Северный Государственный Медицинский Университет Фасции и клетчаточные пространства

Северный Государственный Медицинский Университет Фасции и клетчаточные пространства шеи, пути распространения гнойных процессов.

Фасции шеи. Поверхностная фасция располагается глубже подкожной клетчатки. В передне боковых отделах листок тонким слоем окутывает подкожную мышцу ( platysma ). Волокна мышцы вместе с фасцией переходят вверху на лицо, внизу на подключичную область грудной клетки. Вторая фасция – поверхностная пластинка собственной фасции, облегает всю поверхность шеи. Фиксируется у края нижней челюсти, к передней поверхности грудины и ключицы. На своём пути фасция расщепляется, создавая футляры для трапецевидной и грудино-ключично-сосцевидной мышцы, и поднижнечелюстных слюнных желёз. Третья фасция – глубокий листок собственной фасции, самая плотная фасция шеи. Образует влагалища для грудино-подъязычной, щито - подъязычной, грудино – щитовидной, лопаточно – подъязычной мышц. В верхних отделах фасция сращена со второй фасцией и по средней линии шеи формирует белую линию шеи шириной 2 -3 мм. Апоневроз, не доходя 2 -4 см до нижней границы шеи, отщепляется от второй фасции и фиксируется к задней поверхности грудины и ключиц. Кнаружи от подъязычнолопаточных мышц он сливается со второй фасцией. В результате между второй и третьей фасциями создаётся надгрудинное клетчаточное пространство с отходящими от него слепыми мешками Грубера. В клетчатке пространства имеются лимфатические узлы. Воспалительный процесс может распространиться в сторону слепых мешков ( образуется « воспалительный воротник » )

Фасции шеи. Четвёртая фасция – внутришейная, или висцеральная, окружает органы шеи. Её разделяют на париетальный и висцеральный листки. Первый листок охватывает весь комплекс органов шеи, второй отделяет органы друг от друга и создаёт самостоятельные футляры для гортани, трахеи, глотки, пищевода, щитовидной и паращитовидной желёз. Фасция распространяется вместе с органами шеи в пределы головы и грудную клетку. Пятая фасция – предпозвоночная, расположена впереди тел позвонков и длинных мышц головы и шеи, образует для них замкнутые футляры. Вверху фасция фиксирована к основанию черепа, внизу сливается с внутригрудной фасцией. Кнаружи фасция продолжается на лестничные и поднимающие лопатку мышцы, даёт для них отроги. Между отрогами создаются клетчаточные щели, где проходят плечевые нервные сплетения, подключичные артерии и вены. Спереди от трахеи и гортани расположено предвисцеральное пространство, заполненное клетчаткой. Оно простирается от подъязычной кости до грудины, с боков ограничено сосудисто-нервным пучком шеи с наличием сращений между фасцией и апоневрозом. Между четвёртой внуртишейной и предпозвоночной фасциями находится позадивнутренностное пространство, которое распространяется от основания черепа до диафрагмы. Отрогами внутренностной фасции пространство делится на окологлоточное и позадиглоточное, а ниже- на околопищеводное и позадипищеводное. Возникший здесь гнойный процесс свободно распространяется в заднее средостение.

Пути распространения гнойных процессов. Патогенез и клиническая картина течения воспалительных заболеваний лица и шеи тесно связаны с анатомотопографическими особенностями этих областей. Быстрое распространение гнойного экссудата обусловлено такими анатомическими особенностями тканей челюстнолицевой области, как наличие большого количества жировой клетчатки, связанных друг с другом клетчаточных пространств. Гнойный экссудат распространяется также вдоль кровеносных сосудов, которые обильно пронизывают ткани челюстно-лицевой области и шеи.

Поверхностная фасция шеи выстилает глубокую поверхность подкожной клетчатки. Она образует влагалище для подкожных мышц шеи. Поскольку поверхностная фасция шеи переходит в соседние области, поверхностные гнойные процессы шеи могут распространяться на переднюю поверхность груди. Инфекция в подкожный жировой слой шеи проникает при повреждениях кожи, фурункулах и карбункулах. Она чаще не является одонтогенной. Поверхностная пластинка собственной фасции шеи образует прочный футляр, покрывающий шею со всех сторон. Оба листка поверхностной фасции шеи образуют поднижнечелюстное подбородочное пространство. Эти пространства являются составной частью нижней стенки ротовой полости, формируют ее нижний этаж. Верхний клетчаточный этаж представлен подъязычным пространством, челюстно-язычным желобком, межмышечными щелями основания языка. При флегмоне дна полости рта инфекция может распространяться из одного «этажа» в другой в области челюстно-подъязычной мышцы, целость которой нарушена проходящей через нее подбородочной веной, а также по ходу протока поднижнечелюстной слюнной железы. Под дном полости рта следует понимать пограничную область между головой и шеей. О флегмоне этой области можно говорить при вовлечении в воспалительный процесс двух или более клетчаточных пространств.

