Северный Государственный Медицинский Университет

Северный Государственный Медицинский Университет Кафедра неврологии Онтогенез ноцицепции Возрастные особенности боли Выполнила клинический интерн Ткаченко О. В.

Актуальность • Болевая чувствительность, один из важнейших механизмов адаптации к средовым факторам, проявляется уже на ранних этапах онтогенеза. Вместе с тем тонкие приспособительные реакции, связанные с ноцицепцией, возникают на более поздних этапах индивидуального развития. • Формирование базисных механизмов боли в процессе индивидуального развития, процессов ее эндогенной регуляции и зависимость от внешних факторов является практически не изученной областью.

• В последние годы возрастает внимание к проблеме боли у детей. Это обусловлено медико- технологическими достижениями, такими как новейшие хирургические вмешательства и методы лечения, а также появлением новых взглядов на боль у детей • Несмотря на то, что постепенно появляются оригинальные исследования по онтогенезу тонической боли (Anand, 2000, 2006; Mc. Grath, 2005; Hunt et al. , 2006; King, Barr, 2007), до сих пор отсутствует объективная оценка состояния ноцицептивной системы, особенно в неонатальном периоде развития. Чрезвычайно остро стоит эта проблема перед клиницистами.

Определение • Боль - неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, сопровождающееся фактическим или возможным повреждением тканей, или состояние, словесное описание которого соответствует подобному повреждению (Международная ассоциация по изучению боли ) • Боль всегда субъективна. Каждый человек понимает суть этого слова через бывшее повреждение и вызванные им неприятные ощущения (Мерскей, 1979)

• Вплоть до начала 80 -х годов существовало убеждение, что новорожденные не способны воспринимать физическую боль по причине незрелости периферических болевых рецепторов, недостаточной миелинизации проводящих нервных волокон. Однако исследования К. Anand и А. Аynsley. Green (1985) изменили эти представления. • Было доказано, что нейрофизиологические и нейрохимические компоненты, принимающие участие в ноцицепции, а также гормонально-метаболические реакции, сопровождающие болевые импульсы, имеются и у доношенных, и у недоношенных новорожденных.

Необоснованные взгляды на боль и обезболивание у новорожденных • не развита система периферических болевых рецепторов • не завершена миелинизация периферических и центральных нервов • незрелость мозга – неполноценное восприятие боли • новорожденный не запоминает боль, поэтому боль не вызывает у него неприятных ощущений • обезболивание опаснее, чем сама боль (побочное воздействие анальгетиков) • быстрое привыкание к наркотическим анальгетикам

• Прежнее представление об ощущении боли новорожденными привело к неуместному прекращению применения анальгетиков при болезненных хирургических вмешательствах и в послеоперационный период. • На сегодняшний день, использование медикаментозной, в большинстве случаев опиоидной, анальгезии на них все еще ограничено по сравнению с взрослыми пациентами из-за опасения побочных эффектов (Stevens, Riddell, 2006) • как свидетельствуют исследования последних лет, перенесенные в раннем онтогенезе болевые ощущения и связанные с ними негативные эмоции оставляют, долговременные нарушения в центральной нервной системе (Grunau, 2002; Fitzgerald, 2006; Schmelzle-Lubiecki et al. , 2007)

Онтогенез ноцицепции Ноцицепция включает 4 физиологических процесса: 1. трансдукция (восприятие) 2. трансмиссия (передача) 3. модуляция 4. перцепция

• Формирование структур, участвующих в трансдукции и трансмиссии, начинается уже с 6 -ой недели внутриутробного развития Формирование связей между 1 -м (СМ ганглий) и 2 -м (задние рога СМ) чувствительным нейронами В первую очередь рецепторы чувствительных нейронов обнаруживаются в • коже вокруг рта (7 -я неделя гестации), • ладоней (10 -я неделя гестации), • передней брюшной стенки (15 -я неделя гестации)

Онтогенез ноцицепции • На 8 -12 -16 -ой неделе беременности между клетками задних рогов спинного мозга появляется Р-субстанция, которая участвует в передаче болевого импульса • Большинство нейропептидов и других нейротрансмиттеров болевого ощущения обнаруживаются на 12 -14 -ой неделе гестации

Онтогенез ноцицепции • появление инкапсулированных рецепторов происходит на 3— 4 -м месяце пренатальной жизни, и развитие их продолжается до 5— 6 -летнего возраста. • в 24 недели развиты все синаптические связи в коре головного мозга • примерно с 4 -го месяца эмбриогенеза начинается миелинизация волокон центростремительных нервов, спинномозговых и стоволовых проводящих путей • таламические соматосенсорные волокна миелинизируются значительно позже — с 8 месяцев пренатального до 8 месяцев постанатального развития

