СЕВЕРНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

СЕВЕРНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ ПАНИЧЕСКИЕ АТАКИ

Предисловие Еще в конце XIX века Зигмунд Фрейд описывал "тревожные атаки" (anxiety attack), в которых тревога возникала внезапно, не была спровоцирована какими-либо идеями и сопровождалась нарушениями дыхания, сердечной деятельности и других соматических функций. По добные состояния описывались Фрейдом в рамках "невроза тревоги" или" невроза беспокойства". Термин "вегетативный криз" традиционен для отечественной медицины. В нем подчеркивается, что основу приступа составляют вегетативные симптомы.

В настоящее время термины "вегетативный криз" и "паничес кая атака" в равной степени используются для обозначения практи чески идентичных состояний. Термин "Паническая атака" получил сегодня признание во всем мире благодаря международной клас сификации болезней 10 -го пересмотра (МКБ-10).

В Международной клас сификации болезней 10 -го пересмотра (МКБ-10) 1994 года они включены в класс "Тревожных расстройств", а последние, в свою оче редь, отнесены к разделу "Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства".

Диагностика Традиционно больные, испытав один или несколько вегета тивных пароксизмов, обращаются к терапевту с жалобами на "гипер тонию", "удушье или одышку", "сердцебиения", "боли в сердце", "сердечные приступы" и т. д. И только целенаправленный диагности ческий поиск позволяет поставить правильный диагноз и выбрать стратегию дальнейшей терапии. Диагностический поиск состоит из нескольких этапов.

1 -й этап - негативная диагностика соматического страдания. На этом этапе врач с помощью клинических и параклинических ме тодов исключает соматические и эндокринные заболевания либо уточняет соответствие течения органического заболевания и жалоб больного, поскольку возможно появление ПА на фоне текущего соматического заболевания (например, ПА в климактерическом пери оде у больной с гипертонической болезнью ). 2 -й этап - уточнение клинической картины заболевания.

Пароксизмальность проявлений Нередко больные, фиксируя внимание на основных и пугающих их соматических симптомах, не осознают приступообразности прояв ления, поэтому первый вопрос должен касаться пароксизмальности и внезапности их возникновения. В типичных случаях симптомы разви ваются внезапно и достигают своего пика в течение 10 минут. Полисистемность симптомов в приступе Выделяя главный и тревожащий симптом, больной, как прави ло, игнорирует сопровождающие его нарушения других функций. Для диагностики вегетативного криза или панической атаки ключе вым моментом служит полисистемность вегетативных проявлений в пароксизме. Поэтому врач уточняет, какие еще симптомы входят в приступ, используя список симптомов, предложенный в качестве критериев диагностики ПА.

Симптомы вегетативного криза (панической атаки) Пульсации, сильное сердцебиение, учащенный пульс Потливость Озноб, тремор Ощущение нехватки воздуха, одышка Затруднение дыхания, удушье Боль или дискомфорт в левой половине грудной клетки Чувство внутреннего напряжения Ощущение головокружения, неустойчивость, легкость в голове Общая слабость, предобморочное состояние Ощущение дереализации, деперсонализации Страх сумасшествия или совершения неконтролируемого поступка Страх смерти Ощущение онемения или покалывания (парестезии) Волны жара и холода.

Для диагноза ПА достаточно, чтобы в приступе было не менее 4 -х и более симптомов из этого списка. Приступы, состоящие из нес кольких симптомов, называют "абортивными" или "малыми"; если во время приступа у больного отмечается большинство из перечислен ных симптомов, то говорят о "развернутых", "больших" ПА.

Уточнение симптомов приступа Клинические проявления приступа могут существенно разли чаться, особенно по структуре. Разнообразие приступов зависит от на личия в них и характера эмоциональных расстройств, атипичных симптомов (не включенных в критерии ПА) и психогенных (ПНС).

Наиболее часто в момент приступа, особенно в дебю те заболевания, больные испытывают витальный страх смерти, который при дальнейшем течении болезни теряет свой витальный характер и трансформируется либо в страхи с конкретной фабулой (страх катастро фы с сердцем, инсульта, падения, страх сойти с ума и т. д. ), либо в чувство безотчетной тревоги, внутреннего напряжения, беспокойства.

Также среди наиболее часто встречающихся ощущений преобладают: -выраженный страх "утраты контроля" -страх "сумасшествия" -ощущения тоски, безысходности, подавленности, чувства жалости к се бе - «непроизвольные» слёзы -агрессия, раздражение по отноше нию к близким.

