Северный государственный медицинский университет Антибиотики в акушерстве и

Северный государственный медицинский университет Антибиотики в акушерстве и гинекологии А. Н. Баранов Кафедра акушерства и гинекологии, г. Архангельск, 2010

История антибиотиков q Л. Пастер -открыл антибиоз q 1928 г. - А. Флеминг открыл пенициллин q 1941 г. – Haward Walter Florey и Ernst Boris Chain из Оксфорда успешно применили Penicillin G при инфекции у человека q 1945 - Fleming вместе с Florey и Chain получили Нобелевскую премию по физиологии или медицин

МНОГООБРАЗИЕ АМП В настоящее время только в России зарегистрировано >200 противомикробных препаратов Антибактериальные > 20 классов -лактамы - пенициллины - цефалоспорины - карбапенемы - монобактамы Противогрибковые - 8 классов Рифамицины Полиены Нитроимидазолы Антифолаты Аллиламины и тиокарбаматы Циклические Аминогликозиды пептиды Макролиды Оксихинолины Кетолиды Фосфомицин Стрептограмины Мупироцин Хлорамфеникол Оксазолидиноны Гликопептиды Эверниномицины Хинолоны Глицилциклины Пневмокандины Никкомицины Фузиданы Тетрациклины Эхинокандины Нитрофураны Линкосамиды Гризеофульвин Аналоги нуклеозидов Противовирусные - 8 классов Противопротозойные - 12 классов

Различные группы антибиотиков -лактам антибиотики Бензил- Фенок пеници симен ллин ицилл ин Амино Изокса пеници золилп ллин еницил лин Ацила минопеници ллин Карбок сипеници ллин Ингиби торы лактам азы Комбин ации с ингиби то-рами лактам азы Penicillin G Amppicillin Amoxicillin Bacampicillin Mezlocillin Piperacillinн Azlocillin Temocillin Tiracillin Клавулонова я кислота Sulbactamн Tazobactam Amoxicillin/ клавулоновая кислота Ampicillin/ Sulbactam Piperacillin/ Tazobactam Ticarcillin/ клавулоновая кислота Penicillin V Propicillin Azidocillin Oxacillinн Dicloxacillin Flucloxacillin

Различные группы антибиотиков Cephalosporine (1 поколение) Cephalosporine (2 поколение) Cephalosporine (3 поколение) Parenteral Oral Cefazolin Cefamandol Cefadroxil Cefactor Cefandamo l Cefotiam Cefuroxim Cefoxitin Loracarbef Cefuroxima -xetil Cefotaxim Ceftriaxon Ceftazidim Cefepim Cefetametp ivoxil Cefixim Cefpodoxim proxitel Ceftibuten Carbapen Monobact eme ame Imepenem Meropenem Aztreonam

Другие классы веществ Макролиды Хинолоны Аминог Сульфо ликонамиды зиды Тетраци клины Tetracyclin Doxicyclin Minocyclin Групп а 1 Группа 2 3 Группа 4 Erythromycin Josamycin Roxithromycin Azithromycin Clarithromycin Spiramycin Norfloxacin Lomefloxacin Perfloxacin Ciprofloxacin Ofloxacin Perfloxacin Levofloxacin Sparfloxacin Moxifloxacin Gatifloxacin Gemifloxacin Gentamicin Tobramicin Amikacin Netilmicin Sulfadiazin Sulfamethiazol Sulfamethoxazol Linkosamin Glykop eptide Nitromi dazole Oxazolidi none Ketolide Streptogramine Прочие антибиотики Clindamycin Lincomycin Vancomycin Teicoplanin Metronidazol Tinidazol Ornidazol Linezolid Telithromycin Quinupristin/Da lfopristin Trimethoprim/Sulfamethoxazol Fosfomycin и Fusidin кислота Chloramphenicol Rifampicin

РАЗРАБОТКА НОВЫХ КЛАССОВ АБП В МИРЕ Макролиды, линкосамиды, стрептограмины Тетрациклины Хлорамфеникол Аминогликозиды 1930 Хинолоны Нитроимидазолы Пенициллины Сульфаниламиды Триметоприм Рифамицины Гликопептиды 1940 1950 1960 1970 1980 J. H. Powers Clin. Microbiol. Infect. 2004; 10 (4): 23 -31 Липопептиды Оксазолидиноны 1990 2000

