Северный государственный медицинский университет Подготовка шейки матки к

Северный государственный медицинский университет Подготовка шейки матки к родам А. Н. Баранов Кафедра акушерства и гинекологии, г. Архангельск

Оценка состояния шейки матки по шкале Бишопа Клинические признаки Баллы 0 1 2 3 0 1 -2 3 -4 ≥ 5 Сглаживание, % 0 -30 40 -50 60 -70 ≥ 80 Место предлеж. части -3 -2 -1 или 0 ≥ +1 Плотная Средняя Мягкая - Дилатация, см Консистенция Положение Кзади Срединное Кпереди - При оценке 6 и менее вероятность успешного родоразрешения низкая

Медикаментозная подготовка к родам ü ü ü ламинарии но-шпа 2%2, 0 в/м, табл. 0, 04 х3 р/день галидор 2, 0 в/м, табл. 0, 04 х3 р/день гангелерон 1, 5% 2, 0 в/м спазмолитики ü антагонисты кальция ü ü эстрогены верапамил 0, 25% 2, 0 мл в 200 мл 5% р-ра глюкозы или 0, 9% р-ра Nа. Cl в/м, табл. 0, 04 х3 р/день изоптин 0, 25% 5, 0 мл в 200 мл 5% р-ра глюкозы или 0, 9% р-ра Nа. Cl в/м, табл. 0, 04 х3 р/день финоптин табл. 0, 04 х3 р/день Эстрофем 2 мг интрацервикально, вагифем 25 мкг интравагинально простагландины группы Е антиоксиданты üунитиол 5% 5, 0 мл в/в в 20 мл 40% р-ра глюкозы или 0, 9% р-ра Nа. Cl üаскорбиновая кислота 5% 2, 0 мл в/в

Ускорение созревания шейки матки Медикаментозные методы – Простагландины – – • Е 2 динопростон • Е 1 мизопростол Окситоцин Эстрогены Мифепристон Релаксин (? ) Амниотомия Разведение плодных оболочек Механические дилататоры – Гигроскопические • Ламинарии (водоросли) • Дилапан (полиакрилонитрил) • Ламицел (спиртовый раствор магния сульфата) – Балонный катетер – Прочие (пружины)

Для быстрого созревания шейки матки применяют ü препидил-гель (вагинальный гель) ü простагландина Е 2 динопростона 0, 5 мг ü Цервипрост (вагинальный гель) простагландина Е 2 динопростона 0, 5 мг ü простин Е 2 (вагинальные таблетки, гель) простагландин Е 2 , содержащит динопростон 3 мг ü Мифепристон (таблетки) 200 мг 1 раз в сутки № 2, перорально ü Мизопростол (сайтотек) - (таблетки, вагинальные суппозитории) 25 – 50 мкг в задний свод влагалища ü Ламинарии (средние, большие) от 1 до 5 интрацервикально на 10 -12 час

ЛАМИНАРИИ • Более 100 лет назад начали применять ламинарии для постепенного и безопасного расширения цервикального канала в Германии, Японии, Швейцарии. • Первое сообщение об эффективности этого метода было сделано в 1862 году. Ламинария стала сразу популярной и безопасной, т. к. в то время с целью расширения цервикального канала использовались катетеры, бужи, пружины, винты, губки и стебли растений, а также разные сорта древесины.

Показания для применения ламинарии • • • Подготовка шейки матки к родам. Подготовка к родовозбуждению у женщин с осложненным течением беременности (гестоз, гипотрофия плода, антенатальная гибель плода, изосенсибилизация). Расширение шейки матки перед внутриматочными вмешательствами (искусственным абортом, гистероскопией). Подготовка шейки матки к прерыванию беременности в поздних сроках. Атрезия цервикального канала.

Противопоказания к применению ламинарии • явления кольпита и цервицита – в этих случаях необходима предварительная санация

Методика введения ламинарий • • • В зеркалах влагалище предварительно обрабатывают раствором антисептика. При необходимости шейка матки фиксируется пулевыми щипцами и проводится зондирование цервикального канала В зависимости от клинической ситуации используйте блистерную упаковку палочек ламинарий (средние, большие). Смочите палочку ламинарии стерильным физиологическим раствором хлорида натрия (0, 9%), это облегчит введение. Зафиксировав палочку ламинарии зажимом у места крепления нитей, введите ее в цервикальный канал. При этом палочка ламинарии должна лежать в цервикальном канале, слегка выступая за пределы наружного зева, внутренним своим концом доходя до области внутреннего зева.

