Северный государственный медицинский университет Кафедра факультетской хирургии Перитонит

Северный государственный медицинский университет. Кафедра факультетской хирургии. Перитонит Тарасова Н. К. 2008

Перитонит воспаление брюшины, проявляется как вторичный патологический процесс, осложняющий течение первичного патологического процесса, травмы либо заболевания, приведшего к образованию источника – воспалительной или травматической деструкции органов брюшной полости.

Брюшина Ш площадь брюшины равна площади кожи 2, 04 м 2 Ш Свойства: v всасывательная способность: за 1 ч. 5 -6 л. За сутки более 100 л v Бактерицидные свойства v Пластичность v Защита: выпадение фибрина в осадок собирает на себя микроорганизмы, не давая им возможность распространяться

Этиология перитонита Ш кишечная палочка Ш грамположительная флора Ш грамотрицательная флора: энтеробактерии, протей Ш неклостридиальные анаэробы Ш Ассоциации с клебсиеллой, синегнойной палочкой, пептококками. бактероидами , грибами рода Candida

Статистика ь 65, 9%- больные трудоспособного возраста ь ь ь (от 15 -60 лет) 34, 1% - больные пожилого и старческого возраста 53, 3 – женщины В 80% причина перитонита- острые заболевания 4 -6%- травма живота 12 -15%- причина перитонита послеоперационные осложнения

Патогенез перитонита o Реактивная стадия ( первые 24 часа) : в первые 6 -8 часов развивается гиперемия брюшины, образуется транссудат, степень эндогенной интоксикации выражена слабо, кишечная перистальтика замедляется, развивается кишечный стаз Через 6 -18 часов в экссудат поступают лейкоциты, выпадает фибрин

Патогенез перитонита o Токсическая фаза ( 24 -72 часа): развивается резорбция токсических веществ из просвета кишечника по лимфатическим сосудам. Токсическое повреждение гепатоцитов, паренхимы легких ( «шоковое легкое» ), нефропатии (ОПН), развитие микротромбозов, тканевого распада, тканевой гипоксии и ацидоза o Терминальная фаза (более 72 часов): совокупность нарушения жизненно важных функция с развитием расстройств гомеостаза

Патогенез перитонита

Классификация перитонита (В. С. Савельев, М. И. Филимонов, Б. Р. Гельфанд, 2000) q Этиологическая характеристика первичный : ь вторичный ь третичный q Распространенность ь Местный : отграниченный (воспалительный инфильтрат, абсцесс), неотграниченный ( локализуется в одном из карманов брюшины) ь Распространенный (разлитой) ь

Классификация перитонита (В. С. Савельев, М. И. Филимонов, Б. Р. Гельфанд, 2000) q Характер экссудата ь Серозный ь Серозно-фибринозный ь Фибринозно-гнойный ь Гнойный ь Каловый ь Желчный ь Геморрагический ь химический

Классификация перитонита (В. С. Савельев, М. И. Филимонов, Б. Р. Гельфанд, 2000) q ь ь ь ь ь Фаза течения процесса Отсутствие сепсиса Сепсис Тяжелый сепсис Септический (инфекционно-септический шок) Осложнения Внутрибрюшные Раневая инфекция Инфекция верхних и нижних дыхательных путей Ангиогенная инфекция уроинфекция

Первичный перитонит o Развивается без нарушения целостности полых o o o органов Причина: спонтанная гематогенная диссеминация микроорганизмов в брюшной покров или транслокация специфической моноинфекции из других органов у детей в период новорожденности или в 4 -5 лет ( красная волчанка, нефротический синдром) У женщин при транслокации бактерий из влагалища через фаллопиевы трубы Туберкулезный перитонит Диализный перитонит

Вторичный перитонит o Перфорация и деструкция органов брюшной полости o Послеоперационный перитонит o Посттравматический перитонит ь Закрытая (тупая) травма живота ь Проникающие ранения живота

Третичный перитонит o Через 48 часов после операции по поводу вторичного перитонита не наблюдается положительной клинической динамики o Причины: Ш Истощение больного Ш Снижение альбумина в плазме крови Ш Наличие возбудителей, резистентных к антибиотикам Ø При операции источник третичного перитонита не всегда удается установить