РАЗРАБОТКА НОВЫХ АМП В МИРЕ 90 -е гг. – 2, 2 с 2000 г. – 1, 6 1998 6 60 -е гг. – в среднем 2, 9 АБП/год 5 1993 Одобрения FDA 4 3 2 1 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1997 1996 1995 1994 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 0 Антибактериальные препараты Противовирусные препараты J. H. Powers Clin. Microbiol. Infect. 2004; 10 (4): 23 -31

ДЕЙСТВИЕ АНТИБИОТИКОВ • Бактерицидное (фунги- или протозоацидное) – полное разрушение клетки возбудителя • Бактериостатическое (фунги- или протозоаститическое) – прекращение деления клеток

Различные действия антибитиков Действие Средство Механизмы действия Клеточная стенка Бета-лактам-антибиотики Vancomycin и Teicoplanin Синтез мюраминовой кислоты Множественные механизмы ДНК Chinolone Nitromidazol ДНК-Gyrase (только бактериальная Gyrase) Спираль ДНК Фолиевая кислота Sulfonamide Trimethoprim Синтез птероата Дигидрофолатредуктаза Рибосомы Chloramphenicol Tetracyclin Пептидилтрансфераза Рибосомы А (ингибиция отложения аминоацил-t. RNAкомлксов) Макролиды Транслокация (50 -S субъединицы) Clindamycin Пептидилтрансфераза Аминогликозиды Разрушающие энзимы (способствующие отложению фальшивых аминоксилотных t. RNA-комлексов на m. RNA с образованием фальшивых

Правило Бактерицидные и бактериостатические антибиотики не должны комбинироваться друг с другом

Показания к использованию антибиотиков в акушерстве и гинекологии: • • • ВЗОМТ ИППП Преждевременные роды ПРПО Бактериальный вагиноз Ятрогенные инфекции Инфекции плода Инфекции новорожденного (конъюнктевит, пневмония) Инфекции мочевыводящих путей (уретрит) Цервицит Прочие – проктит, перигепатит, артрит, конъюнктивит Экстрагенитальные заболевания

Цефалоспорины I поколение Цефалотин (СНГ, Болгария) l Цефалоридин (Цепорин) l Цефазолин (Цефамизин – Япония, Карицеф – Испания, Кефзол – США, Индия) l Цефалексин (Кефлекс – США, Олацеф – Словакия) l

Цефалоспорины II поколение Цефуроксим (Зинацеф 0, 75 – 1, 5 гр. х 3 р. – Англия, Кетоцеф – Хорватия) l Цефокситин l Цефуроксим – ацетил l Цефаклор (Альфацет – Югославия, Цеклор – США, Тарацеф – Словения l

Цефалоспорины III поколение l l l Цефотаксим (Клафоран – Германия, Югославия, Турция, Кетацеф – Хорватия Цефтизоксим (Эполципин – Япония, Финляндия) Цефтазидим (Фортум – Англия, Кефадим – США) Цефоперазон (Цефобид – США, Турция), сульперазон (США ингибит. защищенный сульбактамом) Цефтриаксон (Медаксон), (Офрамакс), (Лонгацеф – Югославия, Роцефин – Швеция)

Цефалоспорины IV поколение l Цефепим (Максипим) 1 – 2 г в/м или в/в каждые 12 час l 2 г в/в каждые 8 час при тяжелых угрожающих жизни инфекциях l Антибиотикопрофилактика 2 г в/в за 60 мин до операции в течение 30 мин, затем 500 мг метронидазола в/в l

Цефалоспорины Общие свойства: мощное бактерицидное действие l низкая токсичность l широкий терапевтический диапазон l перекрестная аллергия с пенициллинами у 5 -10% больных не действуют на энтерококки, листерии, MRSA l синергизм с аминогликозидами l

Аминогликозиды I поколение: Стрептомицин l Неомицин l Канамицин l II поколение Гентамицин l Тобрамицин l Сизомицин l Нетилмицин l III поколение l Амикацин

Аминогликозиды Общие свойства: мощное бактерицидное действие l более быстрое, чем у бета-лактамных антибиотиков l более токсичны l редко вызывают аллергические реакции l

Пенициллины I. Пенициллин и его производные: Бензилпенициллин l Феноксиметилпенициллин l Бензилпенициллина новокаиновая соль l Бензатилпенициллин l II. Антистафилококковые: Метициллин l Оксациллин l III. С расширенным спектром активности: l Амоксициллин

