СЕТЧАТКА Черных Евгения Николаевна Ассистент кафедры офтальмологии ВГМУ

СЕТЧАТКА Черных Евгения Николаевна Ассистент кафедры офтальмологии ВГМУ Центр коррекции зрения «Visio»

Сетчатка (retina) Сетчатка - тонкая оболочка толщиной 0, 4 мм - выстилает внутреннюю поверхность глазного яблока, расположена между стекловидным телом и сосудистой оболочкой. Она крепится к стенке глаза только в двух местах: по ее зубчатому краю (ora serrata) у начала ресничного тела и по границе диска зрительного нерва. Самая внутренняя из трёх оболочек глазного яблока, представляет собой высокодифференцированную нервную ткань.

Сетчатка (retina) От зубчатой линии она хотя и продолжается кпереди, но теряет способность воспринимать свет, становится значительно тоньше, превращаясь в двухслойный ряд эпителиальных клеток, выстилающих обращённую внутрь глаза поверхность цилиарного тела и заднюю поверхность радужной оболочки.

Структура сетчатки сложная и состоит из 10 слоев (перечень от сосудистой оболочки): I. Пигментный слой. Самый наружный слой сетчатки, примыкающий к внутренней поверхности сосудистой оболочки II. Слой палочек и колбочек (фоторецепторы) свето- и цветовоспринимающие элементы сетчатой оболочки III. Наружная пограничная пластинка (мембрана) IV. Наружный зернистый (ядерный) слой ядра палочек и колбочек V. Наружный сетчатый (ретикулярный) слой - отростки палочек и колбочек, биполярные клетки и горизонтальные клетки с синапсами VI. Внутренний зернистый (ядерный) слой - тела биполярных клеток

VII. Внутренний сетчатый (ретикулярный) слой биполярных и ганглиозных клеток VIII. Слой ганглиозных мультиполярных клеток IX. Слой волокон зрительного нерва - аксоны клеток ганглиев X. Внутренняя пограничная пластинка (мембрана) самый внутренний слой сетчатки, прилегающий к стекловидному телу. Волокна, отходящие от клеток ганглиев, образуют зрительный нерв.

Невроны сетчатки: Сетчатка образует три неврона: Первый неврон. Фоторецепторы — палочки и колбочки Второй неврон. Биполярные клетки, соединяют синаптической связью отростки первого и третьего невронов. Третий неврон. Ганглиозные клетки, отростки которых образуют зрительный нерв. При многих заболеваниях сетчатки происходит селективное поражение отдельных ее элементов.

Мюллеровские клетки — высокоспециализированные гигантские клетки, проходящие через все слои сетчатки, которые выполняют опорную и изолирующую функцию, осуществляют активный транспорт метаболитов на разных уровнях сетчатки, участвуют в генерации биоэлектрических токов. Эти клетки полностью заполняют щели между нейронами сетчатки и служат для разделения их рецептивных поверхностей. Межклеточные пространства в сетчатке очень малы, местами отсутствуют. Палочковый путь проведения импульса содержит палочковые фоторецепторы, биполярные и ганглиозные клетки, а также несколько видов амакриновых клеток, являющихся промежуточными нейронами. Фоторецепторы передают зрительную информацию к биполярным клеткам, которые являются нейронами второго порядка.

Сетчатка (retina) Сетчатка в норме плотно прилегает к сосудистой оболочке (к её стекловидной пластинке, отделяющей сетчатку от хориокапиллярного слоя) своим самым наружным слоем, слоем пигментного эпителия, в то время как между ПЭ, с одной стороны, и остальными (прозрачными) слоями сетчатки – с другой, связь эта представляется менее прочной. При некоторых патологических условиях поэтому возможно отхождение ткани сетчатки от пигментного эпителия – отслойка сетчатки (ablatio retinae) . Это серьёзное патологическое состояние, потому что сетчатка теряет связь с основным своим источником питания – сосудистой оболочкой.

Гистологическое строение сетчатки:

Гистологическое строение сетчатки:

Ретинальный пигментный эпителий: Обеспечивает быстрое восстановление зрительных пигментов после распада их под влиянием света - участвует в электрогенезе и развитии биоэлектрических реакций - регулирует и поддерживает водный и ионный баланс в субретинальном пространстве - биологический поглотитель света, предупреждает этим поражение наружных сегментов палочек и колбочек - вместе с хориокапиллярами и мембраной Бруха создает гематоретинальный барьер. Патология ретинального пигментного эпителия наблюдается у детей с врожденными и наследственными заболеваниями сетчатки.