II. Атипичные симптомы приступа В структуре ПА наряду с типичными симптомами могут быть и другие - атипичные, т. е. не включенные в критерии ПА: локальные боли (например: головные боли, боли в животе, в позвоночнике и пр. ), сенестопатические ощущения в виде "прокалывания током", "онемения", "шевеления", "щекотания", "жжения" в различных частях тела, рвота, мышечные напряжения и т. д.

III. Психогенные неврологические симптомы (ПНС) Психогенные неврологические симптомы в момент пароксизма: -Ощущение "кома в горле" -Ощущение слабости в руке или ноге -Нарушение зрения или слуха -Нарушение походки -Нарушение речи или голоса -Утрата сознания -Ощущение, что "тело выгибается" -Судороги в руках или ногах

Типология приступов На основании структуры приступа было выделено несколько типов психовегетативных пароксизмов. Нами был предложен индекс типичности пароксизма (ИТ), представляющий соотношение 14 типичных, представленных в вышеперечисленных критериях , и атипичных симптомов (психогенные неврологические симптомы + тошнота, рвота и абдоминальный дискомфорт) по следующей формуле: ИТ = (сумма типичных симптомов - сумма атипичных симптомов) : (сумма типичных симптомов) Если ИТ приближается к 1, то речь идет о типичных ПА, при величинах ИТ от 0, 5 до 0, 3 приступы обозначаются как атипичные па нические атаки, а при ИТ ниже 0, 3 велика вероятность, что приступ является психогенным (истерическим) припадком (ПП).

Таким образом, типичная паническая атака состоит в основном из симптомов, перечисленных в общепринятых критериях , причем чувство страха смерти, паника или конкретные страхи (страх ин сульта, инфаркта, страх падения и т. д. ) наблюдаются в подавляющем большинстве случаев. С типичных ПА болезнь часто дебютирует. При атипичной панической атаке (Ат. ПА) наряду с типич ными вегетативными симптомами часто обнаруживаются болевые и сенестопатические симптомы, а также ПНС. В момент приступа нередко возникают астенические или депрессивные симптомы (ощу щение слабости, разбитости, тоски, подавленности, апатии, безыс ходности). В отдельных случаях больные сообщают о чувстве внут реннего напряжения, раздражения, иногда достигающих степени агрессии. Некоторые больные вообще отрицают какиелибо эмоции в момент атаки. Психогенный (истерический) припадок (ПП) - приступы, ядром которых являются психогенно-неврологические симптомы, сопровождающиеся яркими вегетативными расстройствами. Сущест венно, что в этих приступах больные, как правило, не испытывают паники, страха и тревоги.

Нарушения вегетативных функций в момент пароксизма Из диагностического перечня симптомов ПА по крайней мере 2/3 отражают ощущения в вегетативной сфере.

Изменения ритма сердца Нередко больной, описывая начало приступа, сообщает о внезапно начавшемся "сильном сердцебиении", ощущении "удара", "толчка" в области сердца или "сердцебиении во всем теле". Некоторые больные испытывают ощуще ния "провалов", "перебоев", "замирания" или "остановки" сердца.

Среди больных с ПА иногда отмечается своеобразный фено мен "гиперэксплексия", когда любой неожиданный стимул (удар в дверь, стук в окно, звонок телефона) вызывают учащенное сердцеби ение, которое в ряде случаев влечет за собой развитие ПА.

Кардиалгии Большинство пациентов с ПА, как правило, активно не жалуют ся на неприятные или болевые ощущения в сердце в момент присту па ПА. Больные с типичными ПА часто испытывают чувство дискомфорта, которое может включать самые различные ощущения: неловкости, сдавления, сжатия в области сердца и т. д. В атипичных ПА эти ощущения сопровождаются сенестопатическими компонен тами, когда больные сообщают о похолодании или жжении, парестезиях, щекотании, онемении в области сердца, затруднении прохождении крови, закупорке сосудов и т. д. Больные с демонстра тивными припадками если испытывают кардиалгии, то чаще форму лируют их ярко: "острая", "кинжальная", "колющая", "пронзающая", "прокалывающая" боль.

Изменения артериального давления Большинство ПА сопровождаются подъемом артериального дав ления (АД), цифры которого могут быть значительными (иногда систо лическое давление достигает 200, а диастолическое -110 мм рт. ст. ), осо бенно в дебюте ПА или во время развернутых пароксизмов.

Можно выделить 2 ситуации, которые в определенной степе ни позволяют объяснить высокие цифры АД в момент приступа. Во-первых, наследственная предрасположенность к артериальной гипертонии со стороны одного либо обоих родителей, которая на этом этапе могла реализоваться в виде подъема давления при ПА; обычно со временем у этой категории больных появлялось стойкое повышение давления, свидетельствовавшее о развитии гипертони ческой болезни. Отмечено, что в дебюте гипертонической болезни у 14% больных наблюдаются ПР с эпизодической артериальной гипертензией. Во втором случае высокие цифры артериального давле ния могли быть обусловлены АГ в рамках нейроэндокринного синдрома.