Пенициллины III. Антисинегнойные карбоксипенициллины: Карбенициллин 500 мг ч/з 4 -6 ч в/м, в/в l Карфециллин 250 мг ч/з 4 -6 ч в/м, в/в l Тикарциллин (спектр как у ампициллина + бактероиды, фрагилюс, Pseudomonas aeroginosa – в 2 раза активнее) l IV. Антисинегнойные уреидопенициллины: Азлоциллин (2 г*4 раза, 8 г/сут, макс 20 г) l Пиперациллин l Тезлоциллин ( 250 мг ч/з 4 -6 ч в/м, в/в. Против l

пенициллины Природные Бензилпенициллин l Натрий и калий соли l Натрий и калий прокаин (новокаиновая соль пенициллина) l Бензатинпенициллин l Феноксиметилпенициллин l

пенициллины Полусинтетические l Изоксазолинпенициллины l l Аминопенициллины l l Карбенициллин Тикарцилин Уреидопенициллины l l Ампициллин Амоксициллин Карбоксипенициллины l l оксациллин Азлоциллин Ингибиторозащищеннные пенициллины

Пенициллины III. Комбинации пенициллинов с ингибиторами бета-лактамаз: ампициллин/сульбактам – макс 4 г/сут l амоксициллин/клавуланат l тикарциллин/клавуланат (Тиментин 3, 1 г*4 -6 раз в/в) l пиперациллин/тазобактам l IV. комбинация двух пенициллинов l ампициллин/оксациллин (Ампиокс)

Амоксициллин/клавуланат Амоксиклав (ЛЕК, Словения) l Аугментин (Смитклайн Бекхем) l Ранклав (RANBAXY) l Ампициллин/сульбактам Сультасин (Синтез, Россия) l Уназин (Пфайзер, США) l

Пенициллины Общие свойства: бактерицидное действие l низкая токсичность l хорошее распределение в организме, выводятся почками l широкий фармакологический спектр l перекрестная аллергия между пенициллинами и цефалоспоринами l

Макролиды природные Эритромицин l Олеандомицин l Джозамицин l Мидекамицин l Рокситромицин (Рулид 150 мг*2 р до 10 дней) l полусинтетические Азитромицин (Сумамед) l Кларитромицин (Клацид) l Диритромицин l Мидекамицина ацетат (Макропен) l

МАКРОЛИДЫ ПРИРОДНЫЕ 14 -членные эритромицин 15 -членные (азалиды) 16 -членные спирамицин джозамицин мидекамицин ПОЛУСИНТЕТИ ЧЕСКИЕ кларитромицин рокситромицин азитромицин мидекамицина ацетат

Общие свойства бактериостатики преимущественная активность против Гр + кокков (стрептококков, стафилококков) активность против небактериальных возбудителей (микоплазмы, хламидии, спирохеты) очень низкая токсичность отсутствие перекрестной аллергии с бета-лактама

Тетрациклины природные: Тетрациклин l Окситетрациклин l полусинтетические Метациклин l Миноциклин l Доксициклин l

Общие свойства бактериостатическое действие широкий спектр активности перекрестная устойчивость микроорганизмов ко всем препаратам группы тетрациклина высокая частота нежелательных реакций (аллергические реакции, общее катаболическое действие, дисбактериоз, нарушение образования костной и зубной ткани, фотодерматит, гепатотоксичность, нефротоксичность, повышение внутричерепного давления при длительном приеме)

Хинолоны Фторхинолоны I поколение: l l l Налидиксовая кислота (Невиграмон, Неграм – Словения), Оксолиниевая кислота (Грамурин – Венгрия) Пипемидиновая кислота (Палин, Пимедель – Словения) II поколение: l l l Норфлоксацин (Нолицин 0, 4 г*2 р), (норбактин) Офлоксацин (Таривид, Заноцин 100*2 р 5 -7 дней, т100, 200 мг) Пефлоксацин (Абактал, Цифран 500*2 р, т250, 500 мг) Ципрофлоксацин (Ципробай, Ципроксин, Ципролет, Цифран, Ципринол, Ципроцинал, Квинтер 250750*3 р, 5 -10 дней т-250, 500 мг) Ломефлоксацин

