СЕВЕРНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ СПАЕЧНАЯ БОЛЕЗНЬ ПРЕЗЕНТАЦИЮ ПОДГОТОВИЛА

СЕВЕРНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ СПАЕЧНАЯ БОЛЕЗНЬ ПРЕЗЕНТАЦИЮ ПОДГОТОВИЛА СТУДЕНТКА 4 КУРСА ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА КРАВЧЕНКО Д. И.

«СТРАШНЫЙ БИЧ ПОЛОСТНОЙ ХИРУРГИИ» Рене Лериш

ЭТИОЛОГИЯ нарушение целостности серозных покровов с образованием фибриновых сгустков наличие инфекции и воспаления в брюшной полости стойкий послеоперационный парез аутоиммунный фон нарушение кровообращения органов брюшной полости

ПРИЧИНОЙ РАЗВИТИЯ СББ ЯВИЛИСЬ СЛЕДУЮЩИЕ ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ОПЕРАЦИИ: аппендэктомия (44, 44%) гинекологические операции (18, 69%) травмы живота (9, 97%) перитонит (10, 16%) операции на верхнем этаже брюшной полости (16, 79%)

ПАТОГЕНЕЗ СПАЙКООБРАЗОВАНИЯ Травмирующий агент воспалительная реакция экссудация лифмы, лейкоцитов, макрофагов, фибриногена фибриноген-фибрин коллагеновые волокна соединительнотканная структура

КЛАССИФИКАЦИЯ СББ ПО РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ПРОЦЕССА I степень — локальный спаечный процесс, ограниченный областью послеоперационного рубца или частью брюшной полости, занимающей не более Уз одного этажа, при отсутствии спаек в других областях; II степень — локальный спаечный процесс в сочетании с одиночными редкими спайками в других областях; III степень — спаечный процесс, занимающий 1/ 3 брюшной полости; IV степень — диффузный спаечный процесс, занимающий 2/ 3 брюшной полости.

КЛАССИФИКАЦИЯ СББ ПО КЛИНИЧЕСКОМУ ТЕЧЕНИЮ Форма Клинические проявления Латентная Клинически не проявляется Преобладание болевого синдрома Боли тупого характера, усиливающиеся при физической нагрузке, погрешностях в диете, нередко принимают спастический характер. Преобладание желудочно-кишечного дискомфорта Нарушение аппетита, вздутие, нарушение стула (чаще запоры) Спаечная непроходимость Клиника ОКН

ОСЛОЖНЕНИЯ СББ атрофия мышечного слоя оболочки кишечных петель атрофия слизистой оболочки кишечных петель воронкообразные втяжения стенки кишки к образование ложных дивертикулов стенки кишки гибель интрамуральной нервной системы, ганглиозных клеток ОКН непроходимость маточных труб внематочная беременность загиб (смещение) матки

ДИАГНОСТИКА Болевой синдром Наличие операций в анамнезе Дисфункция органов Диспептические расстройства ОКН Рентгеноконтрастное исследование Ультразвуковое исследование МРТ Лапароскопия

Симптомы, основанные на висцеро-сенсорных рефлексах при растяжении спайки это симптом Карно — усиление боли в эпигастральной области при разгибании туловища симптом Леотта — боль при перемещении кожи передней брюшной стенки, взятой в «складку» симптом Кноха — боль в рубце при подкладывании валика под поясницу симптом Блинова — боль в рубце при сгибании туловища вперед симптом Андросова — боль в эпигастрии при глубокой пальпации гипогастрия симптом Бондаренко — боль в гипогастрии при глубокой пальпации эпигастрия симптом Хунафина — появление боли при искусственным надувании живота.

ЛЕЧЕНИЕ СББ консервативное -промывание желудка -очистительные и сифонные клизмы - противовоспалительные и спазмолитические средства - сеансы массажа, ультразвука, ионофорез - организация питания хирургическое 1) разъединение всех спаечных сращений преимущественно острым путем; 2) бережное отношение к тканям; 3) тщательный гемостаз в брюшной полости и брюшной стенке; 4) устранение всех десерозированных участков; 5) удаление крови и экссудата из брюшной полости; 6) ограничение использования тампонов и дренажей;

КРИТЕРИЯМИ ЭФФЕКТИВНОСТИ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ СЧИТАЮТСЯ: восстановление проходимости кишечника, отхождение газов обильный стул; улучшение общего состояния больного, уменьшение вздутия живота, уменьшение или полное исчезновение болей, исчезновение чаш Клойбера на рентгенограмме; отсутствие симптомов раздражения брюшины.