Стадии перитонита в зависимости от степени эндотоксикоза q 1 стадия (6 -8 ч. ): выраженный болевой синдром и парез кишечника, лейкоцитоз до 12/10/9/л, ЛИИ до 2, 5 q 2 стадия (8 -24 ч. ) стадия мнимого благополучия: уменьшение болей, эйфория, тахикардия до 100, . Лейкоцитоз 15/10/9/л, ЛИИ до 4, 5 (соответствует эндогенной интоксикации 2 степени) q 3 стадия( 24 -48 часов): преходящие психозы. Нестабильная гемодинамика, одышка, рвота застойным содержимым, первичные признаки полиорганной недостаточности. лейкоцитоз 9/10/9/л

Стадии перитонита в зависимости от степени эндотоксикоза q 4 стадия (48 -96 часов) v Стадия 4 А (48 -72 часа) – стадия компенсации: иктеричность кожных покровов и склер, психоз, низкие показатели гемодинамики. Одышка, понос, олигоурия v Стадия 4 Б (72 -96 часов) – стадия декомпенсации: большая выраженность клинических симптомов, коллапс. Энцефалопатия, анурия

Мангеймский индекс перитонита (МИП) индекс < 20 -летальность 0; 20 -30 балловлетальность 29%, при индексе > 30 баллов – 100% Фактор риска Оценка тяжести, баллы Возраст старше 50 лет 5 Женский пол 5 Наличие органной недостаточности 7 Наличие злокачественной опухоли 4 Продолжительность перитонита более 24 ч. 4 Толстая кишка как источник перитонита 4 Перитонит диффузный 6 Экссудат (только один ответ): прозрачный 0 мутно-гнойный 6 калово-гнилостный 12

Критерии диагностики сепсиса и классификация АССР/SССМ (1992). Синдром системной воспалительной реакции (SIRS) –системная реакция организма на воздействие различных сильных раздражителей (инфекция, травма, операция) Характеризуется двумя или более признаками из следующих: темп. > 38 или <36 ЧСС>90/мин. ЧДЮ 20 /мин. , гипервентиляция (Ра Со 2< 32 мм. рт. ст. ), лейк. крови > 12/10/9/л или <4/10/9/л, или незрелых форм >10% Cепсис – синдром системной воспалительной реакции на инвазию микроорганизмов Наличие очага инфекции и два или более признака синдрома системного воспалительного ответа Тяжелый сепсис Сепсис, сочетающийся с органной дисфункцией, гипотензией, нарушениями тканевой перфузии. Проявлением последней. В частности, является повышение концентрации лактата, олигоурия, острое нарушение сознания Септический шок Сепсис с признаками тканевой и органной гипоперфузии и артериальной гипотонией, не устраняющейся с помощью инфузионной терапии и требующей назначения катехоламинов Дополнительные определения Синдром полиорганной дисфункции Дисфункция по двум и более системам и органам Рефрактерный септический шок Сохраняющаяся артериальная гипотония , несмотря на адекватную инфузию, применение инотропной и вазопрессорной поддержки

Клиника острого перитонита o Боли в животе, характер которых зависит от o o o o o источника перитонита Тошнота, рвота Вздутие живота, задержка стула и газов Сухость языка ( язык в виде «терки» ) Тахикардия, гипотония Лицо «Гиппократа» : кожный покров землистого цвета. заостренные черты лица, блеск в глазах Повышение температуры тела Напряжение мышц передней брюшной стенки Положительные перитониальные симптома: Менделя. Воскресенского, Щеткина-Блюмберга Ослабление и отсутствие перистальтики (симптом «гробовой тишины»

Осложнения острого перитонита: v Сердечно-сосудистые осложнения ь Острая сердечно-сосудистая недостаточность ь Тромбозы коронарных, мозговых, мезентериальных сосудов ь Тромбоэмболия легочной артерии v Легочные и плевральные осложнения ь Трахеобронхит и пневмония ь Реактивный плеврит ь Синдром дыхательного истощения