Практика показывает, что по мере повторения ПА цифры АД снижаются параллельно дезактуализации страха и при последую щих пароксизмах либо превышают обычное давление пациента на 10 -20 мм рт. ст. , либо остаются без изменений. Особого внимания заслуживают пароксизмы с падением АД. При типичных ПА, несмотря на такие характерные феномены, как "чувство дурноты", "предобморочное состояние", падения АД обычно не наблюдается.

Дыхательные расстройства Важным механизмом развития тревоги при панических атаках является гипервентиляция. Что это такое? Организм реагирует на тревожную ситуацию ускорением дыхания. Это естественная реакция на тот случай, если придётся убегать от опасности. Но в ситуации панической атаки человек никуда не бежит, поэтому от ускоренного дыхания в его крови находится слишком много кислорода и понижается уровень углекислого газа. В головном мозге находится центр дыхания, который реагирует на снижение уровня углекислого газа в крови замедляя дыхание. То есть мозг фактически посылает сигнал – «Хватит дышать быстро, кислорода достаточно» . Но во время панической атаки многие люди воспринимают естественное торможение дыхания как затруднение и стараются дышать ещё быстрее. Возникает ещё один замкнутый круг – чем быстрее человек дышит, тем труднее ему дышать и тем больше растёт тревога.

Желудочно-кишечные расстройства Перечень симптомов включает: ощущение тошноты, рвоту, отрыжку, метеоризм, урчание, боли разнообразного характера - острые, схваткообразные , ноющие, тупые; чувство распирания, раздувания кишечника, дискомфорт в эпигастрии или в других областях, понос и другие жалобы.

Повторяемость приступов или страха ожидания приступа формирование Диагноз ставится только в том случае, если приступы с той или иной частотой повторя ются, и формируется страх или ожидание их повторения, что сущест венно дезадаптирует больного.

Особенности межприступного периода В межприступном периоде у больных, как правило, развиваются перманентные психовегетативные нарушения, структура которых в значительной степени определяется характером пароксизма. У больных с типичными ПА вскоре после появления пароксизмов развивается агорафобический синдром. В качестве вторичного синдрома может развиться депрессия (часто с выраженной астенией, снижением социальной активности, пищевых, сексуальных мотиваций, диссомническими расстройства ми и т. д. ).

Факторы, провоцирующие паническую атаку Факторы Значимость факторов Психогенные 1 -ое место 2 -ое место 3 -ее место Ситуация кульминации конфликта (развод, объ яснение супругом, с уход из семьи и т. д. ) Острые стрессовые воздействия (смерть близких, болезнь или несча стный случай, ятрогения и т. д. ) Абстрактные факторы, действующие по механизму идентификации или противопоставления (фильмы, книги и т. д. ) Биологически Гормональные е перестройки (беременность, роды, окончание лактации, климакс) Начало половой жизни, Менструальный цикл аборты, прием гормональных препаратов. Физиогенные Алкогольные эксцессы Метеотропные факторы, инсоляция, чрезмерные физические нагрузки и т. д.

Нередко при обычном расспросе психогенные факторы дебюта выявить не удается, и последующие • приступы возникают как бы беспричинно. В таких случаях говорят о "ПА на фоне ясного неба", однако это не означает, что психогенные факторы отсутствуют; это свидетельствует о том, что они лежат в глубинах психики больного, в сфере бессознательного.

Таким образом, если суммировать критерии, необходимые для диагностики ПА, то они включают в себя: -Пароксизмальность -Полисистемные вегетативные симптомы -Эмоционально-аффективные расстройства, выраженность которых может колебаться от ощущения "дискомфорта" до "паники" -Повторяемость приступов -Характерные синдромы межприступного периода -Типичные психологические и биологические факторы, провоцирующие болезнь

Болезни и состояния, с которыми надо дифференцировать панические атаки. 1. Сердечно-сосудистая система: - аритмии - стенокардия - синдром пролапса митрального клапана 2. Дыхательная система: - обострение хронических легочных заболеваний - острые астматические приступы - повторные легочные эмболии 3. Эндокринная система: - гипертиреоз - гипопаратиреоз - гилерпаратиреоз - гипогликемия - синдром Кушинга - феохромоцитома 4. Неврологические заболевания: - височная эпилепсия - болезнь Миньера - гипоталамический синдром - синдром "сонных апноэ" 5. Состояния, связанные с лекарственными препаратами - злоупотребление стимулирующими препаратами - синдром отмены (включая алкоголь)