Хинолоны Фторхинолоны III поколение: l l Левофлоксацин (таваник) Спарфлоксацин (спарфло) IV поколение: l l Моксифлоксацин (авелокс) Гемифлоксацин

Общие свойства широкий спектр активности (Гр – кокки и бактерии), но не действуют на большинство стрептококков, хламидии, микоплазмы, микобактерии, спирохеты, листерии и большинство анаэробов действуют на полирезистентные штаммы, устойчивые к аминогликозидам и цефалоспоринам действуют на внутриклеточные формы микроорганизмов имеют выраженный постантибиотический эффект, к ним медленно развивается устойчивость флоры создают высокие концентрации в крови и тканях приеме внутрь, биоусвояемость не зависит от времени приема пищи

Пролонгированные фторхинолоны Цифран ОД 500 мг 1000 мг Заноцин ОД 400 мг 800 мг

Цифран ОД l l Один приём Цифрана ОД защищает пациенток в течение суток мощный антибиотик с минимальным влиянием на кишечную микрофлору в 2 раза сокращаются срокт госпитализации хорошо проникает в ткани органов малого таза

Заноцин ОД- лучший антибиотик для лечения ВЗОМТ наиболее широкий охват возможных патогенов при ВЗОМТ приём 1 раз в день, самая высокая выполняемость назначений мировой стандарт терапии первого выбора ВЗОМТ плюс лечение для обоих партнёров

карбапенемы Имипенем+циластатин - тиенам меронем - меропенем

монобактамы Азтреонам

линкозамиды Линкомицин Клиндамицин (далацин С)

гликопептиды Ванкомицин (эдицин) Тейкопланин Долбаванцин (к 2010 году появиться в России, Пфайзер, инъекция 1 раз в неделю)

Часто встречающиеся заболевания и возбудители во время беременности и послеродовом периоде Заболевание Часто встречающиеся возбудители Послеродовый эндометрит 1. Chlamydia trachomatis 2. Gonokokken Вагинит 1. Cстрептококки (группа А) 2. Staphylococcus aureus 3. Трихомонады Мастит 1. Staphylococcus aureus Перитонит 1. Чаще постоперационный 2. Staphylococcus aureus 3. Streptokokken (группа А) 4. Enterobakterien 5. Анаэробы Пуеперальный сепсис 1. Стрептококки (группа А) Сальпингит (аднексит) 1. Chlamydia trachomatis 2. Gonokokken 3. Редко энтеробактерии 4. Еще реже актиномицеты

Часто встречающиеся заболевания и возбудители во время беременности и послеродовом периоде Заболевание Часто встречающиеся возбудители Сепсис 1. Стрептококки (группа А) 2. Staphylococcus aureus 3. Энтеробактерии Вульвит Стрептококки (группа А) Staphylococcus aureus Раневые инфекции 1. Стрептококки (группа А) 2. Staphylococcus aureus 3. Энтеробактерии 4. Анаэробы 5. Chlamydia trachomatis (перигепатит) Цервицит 1. Гонококки 2. Chlamydia trachomatis Цистит 1. Чаще всего Escherichia coli 2. Другие энтеробактерии

FDA категории риска антибиотиков у беременных А проведены полноценные клинические испытания, препарат безопасен B на животных препарат безопасен, но клинические испытания не завершены или в опытах на животных – токсичен, а в клинических испытаниях – безопасен С на животных препарат токсичен, клинические испытания не завершены, но польза может преобладать над риском D в клинических испытаниях препарат токсичен, но польза может преобладать над риском X тератогенное действие, риск преобладает над пользой The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy. 2007. 37 th edition.

АМП ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ: КАТЕГОРИИ БЕЗОПАСНОСТИ (FDA) Ø Аминогликозиды Категория D Ø Пенициллины Категория В Ø Цефалоспорины Категория В Ø Макролиды Категория В или Ø Кларитромицин Категория С Ø Тетрациклины Категория D Ø Фторхинолоны Категория С Ø Линкосамиды – клиндамицин Категория В Ø Метронидазол Категория В US Food and Drug Administration. Current categories for drug use in pregnancy. Washington, DC: FDA Consumer 2001; 35: 3.

• • При тяжелых инфекционных заболеваниях матери нет никаких противопоказаний для лечения антибиотиками. Ни один антибиотик не должен назначаться абсолютно бездумно.