Методика введения ламинарий • • Палочки ламинарий вводятся в цервикальный канал по одной. Если используются несколько палочек ламинарий, то все они должны располагаться параллельно другу. В цервикальный канал вводится максимально возможное количество палочек ламинарии. Это позволяет предотвратить экспульсию и достичь необходимого эффекта за меньшее время. После введения палочек ламинарии можно их дополнительно зафиксировать стерильным смоченным раствором антисептика тампоном. Удаляют палочки ламинарии в зеркалах потягиванием за нити. При ущемлении в цервикальном канале следует одну или несколько палочек ламинарии удалить зажимом.

Осложнения применении палочек ламинарии • возможно вскрытие плодного пузыря при введении палочек • экспульсия ламираний во влагалище (наиболее часто связана с недостаточным количеством введенных палочек ламинарий)

• Перед диагностическим выскабливанием эндометрия, искусственном аборте вводится от 1 до 4 палочек ламинарии за 12 -24 часа до операции, на период до 24 часов. • Для подготовки шейки матки к родам вводится максимально возможное количество палочек ламинарии (в среднем 6), но не более 19, на период от 12 до 24 часов. При недостаточном эффекте возможно повторное их введение до 16 часов.

ПГЕ 2 (вазодилататор) Увеличивает проницаемость сосудистой стенки Миграция из материнского кровотока в шейку Нейтрофилов Интерлейкина - 8 Коллагеназа Деградация коллагена Созревание шейки матки

ПГЕ 2 ü препидил-гель (интрацервикальный гель) ü динопростон 0, 5 мг ü вагинальный гель, простин Е 2 (вагинальные таблетки) ü содержат динопростона 3 мг

Синтетические антигестагены Действующее вещество – мифепристон 200 мг (мифепрестон, мифегин, мифолиан, пенкрафтон) ü Блокирует действие прогестерона на уровне рецепторов ü Потенциирует действие эндогенных простагландинов ü Повышает чувствительность миометрия к утеротоническим средствам

Obstetrics & Gynecology 1992; 80: 972 -975 © 1992 by The American College of Obstetricians and Gynecologists Labor induction in women at term with mifepristone (RU 486): a double-blind, randomized, placebo-controlled study R Frydman, C Lelaidier, C Baton-Saint-Mleux, H Fernandez, M Vial, and P Bourget OBJECTIVE: To determine the efficacy and safety of mifepristone as an induction agent for the initiation of labor or as a cervical ripening agent in women at term. METHODS: Our study group contained 120 women at term (after 37. 5 weeks' amenorrhea) who had clear clinical indications for labor induction. They were randomized to receive either 200 mg of mifepristone or placebo on days 1 and 2 of a 4 -day observation period, with labor induction planned for day 4. Eight patients, three treated with mifepristone and five receiving placebo, had to be excluded from the survey because they required cesareans for medical reasons (fetal distress or maternal complications) less than 12 hours after taking the first tablet. RESULTS: Forty-one subjects entered spontaneous labor, 31 treated with mifepristone and ten in the control group (P <. 001). Forty-five needed cervical maturation with prostaglandins on day 4, 13 of whom had received mifepristone and 32 of whom had been given placebo (P <. 001). Thirteen women treated with mifepristone and 13 who had taken placebo had mature cervices sufficient for classic labor induction with oxytocin and amniotomy. Patients who delivered vaginally needed a much lower amount of oxytocin when mifepristone had been given, and the mean time interval between day 1 of the survey and the onset of labor was also significantly shorter in this group. CONCLUSION: Although more studies are needed, we have found mifepristone to be a safe, efficient, and suitable induction agent for initiation of labor in women at term.

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ мифепристона Оказывает выраженное расслабляющее влияние на состояние шейки матки, что крайне важно для успешных родов Повышает сократительную активность миометрия Потенцирует действие эндогенных простагландинов и сокращающих средств

Механизм действия: мифепристон Блокирует рецепторы, чувствительные к прогестерону Вызывает повышение уровня простагландинов и расширение шейки матки: способствует изгнанию плода

СХЕМА ПОДГОТОВКИ К РОДАМ мифепристон назначается беременным в дозе 200 мг один раз в сутки (утром) перорально, с интервалом 24 часа течение 2 -х дней

Если через 48 -72 часа последнего приема регулярная родовая деятельность не развилась: – повторно оценивается состояние шейки матки – при необходимости, назначается простагландин или сокращающие средства или производится амниотомия

Динамическое наблюдение за пациенткой (после использования мифепрестона) через 48 -72 часа последнего приема мифепрестона в процессе родов в течение 5 -6 дней после родов

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К РОДАМ И РОДОВОЗБУЖДЕНИЮ Доношенная беременность, подтвержденная анамнестическими данными и результатами ультразвукового исследования при отсутствии биологической готовности организма к родам ( «незрелая» шейка матки) Переношенная беременность