Дифференциальная диагностика паникоподобных пароксизмов Пароксизмальн Данные анамнеза ое состояние 1 2 Характер приступа Параклинические исследования 3 4 Демонстратив ный, психогенный (истерический ) припадок Характерные личностные особенности Истерические стигмы Истерические сенсомоторные расстройства Отсутствие эмоций во Измерение время пароксизма «Индекса Доминирование в приступе типичности» психогенных неврологических расстройств Эпилептическ ий припадок Другие типичные Стереотипность рисунка эпилептические при. Внезапность появления падки Кратковременность Наличие типичных эпилептических феноменов (психосенсорные расстройства, нарушение сознания) Аура перед приступом ЭЭГ в момент приступа ЭЭГ в постприступном периоде ЭЭГ в период сна ЭЭГ после депривации сна

Синкопальный приступ (нейрогенная или кардиальная синкопа) Появление в детстве или в пубертате Возникновение в типичных ситуациях (длительное стояние, духота, инсоляция, венепункция) Липотимии Склонность к артериальной гипотонии Нарушения сердечного ритма Возникновение всегда из вертикального положения (при нейрогенных обмороках) Типичные предвестники (липотимии) Утрата сознания Кратковременность пароксизма Купирование горизонтальным положением Проба с длительным стоянием 24 -часовой мониторинг ЭКГ Гипертоническ Длительные периоды ий криз артериальной гипертензии Наследственная отягощенность по гипертонической болезни Закономерное повышение АД во всех приступах Отсутствие эмоциональных симптомов во время приступа Гипертоническая ангиопатия сетчатки Гипертрофия левого желудочка сердца Гипогликемиче ский приступ Возникновение приступа связано с приемом пищи или голоданием Купируется введением инсулина Измерение сахара крови 5 -часовой тест толерантности к глюкозе

Приступ пароксизмальн ой тахикардии Вестибулярный Вестибулопатия с детства криз Апноэ во сне Преимуществено мужчины, женщины после менопаузы Возраст после 40 лет Ожирение Артериальная гипертония (выше диастолическое) Храп Маленький подбородок Всегда внезапное резкое начало и окончание приступа Провоцируется физическими факторами (перемена положения) Высокая интенсивность тахикардии. Купирование специфическими препаратами Системное головокружение Нарушение слуха Нистагм Нарушение статики 24 -часовой ЭКГмониторинг Чрезпищеводная стимуляция ритма сердца Возникновение приступов только в ночное время Чаще не просыпаются от остановки дыхания Отсутствует страх Ночное полиграфическое исследование с регистрацией уровня насыщения крови кислородом и характера дыхания Отоневрологическое исследование

Лечение панических расстройств Хотя в клинической картине наиболее очевидны вегетативные расстройства, лечение базируется на психофармакологических методах. Существенная роль принадлежит и психотерапии. Уже при первом контакте с больным врач должен определить дальнейшую терапевтическую стратегию. Для этого необходимо учитывать следующие факторы:

1. Длительность болезни - известно, что эффективность любой терапии существенно выше, если заболевание продолжается от нескольких недель до полугода. 2. Отношение пациента к фармакотерапии - некоторые пациенты исходно негативно реагируют на любые фармакологические препараты, априори предполагая их вред для организма или невозможность их последующей отмены 3. Предыдущий опыт лечения - больные с длительным анамнезом болезни нередко имеют негативный опыт применения фармако- и психотерапии. 4. Характер и острота эмоциональных нарушений - например, в случае выраженных депрессивных расстройств необходимо учитывать возможность суицидальных тенденций; 5. Наличие и характер психогенной ситуации - в случае тяжелой и неразрешимой психогении медикаментозных методов часто оказывается недостаточно и требуется психосоциальная коррекция; 6. Степень социальной дезадаптации - иногда не столько соматические симптомы, сколько социальная дезадаптация (например, агорафобия) определяют инвалидизацию пациента. В этих случаях к медикаментозной необходимо присоединение поведен ческой терапии; 7. Наличие сопутствующего соматического, эндокринного либо неврологического заболевания - в таких ситуациях необходимо оценивать возможность сочетанной терапии, безопасности препаратов и их совместимости.

