибринозные наложения
4. В брюшной полости часто содержится гнойный выпот с каловыми запахом и ростом типичной толстокишечной микрофлоры при посеве. 5. Ощущение боли в животе вследствие отмирания нервных окончаний значительно снижается и может даже совершенно исчезнуть 6. Всасывание из брюшной полости большого количества бактериальных токсинов приводит к постепенному нарастанию симптомов системной воспалительной реакции. 7. Напряжение брюшной стенки становится менее интенсивным, но попытка глубокой пальпации немедленно вызывает резкое усиление болей. 8. Живот умеренно вздут, перистальтика ослаблена или отсутствует.
9. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга 10. Положительный симптом Воскресенского 11. Положительными могут быть симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона. 12. Температура и количество лейкоцитов нередко бывают нормальными, но воспалительный сдвиг в лейкоцитарной формуле может достигать значительной степени в сторону увеличения юных форм нейтрофилов. 13. Несоответствие выраженной тахикардии (100 -120 в мин) уровню температуры тела на фоне явных признаков тяжелого воспалительного процесса носит название симптома «токсических ножниц»
ü У лиц пожилого возраста возможен так называемый первичный гангренозный аппендицит, возникновение которого связано с атеротромбозом a. appendicularis. Возникает инфаркт червеобразного отростка, который переходит в гангрену отростка, минуя катаральную и флегмонозную стадии
ü При перфоративном аппендиците момент прободения стенки отростка проявляется резчайшей болью в правой подвздошной области. Боль в правой подвздошной области становится постоянной и интенсивность ее нарастает. Снова возникает рвота, связанная как с раздражением брюшной стенки, так и с развивающейся эндотоксемией. Брюшная стенка снова становится напряженной. ü Пальцевое ректальное исследование выявляет нависание и резкую болезненность передней стенки прямой кишки ( «крик Дугласа» )
Клинические проявления атипичных форм острого аппендицита 1. 2. 3. 4. 5. Эмпиема червеобразного отростка Ретроцекальный острый аппендицит Тазовый острый аппендицит Подпеченочный острый аппендицит Левосторонний острый аппендицит
Лабораторная и инструментальная диагностика острого аппендицита 1. Лабораторная диагностика § Общий анализ крови – лейкоцитоз 10*109 Л 12*109 Л, палочкоядерный сдвиг § Бактериологическое исследование 1. УЗИ 2. Диагностическая лапароскопия
Лечение неосложненных форм острого аппендицита Аппендэктомия должна быть начата через час после установления диагноза. При сомнении в правильности диагноза, в обязательном порядке необходимо выполнить диагностическую лапароскопию. Выбор метода аппендэктомии( «открытый» или лапароскопический), зависит от профессиональных навыков хирурга, оснащенности соответствующим оборудованием и инструментарием.
Аппендектомия открытая Типичную аппендектомию производят с помощью косого переменного разреза в правой подвздошной области (разрез Волковича- Дьяконова). Длина кожного разреза составляет 10 -12 см. § Введение купола слепой кишки и извлечение червеобразного отростка в рану § Перевязка и отсечение брыжейки червеобразного отростка § Наложение кисетного шва на слепую кишку вокруг основания отростка § Отсечение червеобразного отростка § Погружение культи кисетным швом § Послойное ушивание раны
При атипичном рассположении аппендикса проводят: § Ретроградную аппендектомию § Ретроперитонеальную аппендэктомию
Лапароскопическая аппендектомия Показания к проведению л. ап. : 1. 2. 3. 4. 5. 6. Уменьшение послеоперационного болевого синдрома Раннее восстановление перистальтики кишечника Косметический эффект Сокращение сроков пребывания в стационаре Раннее восстановление трудоспособности Применяют с диагностической целью Противопоказания: 1. 2. 3. 4. 5. Срок заболевания более суток, когда высока вероятность развития осложненных форм. Переход воспаления на стенку слепой кишки (тифлит) Разлитой перитонит (необходима санация и дренирование брюшной полости) Обструктивное заболевание легких, ССН (острый инфаркт миокарда, аневризма брюшной части аорты) Наличие выраженного спаечного процесса в брюшной полости
Послеоперационные осложнения 1) 2) 3) 4) 5) 6) Раневая инфекция Абсцедирование в области операционной раны Флегмона брюшной стенки Инфильтраты и абсцессы брюшной полости Послеоперационный распространенный перитонит Пилефлебит
Данные статистики по проведенным аппендектомиям за 2010 год в ДРКБ, КБСОГМа (466 аппендектомий) § Острый катаральный аппендицит 97 сл (21%) § Флегмонозный аппендицит 311 сл (67%) § Гангренозный 58 сл(12%)
Скачать презентацию СЕВЕРО-ОСЕТИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ КАФЕДРА ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ
Копия Острый аппендицит 88.ppt