Разрезы в поднижнечелюстной области должны проводиться в плоскости основания нижней челюсти с учетом вариантов расположения лицевой артерии у переднего края жевательной мышцы и краевой ветви лицевого нерва (4— 8 мм ниже, 3— 6 мм выше плоскости основания нижней челюсти). Кровеносные сосуды лица и шеи характеризуются обилием анастомозов, которые являются потенциальными путями распространения инфекции. Гематогенная инфекция, особенно при фурункулах и карбункулах лица, может привести к тромбофлебиту вен и тромбозу кавернозного синуса, сепсису. Главный источник артериального кровоснабжения лица — наружная сонная артерия. Внутренняя сонная артерия также принимает участие в кровоснабжении лица, отдавая глазную артерию. Паравазальная клетчатка, окружающая наружную сонную артерию и ее ветви, может быть проводником инфекции из ложа околоушной слюнной железы в области шеи.

Вены челюстно-лицевой области [по Schumacher G. Н. ]. : 1—внутренняя яремная вена; 2 — наружная яремная вена; 3 — занижнечелюстная вена; 4 — затылочная вена; 5 — сигмовидный синус; 6 — верхний каменистый синус; 7 — сосцевидная эмиссарная вена; 8 — поперечный синус; 9 — синусный сток; 10 — прямой синус; 11 — большая мозговая вена; 12 — нижний сагиттальный синус; 13 — верхний сагиттальный синус; 14 — поверхностные височные вены; 15 — теменная эмиссарная вена; 16 — лобная диплоическая вена; 17 — надглазничная вена; 18 — кавернозный синус; 19 — верхняя глазная вена; 20 — нижняя глазная вена; 21 — угловая вена; 22 — наружные носовые вены; 23 — верхняя губная вена; 24 — крыловидное сплетение; 25 — поперечная вена лица; 26 — нижние губные вены; 27 — лицевая вена; 28 — подподбородочная вена; 29 — передняя яремная вена.

В возникновении и распространении воспалительных заболеваний тканей челюстно-лицевой области большое значение имеет лимфатическая система. Лимфатические сосуды и узлы головы и шеи: 1 — лимфатические узлы околоушной слюнной железы; 2 — добавочная долька околоушной слюнной железы; 3 — проток околоушной слюнной железы; 4 — околоушная слюнная железа; 5 — большая скуловая мышца; 6 — жевательная мышца; 7 — круговая мышца рта; 8 — щечный лимфатический узел; 9 — подподбородочные лимфатические узлы; 10 — подчелюстные лимфатические узлы; 11 — подчелюстная слюнная железа; 12 — заднее брюшко двубрюшной мышцы; 13 — лопаточно-подъязычная мышца; 14 — грудино-подъязычная мышца; 15 — наружная сонная артерия; 16 — грудино-щитовидная мышца; 17 — общая сонная артерия; 18 — внутренняя яремная вена; 19 — место прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы; 20 — ключица; 21 — лимфатические узлы вдоль внутренней яремной вены; 22 — плечевое сплетение; 23 — лимфатические узлы под трапециевидной мышцей; 24 — затылочные лимфатические узлы; 25 — затылочная мышца; 26 — позадиушные лимфатические узлы; 27 — лимфатические узлы за углом нижней челюсти.

В результате попадания микрофлоры в лимфатические сосуды и регионарные лимфатические узлы из очагов острого или хронического воспаления развиваются гнойный лимфаденит, аденофлегмона. Таким образом, флегмона одного клетчаточного пространства может распространяться на другие по протяжению клетчатки, кровеносным и лимфатическим сосудам.

Операции на шее. Флегмоны шеи. Флегмона подчелюстной области. Ход операции. Разрез кожи на 1 см ниже и параллельно нижнему краю нижней челюсти. После рассечения кожи клетчатки, далее тупым путем разделяют вторую фасцию и обнажают железу. При локализации гноя в более глубоком слое тупым путем проходят по внутренней поверхности нижней челюсти. После опорожнения гнойника полость промывают раствором антисептиков и дренируют. Кожу зашивают до дренажа. Глубокие боковые флегмоны шеи. При локализации флегмоны в боковых отделах разрез ведут по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Положение больного - с повернутой в противоположную от операции сторону головой, под лопатки укладывают валик.

Карбункул шеи. Состояние больного может быть тяжелым. Выражена интоксикация, отек местных тканей. Из-за сильных болей в шее больной принимает вынужденное положение. Нередки септические осложнения. Положение больного на операционном столе зависит от локализации карбункула. При расположении гнойника в заднем отделе шеи больного укладывают на живот, а при передней локализации - на спину. Ход операции. Применяют два типа разрезов кожи - крестообразный и циркулярный. Операцию выполняют под местной анестезией или под наркозом. Новокаин вводят в окружающие ткани и под основание карбункула. Для анестезии необходимо приготовить 34 длинных иглы диаметром 0, 5 мм. В раствор новокаина хирург, как правило, просит добавить пенициллин, чтобы одновременно с анестезией проводить и лечебную блокаду карбункула. Крестообразный разрез делают через центр карбункула до фасции. Отворачивают углы кожных лоскутов и ножницами Купера иссекают все некротические ткани. Образовавшуюся полость обрабатывают раствором антисептиков и тампонируют.

Спасибо за внимание!