Онтогенез ноцицепции • Спиноталамический путь функционально активен уже с 20 -й недели гестации • Сразу после рождения ноцицептивная система ребенка подвергается модуляции. Так, количество опиоидных рецепторов в сером веществе новорожденного больше, чем у взрослого, они расположены в дорсальном роге спинного мозга, причем плотность их распределения достигает максимума к 7 -му дню постнатальной жизни. К концу неонатального периода количество –опиоидных рецепторов снижается до уровня взрослого человека

Цитоморфогенез подкорковых и корковых структур соматосенсорного анализатора • подкорковые отделы к моменту рождения оказываются достаточно зрелыми, • корковые отделы — продолжают дифференцироваться до 13 -летнего возраста • прецентральная область созревает к 1 году, • постцентральная — к 1— 2 годам, • верхнетеменная — к 1— 4 годам, • до 7— 13 лет происходит увеличение площади и толщины соматосенсорной коры.

Онтогенез ноцицепции • Неонатальную боль невозможно сознательно запомнить, т. е. она недоступна для явной памяти – воспоминаний • Согласно ряду исследований, эта информация заключена в ноцицептивной системе, и, может быть причиной нейроповеденческих изменений в будущем. • Чрезмерная болевая активность в развивающейся нервной системе способна повредить синаптическое здоровье, вследствие чего возникает снижение болевого порога. • Имеются данные о том, что сильная неоднократная боль у новорожденных вызывает развитие ВЖК, ишемию, ПВЛ, усиливает ацидоз, гипоксию, формирует риск ДВС-синдрома, сепсиса

Возрастные особенности • Особенностью болевой реакции новорожденных является гиперальгезия – генерализованный характер ответа на болевое раздражение, особенно сильное и повторяющееся • В результате этого любой раздражитель способен восприниматься ребенком как болевой, что не может не отразиться на его дальнейшем НПР и социальном поведении. • В неонатальном периоде порог восприятия боли ниже, чем у взрослого • эмоциональные проявления при болевых реакциях выражены у недоношенных в меньшей степени, чем у доношенных • Болевая чувствительность достигает максимума в 5 - 7 лет

Болевые реакции • поведенческие • физиологические • нейроэндокринные и обменные

Поведенческие 1. отсутствие контакта с осматривающим (безразличие) и/или вздрагивание от прикосновения, тремор; 2. отказ от еды, рвота, срыгивания; 3. вскрикивания, стоны, неэмоциональный монотонный крик; 4. плач; 5. болевые гримасы (сморщенный лоб, нахмуренные брови, дрожь подбородка, полузакрытые глаза); 6. гипертонус конечностей и сжатые в кулак ручки, спонтанный рефлекс Моро, опистотонус или гипотонус конечностей, судорожные подергивания или вялость; 7. отсутствие спонтанной двигательной активности или локальное обездвиживание (например, конечности при переломах или остеомиелите); 8. голосовые или мимические реакции при пассивных движениях (например, при взятии на руки ребенка с травмой шейного отдела позвоночника или при пассивных движениях поврежденной конечности)

Физиологические 1. изменение частоты и ритма сердечных сокращений, частоты, глубины или механики дыхания (обычно тахикардия и тахипноэ, но возможны и приступы апноэ); 2. повышение артериального давления; 3. гипоксемия и гиперкапния при исследовании КОС; 4. снижение сатурации тканей; 5. быстрая охлаждаемость; 6. повышение внутричерепного давления; 7. метеоризм; 8. повышение мышечного тонуса; 9. потливость, бледность или мраморность, расширение зрачков.

Нейроэндокринные и обменные 1. увеличение синтеза и высвобождения катехоламинов (адренилина, норадреналина), эндорфинов, глюкокортикоидов, глюкагона, альдостерона, кортизола (изменение уровня кортизола в плазме, моче и слюне); снижение секреции инсулина и тиреоидного гормона; 2. увеличение рениновой активности плазмы; 3. гипергликемия; 4. выделение гормона роста 5. метаболический ацидоз за счет увеличения уровней лактата, пирувата, кетоновых тел; 6. катаболическая направленность обмена, отрицательный азотистый обмен и отсутствие прибавок массы тела.

Возрастные особенности • Именно изменение поведения ребенка – основной ранний источник информации о его болевых ощущениях, проявляющийся в виде страдальческой гримасы, крика, двигательного возбуждения. • В связи с этим предложено несколько шкал оценки боли, в основе которых лежат поведенческие реакции ребенка.

• Выбор адекватного метода оценки степени боли зависит от уровня познавательного развития ребенка. • Разработанные для детей в возрасте от первых дней жизни до 3 лет оценочные шкалы основаны на изучении поведенческих реакций. • Для оценки боли у детей 3 - 7 лет могут быть использованы проекционные методы, тогда как у более старших детей возможно применение нумерических или визуально- аналоговых шкал.

