СЕВЕРНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЙ РАЗРЫВ ПЛОДНЫХ ОБОЛОЧЕК Кафедра акушерства и гинекологии СГМУ А. Н. Баранов
Вопросы при ПРЕЖДЕВРЕМЕННОМ РАЗРЫВЕ ПЛОДНЫХ ОБОЛОЧЕК Терминология Эпидемиология Опасность развития инфекции Определение зрелости плода Акушерская тактика при ПРПО Применение кортикостероидов Индукция родов Антибиотики
Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) разрыв плодных оболочек до начала родов до 37 -й недели беременности - ПРПО до начала преждевременных родов с 37 -й недели беременности - ПРПО до начала срочных родов
ТЕРМИНОЛОГИЯ преждевременный разрыв плодных оболочек преждевременное излитие околоплодных вод разрыв плодного пузыря до начала родов дородовый разрыв плодных оболочек
МКБ-10 О 42 Преждевременный разрыв плодных оболочек О 42. 0 Преждевременный разрыв плодных оболочек, начало родов в последующие 24 часа О 42. 1 Преждевременный разрыв плодных оболочек, начало родов после 24 -часового безводного периода (исключена задержка родов, связанная с проводимой терапией О 42. 2) О 42. 2 Преждевременный разрыв плодных оболочек, задержка родов, связанная с проводимой терапией О 42. 9 Преждевременный разрыв плодных оболочек неутонченный
ПРПО 15% от общего числа родов (у первородящих несколько чаще, чем у повторнородящих) после 37 недель беременности наблюдается в 8 -10% случаев преждевременным излитием околоплодных вод сопровождается до 35% преждевременных родов до 37 недель развивается в 2 -4% одноплодной беременности и в 7 -10% при многоплодии
Факторы риска ПРПО при предыдущей беременности ПРПО (риск рецидива – 20 -30%) кровотечение из половых путей неясной этиологии отслойка плаценты (15% случаев) истмико-цервикальная недостаточность влагалищная или интраамниотическая инфекция многоплодная беременность курение длительная терапия глюкокортикоидами низкое социально-экономическое положение статус незамужней женщины
Факторы не способствующие ПРПО исследования шейки матки занятия физкультурой наличие родов в анамнезе коитус
Диагноз ПРПО Истечение жидкости из половых путей Нитразиновый тест, основанный на оценке р. Н для амниотической жидкости р. Н – 7, 0 -7, 7 (р. Н влагалищных выделений в среднем 4, 5 или до 6, 0) Тест «папоротника» - при микроскопии мазок из вытекающей жидкости имеет вид «папоротника» Микроскопия сухого мазка при увеличении (х 5 -10) Ультразвуковое исследование - уменьшение объема околоплодных вод
Дополнительные обследования при ПРПО Общий анализ и бактериологическое исследование мочи Микроскопия или посев мазка из канала шейки матки (C. Trachomatis и N. Gonorrhoeae) Микроскопия мазка из влагалища на бактериальный вагиноз и трихомоноз Посев мазка из влагалища на селективные среды для выявления стрептококков группы b Исследование вытекающей жидкости для оценки степени зрелости легких плода
Дифференциальная диагностика ПРПО недержание мочи выделения из влагалища потоотделение в области промежности попадание во влагалище экзогенных жидкостей (сперма, вода после спринцеваний) наличие пузырно-влагалищного свища Всякая жидкость, выделяющаяся из влагалища должна расцениваться как амниотическая до тех пор, пока не будет доказано иное ее происхождение
Латентный период при ПРПО интервал между ПРПО и началом родов на продолжительность латентного периода влияет срок гестации
Излитие околоплодных вод и начало родов После 37 недель беременности роды начинаются – у 50% - в течение 12 ч – у 70 -80% - в течение 24 ч – у 85 -90% - в течение 48 ч – у 95% - в течение 72 ч – у 2 -5% женщин роды не начинаются через 72 ч – у 3% роды не наступают через 7 дней до 37 недели беременности роды – роды в течение 24 ч начинаются у 50 -70% – в остальных случаях латентный период может продолжаться до 7 суток
Тактика ведения при сроке беременности менее 34 недель антибиотикотерапия при положительных результатах бактериологического исследования мазков из влагалища и канала шейки матки ограничение физической активности контроль за развитием инфекции инфекционных осложнений регулярные исследования развития состояния плода регулярное ультразвуковое наблюдение за ростом плода ежедневно оценка лейкоцитов в крови контроль за шевелениями плода со стороны матери назначение глюкокортикоидных средств
Тактика ведения при сроке беременности 34 – 36 недель провести исследование околоплодных вод (полученных из влагалища или с помощью амниоцентеза) для оценки степени зрелости легких плода определить – тест Abbot – лецитин/сфингомиелин – фосфатидилглицерола) при незрелых легких следует придерживаться выжидательной тактики при зрелых легких провести родоразрешение
Тактика ведения при сроке беременности более 36 недель не требуется определение степени зрелости легких плода показано произвести родоразрешение возможно как немедленное родоразрешение так и выжидательная тактика
Определение зрелости легких плода Тест TDX-FLM (Abbot) к околоплодным водам добавляют краситель, который связывается как с альбумином, так и с сурфактантом, но при этом поразному поляризуется. Определяют количество сурфактанта (в мг) на 1 гр альбумина – – – ≥ 70 – зрелые легкие 50 -69 – необходимо повторное исследование < 50 – легкие незрелые Лецитин/сфнгомиелин – ≥ 2, 1 легкие плода зрелые Фосфатидилглицерола – наличие указывает на зрелость легких плода – отсутствие – на незрелость Сатурированный фосфатидилхолин – ≥ 500 – легкие плода зрелые (≥ 1000 при наличии сахарного диабета)
Противопоказания к выжидательной тактике дистресс плода кровотечение из половых путей наличие родовых схваток хориоамнионит активная родовая деятельность носительсво стрептококков группы b
Профилактика респираторного дистресс-синдрома Профилактика РДС имеет смысл при сроках гестации 28 -33 недели Дексаметазон – в/м 4 мг 2 раза в сутки, 2 – 3 сут – внутрь 2 мг 4 раза в день в 1 -е сутки, затем 2 мг 3 раза в день во 2 -е сутки, затем 2 мг 2 раза в день на 3 -и сутки – по 6 мг в/м каждые 12 час 4 раза Бетаметазон – по 12 мг в/м с интервалом 24 час 2 раза
Спорные аспекты при ПРПО Относительное противопоказание к использованию токолитиков Профилактическое назначение антибиотиков широкого спектра действия позволяет увеличить латентный период, но неясно, улучшает ли это прогноз для новорожденного. В настоящее время не существует сведений, позволяющих рекомендовать какую-либо конкретную схему антибиотикотерапии.