Колбочковая система сетчатки Сетчатка содержит 6, 3 -6, 8 млн. колбочек. Наибольшая плотность колбочек в фовеа. В сетчатке содержится три типа колбочек. Они различаются зрительным пигментом, воспринимающим лучи с различной длиной волн. Различной спектральной чувствительностью колбочек можно объяснить механизм цветовосприятия. Патология колбочковой системы сетчатки клинически проявляется различными изменениями в макулярной области и приводит к дисфункции этой системы и, как следствие, к различным нарушениям цветового зрения, снижению остроты зрения. Топография сетчатки. Поверхность сетчатой оболочки неодинакова (неоднородна) по своему строению и функционированию. В клинической практике, в частности, в документировании патологии глазного дна учитывают четыре ее области: центральную, экваториальную, периферическую, макулярную область. В функциональном значении указанные области различаются по содержанию фоторецепторов. В макулярной области сетчатка содержит колбочки и состоянием ее определяется центральное и цветовое зрение. В экваториальной зоне и периферической области сетчатки находятся палочки (110 -125 млн. ). Патология этих двух зон сетчатки приводит к сумеречной слепоте и сужению поля зрения. Макулярная область и ее составляющие части: фовеа, фовеальная бессосудистая зона, фовеола и центральная ямка являются в функциональном отношении самой важной областью сетчатки.

Размеры макулярной области: макула - диаметр 5, 5 мм (около 3 диаметров ДЗН) фовеа - диаметр 1, 5 -1, 8 мм (примерно 1 диаметр зрительного нерва) фовеальная бессосудистая зона - диаметр примерно 0, 5 мм фовеола - диаметр 0, 35 мм центральная ямка - углубление (точка) в центре фовеолы.

Колбочковый путь отличается от палочкового тем, что уже в наружном плексиформном слое колбочки имеют более обширные связи и синапсы связывают их с колбочковыми биполярами различных типов. Одни из них деполяризуются подобно палочковым биполярам и формируют колбочковый световой путь с инвертирующими синапсами, другие гиперполяризуются, образуя темновой путь. Колбочки макулярной области имеют связь со световыми и темновыми нейронами второго и третьего порядка (биполярными и ганглиозными клетками), формируя таким образом свето-темновые (on-off) каналы контрастной чувствительности. По мере удаления от центрального отдела сетчатки увеличивается количество фоторецепторов, соединенных с одной биполярной клеткой, и количество биполярных клеток, соединенных с одной ганглиозной. Так образуется рецептивное поле нейрона, обеспечивающее суммарное восприятие нескольких точек в пространстве.

Сосудистая система сетчатки Кровообращение сетчатки обеспечивается особой системой - центральной артерией и веной сетчатки, а также сосудистой оболочкой. Центральная артерия и вена сетчатки отличаются отсутствием анастомозов. В связи с этой особенностью: непроходимость центральной артерии или вены сетчатки или их ветвей вызывает расстройство питания всей или соответствующей части сетчатки заболевание сосудистой оболочки вовлекает в патологический процесс сетчатку.

Клинико-функциональные особенности сетчатки у детей В диагностике болезней сетчатой оболочки у детей необходимо учитывать ее особенности при рождении и возрастную динамику. К моменту рождения структура сетчатой оболочки, в основном, сформирована, за исключением фовеальной части. Окончательное ее формирование завершается к 5 годам жизни рёбенка Соответственно происходит постепенное развитие центрального зрения. Возрастная особенность сетчатки детей сказывается и на офтальмоскопической картине глазного дна. В целом вид глазного дна определяется состоянием сетчатки сосудистой оболочки и диска зрительного нерва. Офтальмоскопическая картина у новорожденных отличается тремя вариантами нормального глазного дна: паркетный вид бледно-розовый, яркорозовый, красный. У альбиносов - бледно-желтый. Общий фон глазного дна у детей становится, в основном, таким, как у взрослых к 12 -15 -летнему возрасту. Макулярная область у новорожденных: контуры нечеткие, фон светло-желтый, фовеальный рефлекс и четкие границы появляются к 1 году жизни.

Сетчатка (retina) Сложная по своему гистологическому строению сетчатка организована таким образом, что наружные её слои, обращённые к пигментному эпителию, представлены световоспринимающими элементами (палочки и колбочки), тогда как внутренние образованы проводящими (биполярные, ганглиозные клетки) и поддерживающими (глиозная ткань) элементами. Особого внимания заслуживает сосок зрительного нерва (papilla n. optici) и область центральной ямки (fovea centralis).

Диск зрительного нерва (ДЗН) Расположен в задней части глазного дня, несколько асимметрично, будучи сдвинут в сторону носа приблизительно на 4 мм от заднего полюса глазного яблока. В этой области сходятся со всей поверхности сетчатки проводящие нервные волокна. Поперечник равен 1, 5 -2 мм.