Оценка болевого синдрома Разработанная во Франции шкала «Douleur Aigue du Nouveau-ne-DAN» (Carbajal R. , Paupe A. et al. , 1997) предлагает оценивать: • Выражение лица • Движения конечностей • Плач • Эквиваленты плача

Новорожденные При оценке боли у новорожденного контроль : • стабильность температуры • состояние пеленок или памперсов • наличие вздутия живота • комфортность положения ребенка • проведение политики «минимального дотрагивания»

3 -7 лет • Дети сами могут указывать на боль. Их повышенная направленность на чувственное приводит к тому, что различные сенсорные раздражения, например при пункции вены, они переживают сильнее, чем более старшие дети. Этими раздражителями могут быть, например, запах обеззараживающего средства, яркий белый халат и интонация голоса врача, делающего укол, ощущение резиновой перчатки на руке и т. д.

7 лет • для регистрации боли могут применяться более абстрактные шкалы интенсивности • Интенсивность боли может, например, выражаться 1. посредством слов (шкала вербальной оценки - ШВО) 2. посредством зачеркивания цифр от 0 (нет боли) до 10 (жуткая боль; шкала нумерической оценки - ШНО). • ребенка также иногда просят самостоятельно оценить боль от 0 (нет боли) до, например, 100 (непереносимая боль; 101 -пунктная ШНО).

Оценка болевого синдрома • Шкала Oucher. Для оценки степени боли ребенок может выбрать одну из фотографий лиц детей с возрастающей экспрессией боли и без нее.

Недостаток методов оценки боли у детей • Многим пациентам имеющиеся способы оценки боли не подходят, потому что они не могут адекватно выразить боль. Это касается в первую очередь боли у новорожденных (в особенности недоношенных) с врожденными отклонениями, у которых степень боли еще невозможно правильно оценить. Кроме того, их движения часто скованы из-за обилия современной медицинской аппаратуры, поддерживающей жизнь. Еще неизвестно, подходят ли для них имеющиеся поведенческие методы оценки боли или же должны быть разработаны новые инструменты. Это также верно в отношении боли у психически или физически инвалидизированного ребенка и для детей из различных этнических групп

Нарушения, вызванные болью 1) Ранние нарушения: 2) Поздние нарушения: • нарушено соотношение сна и • могут проявиться бодрствования (больше неврологические бодрствует); расстройства • увеличена • могут явиться причиной раздражительность, затруднения школьного беспокойство, сонливость, обучения, нарушения памяти апатия; • нарушения ритма вскармливания, • ребенок труднее находит удобное положение тела труднее успокаивается, • нарушена связь с родителями и окружающими

Профилактика боли у новорожденных • избегать чрезмерного освещения помещений (закрывать глаза ребенка, кювез, использовать источик концентрированного света; • предохранять новорожденного от шума • свести до минимума количество манипуляций • создать чуство "удобства и безопасности" ребенку”- метод гнездышка.

Лечение боли у новорожденных Основные задачи: • уменьшить интенсивность боли, ее продолжительность и интенсивность ее проявлений • помочь новорожденному сопротивляться ощущению боли и препятствовать накоплению "болевого опыта"

Ненаркотические анальгетики 1) парацетамол • пероральная доза: 10 -15 мг/кг (каждые 4 -6 часов) • ректальная доза. 20 -25 мг/кг 2) ибобруфен (мотрин) • пероральная доза 5 -15 мг/кг (каждые 6 -4 часов); 3) напрозин • пероральная доза 5 -7 мг/кг (каждые 8 -12 часов); 4) кетолорак • перорально, в/м, в/в: 0, 3 -0, 6 мг/кг (каждые 6 -8 часов);

Наркотические анальгетики 1) морфин • начальная доза 0, 05 – 0, 2 мг/кг (каждые 2 -4 часа) • непрерывная инфузия 10 -15 мкгр/кг/час 2) фентанил • начальная доза: 1 -2 мкгр/кг (каждые 4 -6 часов) • непрерывная инфузия: 2 - 5 мкгр/кг/час • анестезиологическая доза: 20 - 75 мкгр/кг 3) фосфат кодеина • одноразовая доза: 1 мг/кг (каждые 12 часов)

Другие виды обезболивания у новорожденных детей • Спинальная анальгезия, • Каудальная эпидуральная анальгезия, • Эпидуральная анальгезия; • Нервная блокада; • Местная аналгезия.

Спасибо за внимание!

Список литературы • Русский медицинский журнал том 5, № 7 • Вальдман А. В. , Игнатов Ю. Д. Центральные механизмы боли. Д. , Изд- во «Наука» . 1976 • http: //www. dissercat. com • http: //www. bsmu. by