Глюкокортикоидная терапия Назначение глюкокортикоидов снижает частоту РДС на 50% Протективное действие проявляется через 4 часа после ее начала (максимальный эффект развивается через 48 часов после введения первой дозы) Эффект сохраняется в течение 7 дней (что происходит в дальнейшем неизвестно) Глюкокортикоиды рекомендуется назначать всем пациенткам со сроком беременности менее 32 недель, т. к. это уменьшает риск развития – РДС – внутрижелудочковых кровоизлияний – некротизирующего энтероколита
Глюкокортикоидная терапия Доказательства эффективности терапии глюкокортикоидами после 34 -й недели отсутствуют Назначение глюкокортикоидов на 32 -34 -й неделе беременности с целыми плодными оболочками снижает частоту РДС у новорожденного (доказательства эффективности при ПРПО отсутствуют). В США кортикостероиды рекомендованы для ускорения созревания легких плода при угрозе преждевременных родов до 34 -й неделе беременности
Глюкокортикоидная терапия Предпочтение отдается внутримышечному введению дексаметазону или бетаметазону, т. к. при пероральном использовании в 10 раз возрастает риск развития инфекций и внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных Преднизолон не применяют поскольку препарат не проходит плацентарный барьер Повторные курсы глюкокортикоидов могут привести к ЗВУР, меньшей окружности головы, поэтому повторные курсы глюкокортикоидов, как правило, не проводят
ПРПО и индукция в роды Активная тактика – в течение 2 – 4 часов после ПРПО родовозбуждение Выжидательное ведение родов после ПРПО – 6 часов – 12 часов – 24 часа
У 139 пациенток выжидательное ведение родов при ПРПО Контроль за бактериальной флорой влагалища Определение состояния плода У 75, 5% рожениц родовая деятельность развилась в течение 14 час – У 94, 3% роды прошли самопроизвольно – осложнения: субинволюция матки (у 3) инфильтрат раны промежности (у 1) У 24, 5% женщин после 14 часов произведено родовозбуждение – У 28 из 34 неосложненное течение родов Савельева Г. М. Интранатальная охрана здоровья плода. ВГАП, 2004.
Кесарево сечение было произведено у 12 (7, 5%) из 139 – показания Стойкая слабость родовых сил Острая гипоксия Осложнения после КС по одному случаю: субинволючия матки, инфильтрат области швов на матке, инфильтрат кожной раны Савельева Г. М. Интранатальная охрана здоровья плода. ВГАП, 2004.
Число кесаревых сечений при выжидательной тактике было в 3 раза меньше, чем при активной Безводный промежуток при самопроизвольных родах – 16 ч 06 мин при кесаревом сечении- 18 ч 29 мин Число послеродовых заболеваний не превышало таковое у всех рожавших в ЦПСи. Р Савельева Г. М. Интранатальная охрана здоровья плода. ВГАП, 2004.
Выводы Неоходимость расширения показаний к выжидательному ведению родов при ПРПО Требуется пересмотреть стремление акушеров к ограничению 12 -часового безводного промежутка, которое приводит к необоснованному расширению показаний к КС Савельева Г. М. Интранатальная охрана здоровья плода. ВГАП, 2004.
Противопоказания к выжидательной тактике дистресс плода кровотечение из половых путей наличие родовых схваток хориоамнионит активная родовая деятельность носительсво стрептококков группы b
Выжидательная тактика при ПРПО Интервал от момента разрыва пузыря уменьшался от 30 часов до 24 часов Продолжительность родов 15 час при стимуляции и 6 часов при выжидательной тактике
Скачать презентацию СЕВЕРНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЙ РАЗРЫВ ПЛОДНЫХ ОБОЛОЧЕК
Преждевер разрыв плодных оболочек.ppt