Осложнения острого перитонита: v Нарушения функции органов жизнеобеспечения ь ь ь v ь ь ь Почечная недостаточность Острая печеночная недостаточность Гепаторенальный синдром Эрозивный гастрит Острые гастродуоденальные язвы Местные осложнения Тазовые инфильтраты и абсцессы Поддиафрагмальные абсцессы Межкишечные инфильтраты и абсцессы Нагноение раны брюшной стенки, эветарция Кишечные свищи

Диагностика острого перитонита v Лабораторные методы: Ш Лейкоцитоз с лейкоформулой Ш ЛИИ= 32 Пл+8 Ми+4 Ю+2 П+С/16 Э+2 Б+Мо+Л, при норме 1, 08 Ш Прокальциотонин, при концентрации выше 2 нг/мл – критерий развития септического процесса Ш Биохимическое исследование крови: общий белок, его фракции, мочевина, креатинин, билирубин, амилаза , пробы печени, коагулограмма

Диагностика острого перитонита v Инструментальные методы диагностики Ш Обзорная Rg органов грудной и брюшной полостей Ш УЗИ брюшной полости Ш Компьютерная томография брюшной полости Ш Лапароскопия

Дифференциальная диагностика v Заболевания органов грудной клетки: плевропневмония, плеврит, инфаркт миокарда v Заболевания органов живота и брюшной стенки, не требующих оперативного лечения: забрюшинная гематома, почечная колика, абдоминальная пурпура v Патологические состояния, при которых могут возникнуть сильные боли в животе: опоясывающий лишай, ревматический васкулит.

Предоперационная подготовка и мониторинг v Катетеризация двух вен v Катетеризация мочевого пузыря v Установка назогастрального зонда v Оксигенотерапия через маску v Инфузия кристаллоидных и коллоидных растворов в объеме не менее 1500 мл

Задачи оперативного вмешательства v Обнаружение и устранение источника перитонита v интраоперационная санация и рациональное дренирование брюшной полости v Декомпрессия желудочно-кишечного тракта v Завершение первичной операции, выбор дальнейшей тактики ведения больного

Программа интенсивной терапии v Антибактериальная терапия v Инфузионная терапия: 80 -110 мл на кг массы больного v Парентеральное и энтеральное питание ( нутритивная поддержка) v Детоксикационная терапия v Обезболивание ( перидуральная аналгезия, наркотические и ненаркотические анальгетики, (НПВС) v Восстановление кишечной моторики ( прозерин, очистительные клизмы, электростимуляция) v Поддержание жизненно важных функций: ИВЛ, сердечные средства, антикоагулянты, Н-2 блокаторы v Иммунотерапия ( пентаглобин, ронколейкин)

Антимикробная терапия перитонита v Защищенные аминопенициллины ( амоксициллин/клавуанат и ампициллин/сульбактам) v Комбинации цефалоспоринов 2 -3 поколения ( цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон) с антианаэробными препаратами (метронидазол, клиндамицин) v Комбинации фторхинолонов( ципрофлоксацин) с антианаэробными препаратами v У пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, онкопатология) назначают: карбапенемы ( меропенем), цефалоспорины 4 поколения( цефипим) в сочетании с метронидазолом, защищенные цефалоспорины ( цефоперазон)

Методы детоксикации Инфузионно-трансфузионная терапия Форсированный диурез Перитонеальный диализ Гемосорбция- выведение токсинов из организма путем экстракорпоральной перфузии крови через гранулированные сорбенты v Лимфосорбция - метод удаления токсических веществ из организма путем пропускания лимфы через слой адсорбентов v Плазмаферез- замена плазмы больного на свежую донорскую или нативную с возвращением форменных элементов в кровеносное русло v Ультрафиолетовое облучение аутокрови, гипербарическая оксигенация v v

Программная лапароскопия v Видеоревизия органов брюшной полости v Оценка состояния брюшной полости и кишечника v Санация брюшной полости v Редренирование брюшной полости v Лапароскопия менее травматичная методика, чем релапаротомия

Спасибо за внимание !