Диск зрительного нерва (ДЗН) Анатомически ДЗН является началом зрительного нерва, который по выходе из склерального канала окончательно формируется и получает свои оболочки, аналогичные мозговым оболочкам (мягкую, паутинную и твёрдую). Это ещё раз подчёркивает тот факт, что сетчатка является (генетически) вынесенной далеко на периферию часть ЦНС, а ЗН – крупным пучком нервных волокон внутри ЦНС.

Диск зрительного нерва (ДЗН) Указанные оболочки сопровождают ЗН на всём его пути от глазного яблока до места вхождения в полость черепа. Паутинная мозговая оболочка протянута свободно между твёрдой и мягкой оболочками нерва; вследствие этого между оболочками зрительного нерва имеются щелевидные межоболочечные пространства (субдуральное и субарахноидальное), которые выполнены спинномозговой жидкостью и которые оканчиваются слепо тотчас позади соединения склеры с твёрдой мозговой оболочкой нерва.

Центральная ямка (fovea centralis) Является функциональным центром сетчатки, лежит приблизительно на 4 мм к виску от соска зрительного нерва и обычно несколько в височную сторону от заднего геометрического полюса глазного яблока. Величина центральной ямки, имеющей слегка овальное очертание, составляет всего 2 -3 мм, окружённая зоной слегка утолщённой сетчатки вследствие отодвигания внутренних слоёв ретины в стороны, fovea centralis образует мелкое углубление, центр которого (foveola) выстлан только колбочковыми клетками, поэтому центр является местом, где зрительная способность сетчатки достигает наивысшей степени.

Центральная ямка (fovea centralis) Область центральной ямки отличается желтоватой окраской, откуда произошло другое название этой зоны – жёлтое пятно (macula lutea), хотя обычно окрашенный район заходит несколько за пределы собственно fovea centralis. Желтоватая окраска этой области может быть видна на глазном дне при офтальмоскопии в бескрасном свете. По направлению от центральной ямки к периферии сетчатки острота форменного зрения и способность к различению цветов постепенно снижаются. Впереди экватора сетчатка практически теряет свою зрительную функцию. Заканчиваясь в качестве высокодифференцированной нервной оболочки у зубчатой линии, она продолжается далее кпереди в виде двойного слоя эпителиальных клеток.

Болезни сетчатки очень разнообразны. Они обусловлены воздействием различных факторов, приводящих к патологоанатомическим и патолого-физиологическим изменениям, что в свою очередь определяет нарушения зрительных функций и наличие характерных симптомов Среди заболеваний сетчатки выделяют наследственные и врожденные дистрофии, болезни, обусловленные инфекциями, паразитами и аллергическими агентами, сосудистыми нарушениями и опухолями. Несмотря на разнообразие заболеваний сетчатки, патологоанатомические и патофизиологические проявления могут быть сходными при разных нозологических формах.

При патологических состояниях сетчатки, обусловленных различными причинами, на глазном дне можно наблюдать разнообразные изменения: отёк и отслойку сетчатки макулярную патологию помутнение и ишемию атрофические очаги опухолевидные образования изменения калибра сосудов преретинальные, ретинальные и субретинальные кровоизлияния

Патология макулярной области сетчатки

Макулярная эпиретинальная мембрана Это приобретённая полупрозрачная фиброзноклеточная мембрана в макулярной области. У большинства пациентов формируется после задней отслойки стекловидного тела (часть задней гиалоидной мембраны может оставаться прикреплённой в области жёлтого пятна или происходит повреждение внутренней пограничной мембраны, что приводит к пролиферации глиальных клеток на поверхности сетчатки. При разрывах сетчатки и травме глаза клетки пигментного эпителия мигрируют в полость стекловидного тела и оседают на поверхности сетчатки. В случае выраженной деформации сетчатки может возникать кистозный макулярный отёк или частичная плоская отслойка сетчатки.

Идиопатическое макулярное отверстие Это приобретённый сквозной дефект сетчатки в центре макулярной области Возникает в возрасте 60 -80 лет, чаще у женщин Предположительная причина – тангенциальная витреоретинальная тракция Жалобы: снижение зрения с появлением центральной скотомы, иногда – метаморфопсии

Синдром витреомакулярной тракции Это приобретённое состояние, при котором происходит частичная отслойка задней гиалоидной мембраны и сохраняется стойкое её прикрепление в области жёлтого пятна и иногда – к диску зрительного нерва Возникает в той же возрастной группе, что и задняя отслойка стекловидного тела (обычно старше 60 -70 лет. возраста) Жалобы: на прогрессирующее снижение зрения и искажение предметов. Офтальмоскопически определяется деформация сетчатки в макулярной области, часто с тракционной отслойкой сетчатки в макуле. Иногда наблюдаются ретинальные складки и возможна тракция в перипапиллярной области.