ПРОФИЛАКТИКА уменьшение повреждения брюшины уменьшение первичного ответа на воспаление предотвращение формирования фибрина активация фибринолиза

ОСТРАЯ СПАЕЧНАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ Указание в анамнезе на оперативное вмешательство на органах брюшной полости схваткообразные боли в животе Диагностика: УЗИ, рентгенконтрастное исследование, диаг. лапароскопия «наличие лишь подозрения на ОСКН служит основанием для неотложной госпитализации больного в хирургический стационар» (Гатауллин Н. Г. )

ИНТУБАЦИЯ ТОНКОЙ КИШКИ Опорожнение и декомпрессия перерастянутых петель кишки Профилактика пареза и раннее восстановление его двигательной активности Проведение кишечной детоксикации (энтеросорбция, кишечный диализ) Создание каркаса для петель кишки с целью предупреждения спаечной непроходимости Контроль флоры интестинальной среды и ее коррекция Использование зонда для энтерального питания

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ОКН у беременной АОКБ, 2 ХО

35 лет, женщина Беременность, 26 недель В анамнезе три лапаротомии: 2005 г и 2008 г лапаротомия по поводу апоплексии правого яичника справа 2014 г – лапаротомия, тубэктомия справа по поводу трубной беременности

14. 01. 2017 Переведена во 2 ХО с признаками спаечной кишечной непроходимости. Явления кишечной непроходимости купировались консервативно.

Симптом Склярова, когда при пальпации живота отмечается «шум плеска» жидкости, которая скопилась в просвете растянутой кишечной петле. Симптом Шланге – это видимая перистальтика кишки, особенно при пальпации.

18. 01. 2017 По жизненным показаниям выполнена лапаротомия, рассечение спаек, трансназальная интубация тонкой кишки.

20. 01. 2017 В связи с началом родовой деятельности в срочном порядке выполнено кесарево сечение. Плод жив, переведен из отделения новорожденных в реанимационное отделение детской обл. клинической больницы. В раннем послеродовом периоде у пациентки отмечены признаки острой кишечной непроходимости.

21. 01. 2017 Лапароскопия, лапаротомия. Выявлена инвагинация кишки, выполнена дезинвагинация и резекция некротизированного сегмента тонкой кишки.

09. 02. 2017 Выписана в стабильном состоянии на амбулаторное лечение 14. 02. 2017 Тошнота в течение 3 дней. 14. 02 рвота съеденной пищей и желчью пятикратно, слабость. В срочном порядке госпитализирована во 2 ХО АОКБ с подозрением на высокую острую кишечную непроходимость. Отмечается снижение в весе, гипокалиемия, гипопротеинемия, признаки дуоденостаза.

15. 02. 2017 Общий белок 61, 0 (65 -85) Калий 2, 70 (3, 50 -5, 50) УЗИ: в нижних отделах брюшной полости определяется умеренное количество свободной жидкости. Желудок растянут с неоднородным содержимым. ВГДС: В просвете желудка застойное содержимое. РКТ: контрастное вещество прослеживается в петлях тонкого кишечника.

17. 02 Общий белок 56, 0 (65 -85) Калий 2, 80 (3, 50 -5, 50) Альбумины 29, 50 (35 -50) 20. 02 Общий белок 59 (3, 50 -5, 50) Калий 3, 50 (3, 50 -5, 50)

22. 02. 2017 Выполнена лапаротомия по жизненным показаниям: при ревизии брюшной полости выраженный спаечный процесс. Межкишечный анастомоз состоятелен. Проксимальнее анастомоза тощая кишка на протяжении 20 см в виде узкой ригидной трубки, в области связки Трейца участок с некрозом, перфорацией и фомированием абцесса. Абцесс дренирован, выполнена резекция рубцово измененной тощей кишки, наложен дуодено-энтероаностомоз.

Послеоперационный период протекал тяжело. Проводилась а/б терапия, инфузия, перевязки, зондирование желудка, прокинетики, парентеральное и энтеральное питание, электростимуляция кишечника, противоспаечная физиотерапия. Явления гастростаза постепенно регрессировали. Дренажи удалены, швы.