Фармакотерапия больных с паническими расстройствами предполагает несколько терапевтических стратегий: -Купирование самого приступа -Предупреждение повторного возникновения пароксизмов -Купирование перманентных психовегетативных расстройств

Купирование ПА Если ПА расценивается как "сердечный приступ" или "гипертонический криз", то купирующими препаратами будут валокордин, корвалол, гипотензивные препараты либо бета-адреноблокаторы (анаприлин, обзидан); если болезнь расценивается как "нервное расстройство", то больной предпочитает пользоваться седативными препаратами, обычно бензодиазепинового ряда или, как их называют, "типичные бензодиазепины" (седуксен, реланиум, тазепам, рудотель и т. д. ). Хотя бензодиазепины - наиболее эффективные средства купирования приступа, однако систематический их прием не только не приводит к излечению больного, но и способствует прогрессированию и хроническому течению болезни.

Предупреждение повторного возникновения ПА (антипаническая терапия) В настоящее время при определении тактики лечения ПА отдают предпочтение антидепрессантам, механизм действия которых связан с избирательным воздействием на серотониновые системы мозга. К этой группе относятся: -флуоксетин (прозак, продел, флуоксетин-акри), -сертралин (золофт), -пароксетин (паксил), -тианептин (коаксил), -циталопрам (ципрамил).

В случае невозможности применить антидепрессанты препаратами базовой терапии могут быть атипичные бензодиазепины (АБД). К атипичным бензодиазепинам относят клоназепам (антелепсин, ривотрил) и альпразолам (ксанакс, кассадан).

При определении дозы препарата могут быть полезны следующие правила: 1. Учитывая индивидуальную чувствительность и тревожную мнительность этой категории больных, начинать терапию желательно с малых доз (1/2 -1/4 планируемой дозы) с постепенным наращиванием их в течение 3 -4 дней 2. Критерием предельности дозы может быть выраженность побочных явлений, не исчезающих в течение 3 -4 дней 3. Рекомендуется суточное распределение препарата в зависимости от выраженности гипногенного эффекта. Так, при выраженной сонливости рекомендуется сдвинуть прием лекарства к вечеру 4. При затруднениях в достижении адекватной дозы из-за побочных эффектов можно комбинировать препараты из разных групп (например, АД с АБД) 5. В качестве корректоров побочных эффектов могут быть использованы (бета-адреноблокаторы

Перед назначением курса медикаментозной терапии врач должен объяснить больному её основные принципы: 1. Курс лечения должен быть длительным, иногда может продолжаться до года. Суть лечения состоит в том, что оно направлено на предотвращение повторения приступов и социальную адаптацию больного 2. Возможны трудности в период адаптации к лечению, т. к. на первом этапе действия как АД, так и АБД могут появиться побочные эффекты, которые со временем проходят либо самостоятельно, либо под влиянием корригирующей терапии. Иногда целесообразно освобождать больного от работы на период адаптации к лечению 3. В период адаптации к лечению ПА могут повторяться , и это не свидетельствует о неэффективности терапии. Для купирования приступа можно рекомендовать привычные для больного средства - типичные бензодиазепины или дополнительный прием АБД (клоназепам, альпрозалам) 4. Возможна отсроченность эффекта терапии, поскольку у большинства АД эффект проявляется с латентным периодом до 14 дней от начала их применения. Что касается флуоксетина, то рекомендуется выждать срок до 5 недель без увеличения дозы, прежде чем решать вопрос о неэффективности препарата и его замене 5. Резкая отмена препаратов на любом этапе лечения может привести к обострению болезни, поэтому при окончании лечения (или отказе от него) она производится очень постепенно.

Купирование вторичного психовегетативного синдрома В лечении больных ПР нередко приходится комбинировать базовые препараты, направленные на предупреждение повторных ПА, с препаратами, позволяющими воздействовать на вторичные психовегетативные синдромы (астено-депрессивные, ипохондрические, обсессивно-фобические и истерические). В этих ситуациях целесообразно добавлять препараты из других групп, в частности, небольшие дозы нейролептиков: меллерил (сонапакс), терален, неулептил, эглонил, хлорпротиксен, этаперазин, грандаксин, а также психотерапевтическое воздействие.

Различные стратегии лечения панических атак А. Симптоматическое лечение I. Плацебо, вегетотропные препараты, транквилизаторы (типичные и атипичные бензодиазепины) Б. Патогенетическое лечение 1. Лечение ПА при низкой тревоге (монотерапия) Антидепрессанты: 1) трициклические антидепрессанты (амитриптилин и кломипрамин); 2) тетрациклические антидепрессанты (леривон); 3) СИОЗС (прозак идр. ); 4) коаксил. Транквилизаторы - атипичные бензодиазепины (альпразолам, клоназепам) 2. Лечение ПА при выраженной тревоге (комбинированная терапия) Антидепрессанты + транквилизаторы

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!!!