Кистозный макулярный отёк Это результат скопления интраретинальной жидкости в перифовеальной области. Жидкость собирается в кистозных полостях, которые можно увидеть при клиническом обследовании и флюоресцентной ангиографии Чаще всего наблюдается после хирургического удаления катаракты (через 6 -10 нед. после оперативного вмешательства). Может быть также после трабекулэктомии, лазерной фотокоагуляции. Также может быть связано с диабетической ретинопатией, тромбозом вен сетчатки Офтальмоскопически выявляются кисты в перифовеальной области+утолщение центральной части макулы и изредка – мелкие округлые интраретинальные кровоизлияния по краям фовеальной аваскулярной зоны.

Полипоидная хориоидальная васкулопатия Это идиопатическое геморрагическое макулярное заболевание. Патология внутреннего слоя хориоидальной сосудистой сети, при которой под слоем хориокапилляров образуется сеть разветвлённых сосудов с аневризматическими расширениями на концах. При возникновении серозно-геморрагических изменений в макулярной области пациенты предъявляют жалобы на искажение предметов и снижение зрения. Часто развиваются хронические рецидивирующие серозно-геморрагические отслойки сетчатки или пигментного эпителия.

Ангиоидные полосы Это неровные линии красного или коричневого цвета, которые радиально расходятся от ДЗН и представляют собой разрывы в утолщенной и кальцифицированной мембране Бруха. Заболевание протекает бессимптомно, пока не осложняется развитием хориоидальной неоваскуляризации. (появляются жалобы на искажения предметов и снижение зрения. Могут формировать концентрическое кольцо вокруг ДЗН, проходить через область макулы и распространяться на периферию.

Миопическая дегенерация Это дегенеративное состояние сетчатки, при котором происходит истончение пигментного эпителия и хориоидеи, развивается атрофия пигментного эпителия сетчатки, ХНВ и субретинальные кровоизлияния у пациентов с прогрессирующим удлинением глазного яблока при миопии более 6 дпртр. Пациенты с осложнённой миопией медленно теряют центральное зрение из-за прогрессирующей атрофии сетчатки в макулярной области. Клинические проявления миопической дегенерации связаны с прогрессирующим удлинением глазного яблока. Отличительной чертой является так называемый миопический конус (атрофия) пигментного эпителия сетчатки вокруг ДЗН в виде полумесяца или кольца (как правило, с височной стороны)

Наследственные генерализованные дистрофии Фоторецепторные дистрофии сетчатки различаются типом наследования, характером нарушения зрительных функций и картиной глазного дна в зависимости от первичной локализации патологического процесса в различных структурах: мембране Бруха, пигментном эпителии сетчатки, в комплексе пигментный эпителий — фоторецепторы, фоторецепторах и внутренних слоях сетчатки. Дистрофии сетчатки как центральной, так и периферической локализации могут быть следствием мутации гена родопсина и перифирина. К настоящему времени известно 11 хромосомных районов, которые содержат гены, мутации которых являются причиной развития пигментного ретинита, и для каждого генетического типа пигментного ретинита характерны аллельная и неаллельная разновидности.

Пигментный ретинит (пигментное перерождение сетчатки, тапеторетинальная дегенерация) Заболевание, характеризующееся поражением пигментного эпителия и фоторецепторов с разными типами наследования: аутосомно-доминантным, аутосомно-рецессивным или сцепленным с полом. Возникает в результате образования дефектов генетического кода, следствием чего является аномальный состав специфических белков. Течение заболевания при разных типах наследования имеет некоторые особенности. Ген родопсина — первый идентифицированный ген, мутации которого являются причиной развития пигментного ретинита с аутосомнодоминантным типом наследования. Заболевание проявляется в раннем детском возрасте и характеризуется триадой симптомов: типичными пигментными очагами на средней периферии глазного дна и по ходу венул (их называют костными тельцами), восковидной бледностью диска зрительного нерва, сужением артериол.

Пигментный ретинит (пигментное перерождение сетчатки, тапеторетинальная дегенерация) У больных с пигментным ретинитом со временем могут развиться пигментные изменения в макулярной области в связи с дегенерацией фоторецепторов, что сопровождается снижением остроты зрения, задней отслойкой стекловидного тела и отложением в нем нежного пигмента. Возможно возникновение макулярного отека, обусловленного проникновением жидкости из хориоидеи через пигментный эпителий, а по мере развития процесса — преретинального макулярного фиброза. У больных с пигментным ретинитом с большей частотой, чем в общей популяции, встречаются друзы диска зрительного нерва, задняя субкапсулярная катаракта, открытоугольная глаукома, кератоконус и миопия. Хориоидея долго остается интактной и вовлекается в процесс только в поздних стадиях заболевания. В связи с поражением палочковой системы возникает ночная слепота, или никталопия. Темновая адаптация нарушена уже в начальной стадии заболевания, порог световой чувствительности повышен как в палочковой, так и в колбочковой части.

Спасибо за внимание!