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ рубец на матке недоношенная беременность длительная кортикостероидная терапия острая и хроническая почечная недостаточность нарушение свертывающей системы крови хроническая надпочечниковая недостаточность острые воспалительные заболевания женских половых органов миома матки больших размеров наличие тяжелых форм экстрагенитальной патологии (сахарный диабет, бронхиальная астма и др. ) гестоз тяжелой степени (преэклампсия, эклампсия) индивидуальная непереносимость препаратов

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К РОДАМ И РОДОВОЗБУЖДЕНИЮ наличие соответствия размеров малого таза и головки плода целый плодный пузырь применение препаратов в акушерском стационаре под контролем персонала

СХЕМА ПОДГОТОВКИ БЕРЕМЕННЫХ К РОДАМ АНТИПРОГЕСТИНОВЫМ ПРЕПАРАТОМ МИФЕПРИСТОН ПРИ ДОНОШЕННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ патент на изобретение за номером 2179024 от 10. 02) прошла клинические испытания одобрена Фармакологическим Комитетом Министерства здравоохранения разрешена к клиническому применению 28 июля 2002 года

Мифепристон, стероидное вещество – антагонист прегестерона, представляется многообещающим препаратом для индукции родов Murrray Enkin, Marc J. N. C. Keirse, Jemes Neilson et al. An guide to effective care in pregnancy and childbirth / Prelabor rupture of the membranes. Third edition. OXFORD university press, 2000. P. 196 – 210. (525 р)

Применение мифепристона для подготовки к родам у беременных с рубцом на матке Разрешение Этического Комитета НИИ АГ им. Д. О. Отта, СПб Тщательный отбор беременных с рубцом на матке для самопроизвольных родов Согласие пациентки Критерии включения Критерии исключения Кузьминых Т. У. , Поленов Н. И. Материалы 7 го Российского форума «Мать и дитя» , 11 -14 октября 2005. С 120 -121.

Критерии включения Рубец на матке после КС Доношенный срок беременности Отсутствие биологической готовности к к родам Возраст 20 – 35 лет Легкие формы гестоза Заболевания почек при отсутствии почечной недостаточности Кузьминых Т. У. , Поленов Н. И. Материалы 7 го Российского форума «Мать и дитя» , 11 -14 октября 2005. С 120 -121.

Критерии исключения Корпоральный рубец на матке Локализация плаценты в области рубца Рубец после 2 -х и более КС Несостоятельность рубца Наличие тяжелой акушерской и ЭГП Кузьминых Т. У. , Поленов Н. И. Материалы 7 го Российского форума «Мать и дитя» , 11 -14 октября 2005. С 120 -121.

200 мг мифепристона утром перорально, с снтервалом в 24 час в течение 2 -х дней Перед назначение препарата и через 48 час оценка зрелости степени матки Ежедневно допплерометрическое и кардиотокографическое исследования

19 беременных с рубцом на матке после КС в 39 – 40 недель беременности Отсутствовала биологическая готовность родовых путей – У 31, 5% шейка «незрелая» – У 68, 4% «созревающая» Показания к предыдущему КС – – – 37% - преждевременная отслойка плаценты 48% - слабость родовой деятельности 21% - гипоксия плода Кузьминых Т. У. , Поленов Н. И. Материалы 7 го Российского форума «Мать и дитя» , 11 -14 октября 2005. С 120 -121.

Результаты У 94, 7% начало родовой деятельности было спонтанным через 10 -16 часов после окончания схемы применения Общая продолжительность родов - 7, 0 часов Общая кровопотеря 270 мл Оценка новорожденных по шкале Апгар – 8 баллов У 2 -х женщин роды произошли КС (10, 5%) – Показания – клиническое несоответствие, неэффективность родовозбуждения Кузьминых Т. У. , Поленов Н. И. Материалы 7 -го Российского форума «Мать и дитя» , 11 -14 октября 2005. С 120 -121.

Индукция/стимуляция сокращений матки • Медикаментозные методы – Окситоцин – Простагландины • Е 2 динопростон • Е 1 мизопростол • F 2 – Мифепристон • Амнитотомия

Применение мифепристона Лечение миомы матки – мифепрестон 50 мг внутрь ежедневно (3 мес) Медикаментозный аборт – мифепрестон 200 мг внутрь + мизопростол 800 мкг интравагинально Аборт в поздние сроки – мифепрестон 200 мг внутрь + мизопростол до 800 мкг интравагинально Посткоитальная контрацепция – мифепрестон 10 мг внутрь однократно в первые 72 часа после коитус

Спасибо за внимание